综 述 Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉ—ｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ口固 ——誓瞄＿ 结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展 权明哲 白云生 顾洪义 邢超 吉化集团公司总医院普外一科，吉林吉林１３２０１ １ 【摘要】该研究对手术时机和术前辅助化疗等术前准备工作做出论述，并总结了目前在临床上应用较多的射频消融治疗、射 频消融治疗、全身化疗及基因靶向治疗等综合治疗手段，并就其优缺点进行讨论。 【关键词】结直肠癌；肝转移；治疗 【中图分类号】Ｒ６ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—０７４２（２０１４）０７（ａ）一０１９５—０２ 结直肠癌的发生与人们的生活饮食习惯有着极大的关系， 随着生活水平的提高，患病人数也有逐年提升的趋势。由于转移 至肝肺或复发，常导致治疗效果并不显著，２０％左右的患者，肝转 移发现于确诊时期，而３５％左右的患者则会在术后３年内出现 肝转移，多学科合作综合治疗模式的提出取得了不错的临床治 疗效果。下面对综合治疗结直肠癌肝转移的研究进展作出综述。 １手术切除 １．１手术时机 直肠癌肝转移在临床上可被分为同时性肝转移和异时性肝 转移两大类，同时ｆ生肝转移出现在确诊结直肠癌后６个月内或 切除结直肠癌原发灶后，异实性肝转移出现在结直肠癌进行根 治切除术６个月后。经长时间及对大量临床数据分析后得出，能 否进行手术切除与多种因素有关：是否有盆腔转移结节出现、是 否有形成、浸润部位及肿瘤浸润程度等－１］。随着肝血流阻断技术、 影像学分析及外科手术操作技术的不断进步．已经能够较为安 全地进行肝切除手术，且能有效控制死亡率 。 目前对合适的手术时间仍有争议。有关资料表明，手术切缘 为阳性的患者在五年内的存活率并不高，有专家指出，只有同时 保证残肝能代偿功能正常和切缘为阴性，才能成为最佳手术时 机。目前．手术时机的选择有分期手术和同期手术之分，各自有 不同的优点与缺陷［３】。对于分期手术而言，间隔切除能够更加全 面仔细地将极小的肝转移瘤清除，同时保证存活率；而对于通气 手术而言。也不用担心存活率会有所降低，因为目前的医疗技术 水平及围手术期的干预工作已经有了较大的进展。通过Ｂ超可 较为准确地帮助切除微小肝转移瘤。经过对临床病死率、治疗时 间及手术时间统计，同期手术治疗效果更加显著。 １．２术前辅助化疗 研究表明，在进行结直肠癌肝转移切除术前，可通过新辅助 化疗来提高病灶的切除率，同时可减少疾病的复发率。术前进行 化疗能使患者的存活率得到提升，当出现难以切除的结直肠癌 肝转移时，新辅助化疗便能对切除起到极大的帮助作用［４１。经术 前化疗得以消除的肝转移灶，在手术时仍需要进一步清除干净， 因为根据影像切除癌变部位时，实际上仍有一部分癌细胞残留， 这是术前难以发现的。虽然新辅助化疗能提高病灶的切除率，但 是与此同时．化疗药物对肝脏组织造成的损伤也不可忽视，肝细 胞萎缩坏死、脂肪沉积以及肝窦扩张等，均可能会导致一系列手 术并发症［５１ ２结直肠癌肝转移的非手术治疗 ２．１射频消融治疗 ＲＦＡ是一种物理治疗方法，即通过加温使肿瘤致死，这种方 法在腹腔镜或超声波引导下进行，具有微创、简便和安全的优 点，在治疗某些疾病可发挥较好的效果闸。对于处理无法进行手 术切除的肝转移癌灶时，ＲＦＡ便能起到极大的作用，而且如果 患者的肝残余功能不足或伴有较多并发症或对手术无法耐受时 即可采取ＲＦＡ，但是并不能完全取代传统的手术切除。 在对接受ＲＦＡ的患者进行后续走访调查时，据统计，在３１２ 例肝转移结直肠癌患者中，５年存活率为１９％～４１％，生存期为 ２３—５８个月［７１。先进行ＲＦＡ再全身化疗优于先全身化疗后进行 ＲＦＡ的预后：ＲＦＡ联合全身化疗可比单纯接受化疗的患者存活 更长时间；与全身化疗相比，接受ＲＦＡ患者的存活率增加。