不同麻醉方法下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的比较

临床研究不同麻醉方法下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的比较

彭汉新1 龚楚链2 陈潮金2 张涛3

【摘要】 目的 观察对比腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）和气管插管全麻（GA）用于输尿管软镜肾结石钬激光碎石术的安全性和有效性。方法 2015年12月至2016年5月东莞市南城医院肾结石患者80例，随机分为两组，分别采用CSEA和GA，均行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石。比较两组患者术中血压、心率变化，补液情况和升压药使用情况以及手术时间、手术操作难易程度和术中患者不适程度。结果 麻醉后及术中，CSEA组有明显血压下降和心率增加（P<0.05），需要加快补液及使用升压药；GA组无明显变化，患者无明显体动，呼吸控制良好，易于碎石手术操作，患者无不适反应率低于CSEA组（P<0.05）。结论 在输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石中，相对于CSEA，GA是一种更舒适和安全，更有利于手术操作的麻醉方法。

【关键词】 肾结石； 麻醉； 输尿管软镜； 钬激光

Comparison of different methods of anesthesia for flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the treatment of renal calculi Peng Hanxin1, Gong Chulian2, Chen Chaojin2, Zhang Tao3.

1

Department of Anesthesiology, Dongguan City Nancheng Hospital, Dongguan 523071, China; 2Department of

Anesthesiology, the Third Affiliated Hospital, Sun Yat-sen Univerisity, Guangzhou 510630, China; 3Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen Univerisity, Guangzhou 510080, ChinaCorresponding author: Zhang Tao, Email:11139398@qq.com

【Abstract】 Objective To observe and compare the safety and efficacy of combined spinal

epidural anesthesia (CSEA) and general anesthesia with endotracheal intubation (GA) for flexible ureteroscopywith holmium laser lithotripsy. Methods A total of 80 patients with renal calculi treated in Dongguan City Nancheng Hospital, between December 2015 and May 2016 were randomly assigned to CSEA group and GA group. Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy was performed in both groups. Changes in the intraoperative blood pressure and heart rate of the patients between the two groups, as well as rehydration, use of vasopressor drugs, operation time, and intraoperative discomfort were compared. Results After anesthesia and during operation, the blood pressure decreased significantly and the heart rate increased in CSEA group (P<0.05), which needed to speed up rehydration and use of vasopressor drugs. In contract, patients in GA group presented no obvious change and body movement, and their breath were controlled well, making it easy to perform operation; uncomfortable reaction rate of the patients was lower than that of CSEA group (P<0.05). Conclusion Compared with CSEA, GA is more comfortable, safer and easier to perform flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the treatment of renal calculi.

【Key words】 Renal calculi; Anesthesia; Flexible ureteroscopy; Holmium laser

DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2018.01.009

作者单位： 523071 东莞市南城医院麻醉科1；510630 广州，中山大学附属第三医院麻醉科2；510630 广州，中山大学附属第一医院麻醉科3

通信作者： 张涛，Email: 11139398@qq.com

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中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2018年2月第12卷第1期 Chin J Endourol(Electronic Edition), February 2018, Vol. 12, No. 1在泌尿外科手术中，输尿管软镜可以深入观察肾盂或肾盏的结石，并能同时处理解剖位置较深的输尿管结石、肾结石，同时使用钬激光能做到原位碎石，手术出血少[1]，术后快速康复，往往得到更多患者的欢迎。由于支配肾脏的神经所处位置较高和输尿管行程关系，手术过程往往遇到输尿管痉挛蠕动及进镜困难，而这两方面因素与麻醉方法的选择有关。有研究表明不同麻醉方式可能对术后康复和患者满意度有影响[2-3]。本研究拟比较在输尿管软镜钬激光碎石治疗肾结石手术中腰麻联合腰麻硬膜外麻醉(combined spinal-epidural anaes-thesia，CSEA)和气管插管全身麻醉组(tracheal intubation general anesthesia group，GA)这两种不同麻醉方法的麻醉效果，现将结果比较分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本次研究的病例均来自东莞市南城医院并实施输尿管软镜下钬激光碎石术的肾结石患者，时间为2015年12月至2016年5月，共85例。除外脊柱畸形，凝血功能障碍，困难气道患者，严重心脑血管，高血压病和慢性阻塞性肺功能等慢性病史，存在配合障碍者及肾结石直径>3 cm和术前输尿管造影发现输尿管畸形者（5例），共入组80例，男53例，女27例，年龄21～60岁。随机分为两组，分别采用CSEA（n=40）和GA（n=40）。

