３８ 内蒙古中医药 十分严重的后果。常见的损伤类型包括胆管横断ｆ结扎）、狭窄和 微创的角度来看，推荐选用ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ，最后考虑开腹手术咧。胆 胆漏，以往这类情况均须再次手术处理，再手术的难度较大，往 源性胰腺炎和胆道蛔虫症也可通过ＥＲＣＰ明确诊断和内镜下治 往治疗效果不甚理想，增加医患之间的矛盾。现在通过ＥＲＣＰ技 疗。术前ＥＲＣＰ也可以排查胆道肿瘤、壶腹周围癌、硬化性胆管 术，术前即可充分了解肝外胆道的大致形态，有效防止术中的胆 炎及肝胆管先天性畸形。 道损伤。而且通过ＥＲＣＰ检查，胆道损伤可在术后早期得以发 综上所述，尽管ＥＲＣＰ有造成胰腺炎或胆管炎可能，但通过 现，及时得到处理。除非胆管完全被横断或结扎，胆管局限性狭 术前ＥＲＣＰ可以减少术前漏诊、误诊及误治或延迟治疗，对病人 窄可行局部扩张及支架支撑治疗；胆漏患者可以通过鼻胆管引 进行及时有效的针对性治疗，以减少病人再手术的痛苦，减轻病 流或支架引流，减少胆汁外漏，促使漏口尽早愈合。大约７０％术 人的经济负担，同时还可以减少再次手术的困难，避免不必要的 后胆道损伤的病例通过内镜下治疗，可以控制胆道并发症，避免 医疗差错和纠纷，具有十分重要的临床价值，值得推广和应用。 再次手术带来的创伤，同时也大大简化临床处理方式。需要指出 参考文献 的是，胆道损伤越晚治疗，难度越大，效果越差，应强调一旦怀疑 ［１】林国伟，李剑英．ＥＲＣＰ对胰胆疾病的诊断价值【Ｊ］．中国内镜 胆道损伤应及早行ＥＲＣＰ诊疗。多数胆囊结石合并胆道结石在 杂志，１９９９，５：２７． 我国是常见病，传统的胆管切开取石手术虽然十分简便有效，但 【２】杨玉秀，李修岭，樊晓明，等．ＥＲＣＰ对胰胆疾病的诊断价值一 需要开腹手术，术后患者还需要带管引流，创伤大，治疗周期长。 附７３２例分析『Ｊ］．中国内镜杂志，１９９８，４：６３—６４． 术前内镜下乳头括约肌切开（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｈｉｎｅｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）取 【３］蔡小燕，牟一平，周建春．微创技术在腹腔镜胆囊切除术后黄 石，再行ＬＣ创伤小，恢复迅速。Ｌｃ术后胆管结石残留的处理，从 疸诊治中的应用『Ｊ１．肝胆外科杂志，２００２，１０（５）：３５５—３５７． 地西泮和山茛菪碱联合缩宫素在活跃期停滞应用的临床观察 蒋晓颖 赵现立 蒋园园 摘要：目的：探讨地西泮、山莨菪碱联合缩宫素在活跃期停滞时的应用效果。方法：回顾性分析１６０ｇ＇］在产程活跃期停滞的产妇，随机 分为两组，研究组８６例于产程活跃期停滞时静脉推注地西泮及山莨菪碱各１０ｍｇ，半小时后静滴缩宫素，对照组７４例于产程活跃期停滞 时仅单纯静滴缩宫素，两组进行效果对比。结果：研究组用药后第１产程明显缩短，宫口扩张速度明显加快，至宫１２：开全所需时间明显 短于对照组（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），剖宫产率明显下降，而在第２产程时间、产后出血量、新生儿窒息发生率等方面比较，两组无显著性差异（Ｐ＞ ０．０５）。结论：活跃期停滞时应用三联药物能缩短产程，降低剖官产率，值得临床推广应用。 关键词：地西沣；山莨菪碱；缩宫素；产程；剖宫产率 中图分类号：Ｒ７１４．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１ １）１７－００３８－０２ 产程进入活跃期后，宫口不再扩张２ｈ以上称活跃期停滞。 １．２用药指征：活跃期停滞：指活跃期宫口停止扩张达２ｈ以上， 出现活跃期停滞时，影响产程进展，使临产剖官产率及胎儿宫内 产妇疲惫、紧张欠合作者。 窘迫、新生儿窒息率增加。回顾性分析２００７年１月－２０１０年１ １．３方法：研究组把产程中出现活跃期停滞的产妇，内诊检查排 月在我院分娩的孕妇产程中发生活跃期停滞共１６０例，其中８６ 除骨产道明显异常后，胎心监护基线正常，无出现异常变速或晚 例给予应用地西泮及山莨菪碱、缩官素后，取得较好的临床效 期减速。