与传 统切除手术相比，可重复性和操作性较强，伤口小，有效缩短住 院时间．降低患者的痛苦感 。 ２．２射频消融治疗 因肝脏特殊的解剖结构，血液供应也较为特殊，门静脉供应 正常肝组织，肝肿瘤组织则主要由肝动脉供应。根据此解剖特 点．如果由肝静脉注射氟尿嘧啶等化疗药物，与原先全身化疗相 比．化疗浓度会显著增加，取得更好的化疗效果。Ｃｌｉａｎｅ等分析 ５２例进行全身化疗联合ＨＡＩ的患者，８３％的患者局部反应，７％ 的患者全部反应，总的有效率高达９０％，由此可见，经肝动脉灌 注治疗具有更强的针对性。能达到更好的化疗效果［９１。另外用于 清除肝癌细胞地方法还有经皮穿刺肝动脉灌注栓塞化疗，此方 法的机理是阻断癌组织的血液供给，因为肝动脉为肝癌细胞供 血．阻断血供那么便可减少病灶范围或使其死亡，但是ＴＡＣＥ在 临床上的可实施性还未受到认可，应慎重选择㈣。 ２．３全身化疗 全身化疗是一种综合基础治疗，药物治疗是一种辅助治疗 的手段，最常用的药物为氟尿嘧啶，尤其在１９４０～１９５０年，四氢 叶酸联合氟尿嘧啶治疗结直肠癌肝转移取得了不错的治疗效 果．而如今Ｓ－１、卡培他滨、奥沙利铂和伊立替康等新药也相继出 现。联合用药能有效增加存活率 ”。 ２．４基因靶向治疗 基因治疗是一种发展中的分子水平的生物学治疗方法，通 过将目的基因导人靶细胞，利用基因表达的准确性和高效性，发 挥有效的基因序列，定向针对性作用于有害因子，利用这种方法 也可大大降低对机体的损伤。据临床数据证实，贝伐单克隆抗体 结合Ｆｃ．１ｆｏｘ４／ｘｅｌｏｘ的方案来治疗结直肠癌肝转移可提高患者的 存活率，但对于化疗反应率和总生存期并无太大的帮助作用＿１ 。 ３结语 综上所述，随着医疗技术的进步和医疗理念的更新，很多传 统观念被摒弃，结直肠癌肝转移手术切除的适应征范围增大，过 Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ中外医疗 １ ９ ５ 口固 ２０１４ ＮＯ．１９ … 州 术学杂志，２０１２（１ １）：１２４—１５３． 综 述 去被认为有手术禁忌证的患者在积极接受治疗后存活率得到有 效提升。手术切除是治疗的常规术式，而综合治疗模式的提出及 实施能有效提升治疗效果。术前进行化疗辅助治疗，能有效提高 癌变部位的根除力度，使手术时能够顺利高效进行，为手术的进 行做好充足准备，在手术切除期间则应做到切缘阴性切除，这样 【５］姚烨．结直肠癌伴肝转移的治疗进展［Ｊ】．中国药业，２００９（９）：１２． ［６］潘宏铭．结直肠癌肝转移多学科综合治疗的进展ｆＪ】＿临床肿瘤学杂志， ２００９（８）：６７３—６７６． ［５】李越，付朋．结直肠癌肝转移的综合治疗［ＪＪ．医学理论与实践，２００８（２）： １０１—１０２． 才能有效从源头上降低复发的可能性。对于无法接受切除手术 的结直肠癌肝转移患者而言，应该接受ＲＦＡ和ＨＡｌ等治疗以及 【７］冷希圣．肝移植时代门静脉高压症外科治疗的选择叨．继续医学教育， ２００６（９）：８９． 进行全身化疗，尽可能提高患者的存活率。改善患者的生活质量。 Ｉ参考文献】 【１】Ｚｈｏｕ ＰＹ，Ｃｈａｎｇ ＩＷ，Ｋａｎｇ ＰＧ，ｅｔ ａ１．Ｉｍａｇｉｎｇ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｌｉｖｅｒ ［８】戴朝六，赵阳．肝内胆管结石的手术治疗及术式评价［Ｊ］．世界华人消化 杂志，２０１２０４）：３０５—３０７ ［９莫春连，９］韦日明．大肠癌肝转移的诊断及外科治疗『Ｊ１．现代医药卫生， ２００８（１８）：２３６ ｍｅ－ｔａｓｔａｓｅｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｄｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１０（８）：３４５． 