外科护理学
第十六章 颈部疾病病人的护理
【大纲】
1.解剖生理概要 2.甲状腺功能亢进 3.单纯性甲状腺肿 4.甲状腺肿瘤 5.常见颈部肿块
（1）解剖（2）生理
（1）病因（2）分类（3）外科治疗（4）护理措施 （1）病因病理（2）预防 （3）治疗要点（4）护理措施 （1）概述（2）护理措施 （1）甲状舌管囊肿（2）颈淋巴结结核 （3）慢性淋巴结炎（4）恶性淋巴瘤 （5）转移性肿瘤 第一节 解剖生理概要
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（一）解剖
甲状腺——左、右叶＋峡部。
做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动——鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。 【甲状腺的血供】 1.动脉
①甲状腺上动脉——颈外动脉 ②甲状腺下动脉——锁骨下动脉 2.静脉——甲状腺上、中、下静脉。 3.淋巴液——颈深淋巴结。
【神经】十分重要（TANG）！ （1）喉上神经
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①内支——感觉支——分布在喉黏膜上——若损伤——会厌反射消失，饮水呛咳；
②外支——运动支——与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，使声带紧张——若被损伤——环甲肌瘫痪——声带松弛，声调降低。
（2）喉返神经
·一侧损伤——声音嘶哑——健侧声带代偿而恢复发音；
起自迷走神经，至甲状腺背面交错于甲状腺下动脉的分支间，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤。 ·两侧损伤——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息。
重要小结（TANG）
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1.喉上神经
·内支——感觉支损伤——饮水呛咳；
·外支（甲上动脉）——运动支损伤——声调降低。 2.喉返神经（甲下动脉） ·一侧损伤——声嘶；
·双侧损伤——失声、呼吸困难、窒息。 【总结】甲状腺解剖TANG
（二）生理
甲状腺——合成、贮存和分泌甲状腺素。 ·四碘甲状腺原氨酸（T4）——90%
·三碘甲状腺原氨酸（T3）——10%——主要作用。 甲状腺素的主要作用：
A.增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解； B.促进人体生长发育和组织分化； C.影响体内水和电解质的代谢。
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大脑皮质-下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统
第二节 甲状腺功能亢进症——甲亢
正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失——循环中甲状腺素过多——全身代谢亢进。
（一）病因
·原发性甲亢——自身免疫。
·继发性甲亢、高功能腺瘤——结节本身自主性分泌紊乱。 （二）分类——总结TANG
1.原发性甲亢 2.继发性甲亢 表现 最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢 先有结甲，后有甲亢 突眼？ 心肌损害？ 常有 无 易发生
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无 3.高功能腺瘤 腺体内有自主性高功能性结节 突眼——原发性甲亢
（三）外科治疗
甲状腺大部切除术——治疗中度甲亢最常用。 适应证：
①中度以上的原发性甲亢； ②继发性甲亢； ③高功能腺瘤；
④腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿； ⑤抗甲状腺药物或 手术禁忌证：
①青少年——生理性需求过多导致； ②症状较轻者；
③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。 （四）护理措施
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I治疗后复发者，或长期坚持用药有困难者。 1.术前准备——保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症——尤其是甲状腺危象（TANG）的关键。 （1）心理护理：
·对精神过度紧张或失眠者——镇静催眠药。 （2）术前检查：
①颈部透视或摄片——气管有无受压或移位？
②心脏检查——有无扩大、杂音或心律不齐（心电图、B超）； ③喉镜——确定声带功能；
④基础代谢率——了解甲亢程度，选择手术时机； ⑤神经肌肉的应激反应——是否增高； ⑥血钙、血磷——了解甲状旁腺功能状态。 （3）药物准备——降低基础代谢率——十分重要！ 1）碘剂
口服，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下）。
方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。 2）硫脲类＋碘剂。
·先用硫脲类药物——待甲亢症状得到基本控制后停药； ·改服2周碘剂，再行手术。
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为什么要加用碘剂？
答：硫脲类——甲状腺肿大充血——手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。
碘剂——使甲状腺缩小变硬；抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解——抑制甲状腺素释放。 注意！——不准备手术者不能服用碘剂。为什么？
答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。 3）普萘洛尔