嘱产妇排空膀胱后卧床，建立静脉通道，然后于静脉缓 果，现报告如下。 慢注入地西泮１０ｒａｇ，推注时间应不少于５ｍｉｎ，再经静脉注入山 １ 资料与方法 莨菪碱ｌＯｍｇ，半小时后静滴缩官素，用药后嘱产妇取左侧卧位， １．１临床资料：随机抽取２００７年１月～２０１０年１月在我院住院 并密切监测产妇血压、脉搏、呼吸情况，严密观察产程进展，注意 分娩的发生活跃期停滞的产妇１６０例，年龄１９－３１岁，体重５２～ 胎心音变化情况。对照组７４例于产程活跃期停滞时也内诊检查 ７１ ，均为足月、单胎、头位的初产妇，且无明显头盆不称，排除 排除骨产道明显异常后，胎心监护基线正常，无出现异常变速或 胎位异常、骨盆异常、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、头盆 晚期减速。嘱产妇排空膀胱后卧床，建立静脉通道，仅单纯静滴 不称、产道阻塞、胎儿官内窘迫等病理产科情况。产妇均无青 缩宫素，一般对症处理，不用其它任何药物，严密观察产程进展， 光眼及心血管疾病。 注意胎心音变化情况。 随机分为两组，研究组８６例于产程活跃期停滞时静脉推注 １．４统计学处理：采用ｘ 检验。 地西泮及山莨菪碱各ｌＯｍｇ，半小时后静滴缩宫素，对照组７４例 ２ 结 果 于产程活跃期停滞时仅单纯静滴缩宫素，不用其它任何药物，两 ２．１两组产程进展比较：研究组产妇用药后自觉疼痛明显减轻， 组在年龄、孕周、体重、精神状态等方面经统计学处理，差异无显 但不影响宫缩，用药后至宫口开全所需的平均时间为１０２ｍｉｎ， 著性（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。 而对照组从活跃期停滞至宫口开全的时间为２３６ｍｉｎ两组比较， 差异有显著性（Ｐ＜０．Ｏ１），说明活跃期停滞时应用地西泮及山莨 ｝陕西省眉县人民医院（７２２３００） 菪碱及缩宫素三药联合使用可明显加速第１产程的进展。观察 ｛＋陕西省妇幼保健院（７１０００３） 陕西屑县妇幼保健院（７２２３００） 组第２产程所需平均时间为５７ｍｉｎ，对照组第２产程所需平均时 ２０１１年８月１５日收稿 问为６５ｍｉｎ，两组比较差异无显著性（Ｐ＞Ｏ．０５），说明活跃期停滞 ２０１１年第ｌ７期 ３９ 停滞、水肿，痉挛，宫颈间质欠软而厚，使活跃期停滞的情况 时应用地西泮及山莨菪碱及缩宫素不会影响第２产程进展。两 慢，较多见，针对这一问题，我们在产程活跃期停滞时给予安定及山 组比较见表１。 表１两组产妇产程进展所需平均时间比较 莨菪碱静脉推注，不仅明显加速第一产程的进展，而且明显降低 了剖宫产率。取得了很好的临床效果。 ３．２地西泮作为一种安神药，它有抗焦虑、镇静作用，应用于催 产的机制是镇静安神，当产妇进人活跃期后宫缩加剧，精神高度 紧张，此时予地西泮１０ｒａｇ可以减轻宫缩对大脑皮质的不良刺 激，用药后大部分产妇即进入朦胧状态，让产妇有短时间的休 ２．２分娩结局的比较：研究组８６例，仅有８例因持续性枕后位 息，这样不仅可减轻产妇由于强烈宫缩对大脑皮层的不良刺激， 剖宫产。其余均经阴道分娩。而对照组７４例，有１４例分别因活 改善产妇的恐惧、紧张、疲惫的状态而减少儿茶酚胺的分泌，从 跃期停滞不能纠正、持续性枕后位、枕横位、胎儿窘迫剖宫产。其 而消除上述不良影响，。而且地西泮还可降低母体交感神经系统 余均经阴道分娩。说明活跃期停滞时应用地西泮及山莨菪碱及 兴奋性，使子宫血管张力下降，改善子宫血液循环，增加对胎儿的 缩官素可以明显降低剖官产率。见表２。 供氧，且另一方面，地西泮具有中枢性肌肉松弛作用，能对抗各种 表２分娩结局的比较 痉挛Ⅲ，还可选择性使子宫颈平滑肌松弛 。地西泮具有镇静、催眠 的作用，对胎儿亦有同样的影响，用药后可出现胎动减少、胎心基 线变异减弱等表现，但对新生儿Ａｐｇａｒ评分无直接影响 。 ３＿３山莨菪碱为阻断Ｍ胆碱受体的抗胆碱药物，可明显松弛宫 注：Ｐ＜０．０５ 颈平滑肌，软化宫颈，同时有镇痛作用，但不影响子宫体肌收缩 。２－３对产后出血的影响：全部产妇均自然分娩，研究组５例因宫 子宫颈平滑肌松弛使分娩活跃期宫口扩张速度加快，同时使 缩乏力，出血量超过４００ｍｌ；对照组有３例发生产后出血。