【２］Ｔｏｎｅ ＥＰｊａｍｅ Ｄ，Ｄａｖｅ ＶＤ，ｅｔ ａｌ；Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ－ａ－ｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ａｆｔｅｒ ｈｅｐａｔｅｃｔｏ ｍｙ ｆｏｒ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ【Ｊ］．ＢｒＪ Ｓｕｒｇ， ［１Ｏ］李宇飞，李华山．结直肠肿瘤中医药治疗的研究进展［Ｊ］．世界华人消 化杂志，２０１２（３￣：３７４８—３７５３． ２０１２（９９）：６７－２１６． ． ［１ １】黄永坤．结肠癌的临床治疗进展［Ｊ１＿中外医学研究，２０１２（３１）：９８ 【１２】臧怡雯，陈宗韦占．构建大肠癌转移动物模型的研究进展叨．医学综述， ２０１２（１ ６１：２５４—２５５． 【３］Ｐａｄｆｙ ＢＥ，Ｃｅｌａｋ ＶＦ，Ｐｅｌｃｈ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｉｃ ｒｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｌｏｒｅｅｔａｌｍｅｔａｓｔａ— ｓｉｓ：ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２Ｏ１２（７）：４３５—５３２． ｆ４］刘世杰，周清进，张华恩，等．直肠癌肝转移的手术治疗【Ｊ］．中国现代手 （收稿日期：２０１４—０４一Ｏ１） （上接第１９４页） 疗可有效的缓解患者病情，降低致残率。然而由于该病患者未伴 有典型的临床症状，这也就在一定程度上增加了该病早期确诊 期诊断的准确性有着非常重要的作用。 【参考文献】 【１］陶才华，蔡玲，艾艳，等．抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎诊断 中的临床意义【Ｊ】．右江民族医学院学报，２００９，３１（２）：８９—９０． 的难度。然而相关研究表明３９％左右的类风湿关节炎患者其存 在抗ＣＣＰ抗体的时间早于患者临床症状约５．３年，在患者首次 就诊时其抗ＣＣＰ抗体的阳性率可高达７０％ｔ￣。因此，将其应用于 早期类风湿关节炎的诊断中必将会取得良好的效果。 该研究表明类风湿性关节炎患者的抗ＣＣＰ抗体阳性数、ＲＦ ［２】李桂叶，孙晓麟，李云，等．瓜氨酸化人乳头状瘤病毒４７Ｅ２３４５—３６２抗 原肽抗体在早期类风湿关节炎诊断中的意义［Ｊ１．北京大学学报：医学 版，２０１３，４５（３）：４５８—４６３． ［３】王利，陈伟玲，王兵．早期类风湿关节炎患者血管超声评估与内皮功 能的相关性研究ｆＪ］．中国全科医学，２０１２，１５（２７）：３１１２—３１１５． 阳性数、抗ＣＣＰ抗体ＲＦ阳性数、抗ＣＣＰ抗体阳性ＲＦ阴性数均 明显高于其他风湿病患者（Ｐ＜Ｏ．ｏ５），抗ＣＣＰ抗体阴性ＲＦ阳性数 低于ＲＦ（Ｐ＜Ｏ．０５）；抗ＣＣＰ抗体及ＲＦ对类风湿性关节炎的灵敏 【４］陈立辉，张源潮，孟红艳．检测早期类风湿关节炎（ＲＡ）患者血清中 ＩＬ一３３水平的临床意３Ｚ［Ｊ］．中国医药指南，２０１２，１０（１５）：４２４＿４２５． 度相比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）：但抗ＣＣＰ抗体对类风湿性 关节炎的特异度、阳性预期值及阴性预期值的均高于ＲＦ（Ｐ＜ ０．０５）。这就说明抗ＣＣＰ抗体在对类风湿性关节炎患者的早期诊 断上具有较强的敏感性及特异性，其对提高类风湿性关节炎早 【５】李丹丹，陆进明，徐亮．不同剂量糖皮质激素对早期类风湿关节炎患 者疗效及不良反应分析【Ｊ］．安徽医学，２０１２，３３（５）：５３４—５３７． （收稿日期：２０１４—０４—０１） ’、 ¨ ¨ ¨ ¨ Ｖ ¨ Ｖ ¨ Ｖ ¨ ¨ ＿ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 。 １ ９ ６ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