能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。 适用于：不能耐受碘剂，或对硫脲类、碘剂无反应者。 普萘洛尔服用方法：
·每6小时服药1次，每次20～60mg，4～7日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。 ·最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7日（半衰期不到8小时）。 强调：
术前不用阿托品——心动过速。 （4）其他：
·指导病人练习头颈过伸位。
·突眼——睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。
·心率过快——口服利血平或普萘洛尔； ·心力衰竭——洋地黄类。
饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。戒烟、酒。 2.术后护理 【病情观察】
·脉率过快——肌注利血平。
·让病人发音——观察有无声音嘶哑或声调降低。
·了解病人进流质饮食后的反应——有无呛咳或误咽——早期判断有无神经损伤。 【体位和引流】
血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位。
手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，以利于观察切口内出血情况，并及时引流切口内的积血——预防术后气管受压。
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【药物】
继续服用复方碘化钾溶液。 方法：
每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。 【主要并发症的预防与护理】——重要！ 1）术后呼吸困难和窒息——最危急！ 多发生于术后48小时内。
临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。
原因：
①切口内出血——手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起——压迫气管； ②喉头水肿——手术创伤或气管插管引起；
③气管塌陷——由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化的气管壁失去支撑。
处理——立即床旁抢救！——术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。 ·及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿； ·若仍无改善——立即气管切开。
·喉头水肿者——立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。
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2）喉返神经损伤：
原因：手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。 ·一侧——声音嘶哑——可由健侧代偿而恢复；
·两侧——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息——立即做气管切开。
3）喉上神经损伤：
原因：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎。 ·内支——喉部黏膜感觉丧失——进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。 ·外支——环甲肌瘫痪——引起声带松弛、声调降低。 处理：经理疗后可自行恢复正常。
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4）手足抽搐：
原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙下降。
表现：
术后1～3日出现。
·多数较轻——只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2～3周后消失。 ·严重者——面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。 处理：
·立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。 ·轻——口服葡萄糖酸钙或乳酸钙； ·较重——加服维生素D3。
·最有效的治疗——口服双氢速甾醇油剂。
·适当限制病人肉类、乳品和蛋类（含磷较高，影响钙吸收）。
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5）甲状腺危象——严重并发症，多发生于术后12～36小时。 原因：术前准备不充分及手术应激。
表现：高热（T＞39℃）、脉快（P＞120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。 处理：
①口服复方碘化钾溶液——降低循环血液中甲状腺素水平； ②氢化可的松——拮抗应激反应； ③肾上腺素能阻滞剂——利血平或普萘洛尔； ④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号； ⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等； ⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量； ⑦吸氧；
⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 （五）健康教育——教会病人正确服用碘剂的方法。 每日3次；
·以每次16滴开始，逐日每次减少1滴； ·直至病情平稳。
情绪 指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。
药物 说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法。