二、麻醉方法

入选患者常规术前半小时给予肌注咪唑安定5 mg。入手术室后常规开放上肢静脉通道进行补液治疗。CSEA组患者取侧卧位，先选择T12-L1间隙为硬膜外穿刺点，行硬膜外穿刺，成功后向头端置入硬膜外导管3～4 cm备用，再选择L3-4间隙进行腰麻穿刺，根据患者身高等情况将0.75％罗哌卡因1.5～2.5 ml注入蛛网膜下行腰麻，5 min后根据麻醉平面硬膜外腔酌情给药，使麻醉平面达到T6左右。GA组静脉靶控输注（target controlled infusion，TCI）泵注瑞芬太尼3～4 ng/ml和丙泊酚2～3 μg/ml，顺阿曲库铵0.15 mg/ （kg·min）诱导，充分供氧后置入气管导管，给气囊适度充气，接麻醉机机控呼吸。确定导管位置无误后胶布固定导管。术中采用TCI泵入丙泊酚，TCI血浆靶控输注浓度为2～4 µg/ml、顺阿曲库铵0.12 µg/（kg·min），持续静脉泵注瑞芬太尼2～4 ng/ml维持镇痛，持续微泵注

射维持麻醉。术中根据血压情况使用升压药，如血压下降超过术前基础值30％，予以多巴胺2 mg/次，观察5 min视血压情况追加，同时加快输液。

三、手术方法

麻醉满意后患者常规取截石位，行输尿管软镜进镜，直达肾盂肾盏。发现结石后，用光导纤维直抵结石进行碎石。在手术操作过程中如随患者呼吸运动或者体动明显而影响手术碎石者，CSEA组嘱患者减慢呼吸或者屏气，GA组通过暂停机控呼吸或者调节潮气量控制患者呼吸频率及呼吸幅度减轻对手术操作的影响。

四、观察指标

观察并记录两组患者术前、术中（手术开始后5 min）及术后（手术结束后5 min）血压，心率和血氧饱和度，术毕总结输液情况及升压药情况，比较两组手术操作时出现输尿管蠕动致进镜困难发生率（输尿管软镜不能顺利到达肾盂肾盏）、手术时间、术中患者体动发生率及不舒适次数（发生体动和不适时需要暂停手术操作）。

五、统计学分析

数据使用SPSS17.0软件包进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s ）表示，组间比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

在本次研究的80例患者中，输尿管软镜下钬激光碎石一次成功率达95％，只有4例因为肾结石实际比影像学的结果大，需要改手术方式或二次手术。手术过程中严密麻醉管理保证了患者的生命体征平稳。在麻醉后及术中，CSEA组因为需要麻醉平面高，出现明显血压下降和心率增加，术中血氧饱和度下降（麻醉平面均达T6）（ P<0.05），而GA组诱导平稳，术中基本生命体征无明显变化（P>0.05）（表 1）。

两组患者术中为了维护生命体征的稳定，补液量和升压药使用情况也各不相同，CSEA组为了达到T6的麻醉平面，血压的维持需要大量的液体扩容治疗和及时使用少许升压药，GA组因为诱导平稳，不需要大量液体治疗和药物（P<0.05）。另外手术情况方面，相比CSEA组，GA组手术时间短，术中无输尿管蠕动或体动发生，手术操作视野控制

中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2018年2月第12卷第1期 Chin J Endourol(Electronic Edition), February 2018, Vol. 12, No. 133