其余 盆底肌及阴道和肛门括约肌（均为平滑肌）松弛，从而降低先露 产妇产后宫缩好，阴道出血少。研究组产后出血量平均为２０６￣ 下降阻力，加快产程『５１。同时山莨菪碱还可对抗地西泮对胎儿的 １５．５ｍｌ，对照组产后出血量平均为１９６＋１３．５ｍｌ，两组比较，差异 抑制作用，可使血管平滑肌松弛，解除血管痉挛，改善子宫胎盘 无显著性（Ｐ＞０．０５），说明产程活跃早期应用地西泮及山莨菪碱 微循环，降低胎儿宫内缺氧和新生儿窒息的发生率［６１。另外，山莨 不会增加产后出血量。两组产妇产后平均出血量比较见表３。 菪碱不透过血脑脊液屏障，对胎儿无呼吸抑制作用，在活跃晚期 表３ 两组产妇产后出血情况比较 可以重复应用。山莨菪碱在人体的半衰期是４０ｍｉｎ，注射后迅速从 尿液中排出，等胎盘排出后已失去了使平滑肌松弛的作用，因而 不影响产后宫颈的收缩及复原，不会导致宫颈缩复不良和产后出 血。以上作用均可使产妇充分休息，自我调节，减轻产妇痛苦。 ３．４缩宫素的药物特点缩宫素可诱发子宫平滑肌收缩，与子宫 注：Ｐ＞０．０５ 蜕膜细胞膜上受体的结合，刺激蜕膜释放前列腺素，改变官颈细胞 ２．４对新生儿的影响：研究组产妇分娩的新生儿８４例中，出生 外基质成分，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加，可以使宫 后１分钟Ａｐｇａｒ评分８～ｌ０分７０例，４～７分１３例，３例呈苍白窒 颈软化。它可有效缩短产程，减少器械分娩，但并不减少剖宫产率。 息，Ａｐｇａｒ评分３分，均抢救成功；５分钟Ａｐｇａｒ评分均为８～１０ 地西泮及山莨菪碱的给药途径均为静脉注射，用药时应注 分。对照组７４例中，出生后１分钟Ａｐｇａｒ评分８—１０分６Ｏ例，４～ 意其剂量及给药速度，尤其地西泮，因其具有一定的呼吸和心血 ７分１２例，２例呈苍白窒息，Ａｐｇａｒ评分２分，同样方法抢救成 管抑制作用，故使用时一定要缓慢推注，一般推注的时间为５～ 功；５分钟Ａｐｇａｒ评分均为８—１０分。均无发生新生儿颅内出血、 １０ｒａｉｎ ｒ＇ｎ，用药后应严密观察产妇状态，以免发生意外。 缺血缺氧性脑病、肺炎等新生儿疾病。两组Ａｐｇａｒ评分差异无显 通过对８６例在活跃期停滞的临产妇应用地西泮、山莨菪碱 著性（Ｐ＞０．０５），说明活跃期停滞时应用地西泮、山莨菪碱及缩宫 及缩宫素的临床效果观察、比较，笔者认为，活跃期停滞用此三 素不会引起新生儿窒息。见表４ 种药物联合使用可明显缩短产程，同时降低剖宫产率，不造成新 表４ 新生儿出生情况的比较 生儿窒息，不增加产后出血量，效果好，值得临床推广应用。 参考文献 【ｌ１兆爱萍，吕杰．地西泮在分娩期的应用【Ｊ】．实用医技杂志， ２００５，１２（１４）：１８９２—１８９３． ［２］薛成玲．中晚期妊娠引产中地西泮吗啡应用的临床观察『Ｊ１．齐 注：Ｐ＞０．０５ 齐哈尔医学院学报，２００９，１６（２３）：２９０６． ３讨【３１吕秋兰，王若薇，王振国，等．产程中静脉注射地西泮对胎儿 ３．１产妇的分娩过程，从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出，初 心率及宫缩的影响『Ｊ］．中国综合临床，２００３，１９（７）：Ｐ６６５． 产妇一般要历时１５～１６ｈ，其中第一产程约１０～１２ｈ，长时间的宫 ［４］崔英．现代妇产科药物治疗学『Ｍ］．北京：人民军医出版社， 缩痛可导致产妇焦虑、疲乏，甚至出现不协调宫缩，影响产程进 ２００５．１１２． 论 展。产妇的宫缩疼痛常使其交感神经紧张，血中儿茶酚胺上升， 『５１范虹，刘丽英，沈玫廷．山莨菪碱在活跃期宫颈坚韧中的应 使母体血压升高，脉搏加快，子宫血流减少，胎儿宫内缺氧，酸中 用『Ｊ１．Ｊ盘】床医学研究杂志，２００５，１１（９）：１２６８—１２６９． 毒的发生率高；儿茶酚胺有抑制宫缩作用，又因产妇叫喊过度通 Ｉ６金有豫．６］药理学【Ｍ１．５版，北京：人民卫生出版社，２００２． 气，常出现混合型酸碱失凋。加之产程中因宫颈囚素所致扩张缓 『７】周自永．新编常用药物手册『Ｍ１．北京：金盾出版社，１９９７，７５．