功能锻炼 切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。
随诊和复诊 如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。
第三节 单纯性甲状腺肿
（一）病因及病理 1.环境缺碘——主要原因。
初期，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。
2.甲状腺素需要量增高——生理性甲状腺肿，由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿。见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。
3.甲状腺素合成和分泌的障碍 可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。如久食含有硫脲的萝卜、白菜或硫脲类药物。
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（二）预防
日常烹调使用加碘食盐；
多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。
（三）治疗原则
20岁以下的青少年——不宜手术。 多在青春期后自行缩小；
可给予小量甲状腺素。常用剂量是30～60mg，每日2次，3～6个月为1个疗程。而对于因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲亢、亦有恶变者，可予手术治疗。
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手术适应症：
A.气管、食管或喉返神经受压引起临床症状； B.胸骨后甲状腺肿； C.结节性甲状腺肿继发甲亢； D.疑有恶变。
甲状腺肿治疗口诀【TANG】 青少年，不手术， 少补一点甲状素。 受压继发胸骨后， 怀疑恶变需手术。
第四节 甲状腺肿瘤
（一）概述
1.甲状腺腺瘤——最常见的甲状腺良性肿瘤。 多见于40岁以下的女性。
多无不适症状，常在无意间或体检时发现。
多单发，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。
生长缓慢。若囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。 2.甲状腺癌——最常见的甲状腺恶性肿瘤。
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①乳头状癌 ②滤泡型癌 ③未分化癌 ④髓样癌 ①乳头状腺癌： 成人60%、儿童全部。 多见于30～45岁女性；
恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。
②滤泡状腺癌： 50岁左右； 中度恶性；
主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统。
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③未分化癌：
多见于：70岁左右的老年人； 高度恶性，预后很差；
早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处。
④髓样癌：
来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；
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恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。
总结：甲状腺癌的病理类型（TANG） 病理类型 发生比例 年龄 性别 生长速度 转移方式 恶性度 临床表现：
乳头状腺癌 60% 年轻 女性多 慢 颈部淋巴 低
滤泡状腺癌 20% 中年 较快 血行 中 未分化癌 15% 老年 快 血行 高 髓样癌 5～10% 早期：淋巴 晚期：血行 中 初期：无症状，常为质硬不平结节，生长迅速、随吞咽上下移动；如随吞咽活动度降低——未分化癌。 晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征——压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。
瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷 ——Horner综合征 ——颈交感神经受损 转移： 颈部淋巴结；
远处转移：常为扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、骨盆）、肺。 （二）护理措施 1.甲状腺腺瘤
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由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。切除标本须经病理学检查，若为恶性应按甲状腺癌治疗。 2.甲状腺癌
手术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。 3.术后护理
（1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。
（2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。若手术置引流管，予以正确连接引流装置，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。如有血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。
（3）活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
（4）饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流食和软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体修复的重要性。