良好，易于进镜及碎石操作，患者在手术过程无不适（腹部胀痛、恶心呕吐、寒战等）（表 2）。

到很好控制。而CSEA组患者处于清醒状态，改变体位容易引起患者不适甚至难以坚持，需要额外麻醉镇静药物的辅助，甚至需要暂停手术。CSEA组术中可出现心率加快、血压下降、氧饱和度下降、寒战、恶心、呕吐等反应，需要大量液体治疗维持生命体征稳定，额外增加升压药物的使用，而且增加了手术难度，延长手术时间，增加了手术并发症[13-14]。 GA组术中可任意改变体位，患者无不适反应，明显有利于手术操作，缩短了手术时间，术中因结石在肾盂肾盏中移动和钬激光损伤肾脏的发生率和术中出血影响软镜视野的概率均低于CSEA组。

在本研究病例中，CSEA和GA这两种麻醉方法均可使手术顺利完成。与国内的研究结果相符，CSEA组麻醉费用明显低于GA组[6,15],也有研究表明CSEA适合对医疗费用比较敏感或对手术操但是CSEA组术中术者操作作无恐惧感的患者[16]，

的难度加大，手术时间延长，进镜困难发生率增多，并且患者不适发生率相对更高，术中生命体征不稳定，患者术后满意率不高。

综上所述，我们认为，GA虽然费用高于CSEA，但与CSEA相比，GA具有麻醉诱导平稳，对患者基本生命体征影响更小，使手术操作时间更短，手术损伤更小，患者更容易接受的特点。所以，GA是一种适合输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的更有效、更安全的麻醉方法。

参 考 文 献

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讨 论

在输尿管软镜下进行钬激光碎石治疗泌尿系结石，有着手术操作便利，出血少，术后恢复快，结石排净率高的优点[4]。在手术过程中肾脏的移动同时不同的对输尿管软镜的操作有一定的影响[5]，

麻醉方法对肾脏移动也有影响[6]。国外文献对此类手术的麻醉方法报道大多数以气管插管全麻为主[7-8]。国内胡伟良等[9-10]研究CSEA可安全应用于输尿管软镜钬激光碎石术，并且比单独连续硬膜外麻醉效果更好。

输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石与患者术中的呼吸控制，泌尿解剖的特点和术者的手术技巧紧密相关。往往肾结石钬激光碎石术常采用CSEA，由患者保持自主呼吸，由于术前未能很好的沟通，加上术中患者对陌生环境恐惧，患者很难和手术医生进行良好的配合，特别是语言交流有障碍和自控能力不强的患者。在解剖特点上肾脏、输尿管有一定的活动度，容易随呼吸摆动，另外若结石过大或停留时间较长，可导致肾脏重度积水、输尿管扩张迂曲畸形，从而导致输尿管软镜视野另外患者术中易发生体动的情况，所以术受阻[11]，

中容易发生进镜困难，无法开展手术操作。

在本研究的手术中我们观察到GA和CSEA对术中肾脏移动均有影响。GA由于可人工控制呼吸，对肾脏移动可控性更好，术中可根据手术需要，通过暂停机控呼吸或者调节潮气量而控制患者的呼吸动度[12]，及过度体位摆放（屈氏位或反屈氏位），达到减少结石在肾内移动的目的。故在本研究中，GA组术中输尿管、肾脏及结石的移动幅度得

x 表1 两组患者术前，术中和术后血压，心率和血氧饱和度比较（±s ）

指标 GSEA组GA组

*

例数4040

MAP（mmHg）

术前111±15112±14

术中092±10*109±12*术后098±10116±15

术前77±2079±18

HR（次/min）

术中092±13*080±11*术后083±11082±12

术前097±2097±3

SpO2（%）术中094±1*098±1*术后098±1097±2

注： 为术中与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）

表2 两组患者术中平均每人次补液，升压药使用和手术情况

输入液体总量

（ml）

CSEA组 GA组P值

1 450±189420±850 <0.001

升压药使用次数

（次）

2.3±0.50.8±0.30.001

手术时间（min）55±1140±90<<0.003

体动发生率（%）58.3100.00<0.001

进镜困难发生率

（%）

12.32005.61<0.001

术中患者不适发生率

（%）

31.2000.00<0.001

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（本文编辑：阮星星 李文标）

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