成都市建筑工程绿色施工成效评价表
工程概况（表1)
工程名称 工程地址 施工单位 建设单位 监理单位 总建筑面积 建筑类型 结构形式 建筑高度 注：市政和工业建设项目总建筑面积改为总产值填写 环境保护 （表2）
工程名称 施工单位 主要指序号 标 1 目标值 填表日期 实际完成值 采取的措施 2 3 4 5 产生量小于 产生量小于 建筑垃吨，再利用率和吨，再利用率圾 回收率达和回收率达到 % 到 % 昼间≤ 噪声控昼间≤ dB， dB， 制 夜间≤ dB 夜间≤ dB 水污染 PH值达到 PH值达到 控制 扬尘不得扩散到 抑尘措场区外, 达到环 施 保部门规定(达到专项方案） 达到环保部门规 光源控定(达到专项方 制 案） 建设单位 监理单位 施工单位 签 字 栏 节材与材料资源利用 （表3）
工程名称 施工单位 填表日期 采取的措施 实际损耗预算损实际损耗序号 主材名称 值/总建筑耗值 值 面积比值 1 2 3 4 钢材 商品砼 木材 模板 吨 m3 m3 吨 m3 m3 平均周平均周转转次数次数为 为 次 次 围挡等周重复使重复使用5 转设备用率 ％ 率 % (料） 其他主要6 建筑材料 7 就地取材≤500公里以内的占总量的 ％ 回收利用率为 ％ 8 （回收利用率=施工废弃物实际回收利用量(t）/施工废弃物总量（t）×100%） 建设单位 签 字 栏 监理单位 施工单位 注：市政和工业建设项目比值按实际损耗值/总产值计算 节水与水资源利用 （表4）
工程名称 施工单位 填表日期 采取的措施 施工阶实际耗水量/目标耗实际耗序号 段及区总建筑面积比水量 水量 域 值 办公、生 1 m3 m3 活区 生产作 2 m3 m3 业区 整个施3 m3 m3 工区 节水设 备(设4 % ％ 施）配制率 非市政 自来水5 利用量％ ％ 占总用水量 建设单位 签 字 栏 监理单位 施工单位 注：1、地基与基础、主体结构、装饰装修与安装三个阶段的用水比例为： . 2、整个施工阶段办公生活区用水、生产作业区用水比例为: 。 3、市政和工业建设项目比值按实际耗水量/总产值计算。
节能与能源利用 （表5）
工程名称 施工单位 施工阶段序号 及区域 1 2 3 4 填表日期 采取的措施 实际耗电目标耗实际耗电量/总建筑电量 量 面积比值 办公、生活 Kw·h Kw·h 区 生产作业 Kw·h Kw·h 区 整个施工Kw·h Kw·h 区 节电设备 （设施）配% ％ 制率 建设单位 监理单位 施工单位 签 字 栏 注：1、地基与基础、主体结构、装饰装修与安装三个阶段的用电比例为： . 2、整个施工阶段办公生活区用电、生产作业区用电比例为: . 3、市政和工业建设项目比值按实际耗电量/总产值计算.
4、市政和工业建设项目能源消耗中用油比重较大的需进行用油指标统计.
节地与土地资源利用 （表6）
工程名称 施工单位 序号 1 2 项目 目标值 填表日期 实际值 采取的措施 3 4 5 6 办公、生活 区面积 生产作业区 面积 办公、生活 区面积与生 产作业区面积比率 施工绿化面 积与占地面积比率 原有建筑 物、构筑物、道路和管线的利用情况 双车道宽度≤ 双车道宽度≤ m， m， 场地道路布单车道宽度≤ 单车道宽度≤ 置情况 m， m， 转弯半径≤ 转弯半径≤ m m 建设单位 监理单位 施工单位 签 字 栏 绿色施工经济效益、社会效益（表7）
工程名称 施工单位 序号 项目 目标值 填表日期 实际值 一次性损耗成本为 元 可多次使用成本为（按折旧计算） 元 环境保护措施节约成本为 元 节材措施节约成本为 元 节水措施节约成本为 元 节能措施节约成本为 元 节地措施节约成本为 元 形成原因 实施绿色1 施工的增加成本 元 元 实施绿色2 施工的节约成本 元 元 增加（节约） 元 前两项之增加（节约） 元， 3 占总产值差 占总产值比重为 ％ 比重为 ％ 绿色施工 4 的社会效益 建设单位 监理单位 签 字 栏 施工单位 注：第三项中“前两项之差”指“实施绿色施工的增加成本\"与“实施绿色 施工的节约成本”之差。
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