（5）功能锻炼：行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。
（6）其他：行颈淋巴结清扫术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以保证休息。若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救。
第五节 常见颈部肿块
1.肿瘤——原发性和转移性。
2.炎症——急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核等。 3.先天性畸形——甲状舌管囊肿等。 （一）甲状舌管囊肿——先天性畸形。
颈前区中线、舌骨下方圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无痛，吞咽或伸、缩舌时随之上下移动。
治疗——彻底切除囊肿及其残留的管状结构。
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（二）颈淋巴结结核 儿童和青年。 表现： （1）局部：
颈部多个大小不等的肿大淋巴结； 可融合成团或形成串珠状肿块； 干酪样坏死、液化——寒性脓肿； 破溃后——窦道、慢性溃疡。
（2）全身：低热、盗汗、食欲不振、消瘦。
治疗：
1.切除少数局限、活动的淋巴结；
2.寒性脓肿——穿刺抽脓+注入抗结核药物；
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3.窦道或溃疡——切除+抗结核药物。 （三）慢性淋巴结炎 表现：淋巴结肿大； 处理：
原发病灶炎症得到控制——自行消退；
长期肿大——穿刺或切除做病理检查——排除结核或肿瘤。
（四）恶性淋巴瘤
肿大淋巴结先出现于颈侧区，继之逐渐融合成团； 生长迅速；
伴全身淋巴结肿大（腋窝、腹股沟），肝脾肿大； 发热。
确诊——淋巴结病理检查。 （五）转移性肿瘤
A.最常见——鼻咽癌和甲状腺癌转移。 B.胸腹部癌——锁骨上窝转移；
C.左锁骨上淋巴结——胃肠道、胰腺癌肿经胸导管转移。 表现：肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。
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颈部疾病——单元回顾
【实战演习】
甲亢术前药物准备最主要的目的是 A.减轻甲亢症状
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B.预防术后复发 C.减少术中出血 D.预防甲状腺危象 E.减少术后并发症
确诊甲状腺功能亢进的化验是 A.三脂酰甘油（甘油三酯）增高 B.三碘甲状腺原氨酸增高 C.β1微球蛋白增高 D.磷酸肌酸激酶减少 E.谷丙转氨酶减少
患者女，36岁。颈部弥漫性肿大，疑为甲亢，下列检查对诊断意义不大的是 A.基础代谢率 B.甲状腺碘
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[答疑编号700277160201] 【正确答案】D
[答疑编号700277160202] 【正确答案】B
I率测定
C.声带检查 D.颈部X线 E.测血肌酐
患者女，37岁。因甲亢行甲状腺大部切除术，术后3h突然窒息，面部青紫，颈部切口下肿胀，其原因是 A.出血
B.粘痰堵塞咽喉部 C.分泌物堵塞气管 D.气管塌陷 E.喉返神经损伤
甲状腺功能亢进的主要原因是 A.精神刺激 B.细菌感染
【正确答案】A
[答疑编号700277160203] 【正确答案】E
[答疑编号700277160204]
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C.过度劳累 D.自身免疫 E.外部创伤
窦性心动过缓不发生于 A.病态窦房结综合征者 B.甲状腺机能亢进症者 C.运动员 D.洋地黄中毒者 E.甲状腺机能减退症者
甲状腺大部分切除术后，引起手足抽搐是因为损伤 A.甲状旁腺 B.单侧喉返神经 C.喉上神经外侧支 D.双侧喉返神经 E.喉上神经内侧支
患者女，60岁，甲状腺肿大20年，行甲状腺次全切除术，下列与邻近组织无关的术后症状是 A.呼吸困难 B.吞咽困难 C.头面部淤血 D.咳粉红泡沫痰 E.声音嘶哑
患者女性，38岁，3年来怕热、多汗，食量大，渐瘦。经查：FT4及FT3增高。昨天突然体温达40℃，心率150次/分，恶心、呕吐、腹泻，大汗持续而昏睡，急诊为甲状腺机能亢进伴甲状腺危象。其原因是 A.甲状腺大量破坏 B.机体消耗大量甲状腺素 C.垂体功能亢进
【正确答案】D
[答疑编号700277160205] 【正确答案】D
[答疑编号700277160206] 【正确答案】B
[答疑编号700277160207] 【正确答案】A
[答疑编号700277160208]
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D.大量甲状腺素释放入血 E.下丘脑功能亢进
患者，男性，36岁，甲状腺次全切除术后出现饮水呛咳，发音时音调无明显改变，可能的原因是 [答疑编号700277160209] 【正确答案】D
A.喉上神经内侧支损伤 B.喉上神经外侧支损伤 C.单侧喉返神经损伤 D.双侧喉返神经损伤 E.甲状旁腺损伤 [答疑编号700277160210] 【正确答案】A
关于单纯性甲状腺肿，下列哪项不宜手术治疗 A.颈部有压迫症状 B.巨大甲状腺肿
C.结节性甲状腺肿继发甲亢 D.疑有恶变 E.发病年龄18岁 [答疑编号700277160211] 【正确答案】E
甲亢所致颈部肿块最有鉴别意义的是 A.弥漫性对称性肿大 B.有震颤和杂音 C.表面光滑 D.质地柔软 E.随吞咽上下移动 [答疑编号700277160212]
【正确答案】E
甲硫氧嘧啶的作用机制是抑制 A.甲状腺素的合成 B.甲状腺激素效价 C.甲状腺对碘的吸聚 D.甲状腺释放甲状腺激素 E.肝脏对甲状腺激素的降解代谢
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[答疑编号700277160213] 【正确答案】A
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