（医疗药品管理）《药品经营许可证》(零售)变更申请
表
编号：
《药品运营许可证》（零售）变更申请表
企业名称： （盖章） 联系电话：
申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品运营许可证管理办法》，且确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码且装订成册。 每页均加盖申请人公章。 6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、本表壹式壹份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。
申请时间：年月日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品运营许可证》变更申报材料
变更项目 所有变更项目必须提供 企业名称 变更 注册地址 仓库地址变更 法定代表 3.2 4.1 4.2 3.1 变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）应提交房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同（租赁合同上出租方应和上述证明中的所有权人相符，承租方为 企业或企业的主要负责人）；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。 新注册地址、仓库地址（包括增减仓库）平面布置图。 药品从业人员基本情况登记表。 拟任法定代表人身份证明、学历证明。 2.1 工商行政管理部门出具的企业名称变更核准通知书。 1.3 1.4 序号 1.1 1.2 材料名称 《药品运营许可证》变更申请表。 加盖企业公章的《药品运营质量管理规范认证证书》、《药品运营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件。 非独立法人分支机构需提供上级法人的《药品运营许可证》、《营业执照》复印件，加盖企业公章。 申请人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。 页码 1-6 审核结果 人变更 4.3 4.4 4.5 4.6 5.1 5.2 5.3 拟任法定代表人执业资格或职称证明。 工商行政管理部门出具的股权证明。 依照《公司法》作出的变更决议。 非独立法人的只要提供上级法定代表人的变更证明。 药品从业人员基本情况登记表。 拟任企业负责人身份证明、学历证明。 拟任企业负责人执业资格或职称证明；执业药师应提供已注册该企业的注册证明。 药学人员上年度已经继续教育的证明。 GSP培训合格证书。 体检健康证明。 兼任质量管理员或处方审核人员应提供不兼职证明。 法人企业或非法人分支机构仍需提供劳动聘用合同和拟任职文件。 合伙企业需提供工商行政管理部门出具的合伙人证明。 企业负责人变更 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。 6.1 6.2 质量负责人变更 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 药品从业人员基本情况登记表。 拟任职文件。 拟任质量负责人身份证明、学历证明；执业资格或职称证明。执业药师应提供已注册该企业的注册证明。 药学人员上年度已经继续教育的证明。 GSP培训合格证书。 体检健康证明。 劳动聘用合同。 6.8 6.9 不兼职证明。 具有壹年之上（含壹年）药品运营质量管理工作经验且提供关联证明。 6.10 依照《公司法》或《合伙企业法》作出的变更决议。 运营范围变更 7.1 7.2 和所变更运营范围相适应的药学技术人员的身份证明、执业资格或职称证明；药品从业人员基本情况登记表。 和所变更运营范围相适应的运营场所、仓库、设施设备等情况证明。 其它 所有变更申请均需提供《药品运营许可证》副本原件，企业名称变更仍需要提供《药品运营许可证》正本原件 申请人承诺： 所提供的材料和内容真实、完整，若有虚假或者隐报、瞒报，自行承担法律责任。 企业主要负责人或主要 投资单位法定代表人 （签名且加盖企业公章）：年月日 指定（委托）书 兹委托（指定） 为申请人，负责办理《药品运营许可证》变更申请。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签字、盖章：被委托人签字： 联系电话：联系电话： 年月日年月日
企业名称 许可证编号 加盟企业加 盟主体名称 项目 原注册登记事项 （按许可证内容填写齐全） 企业主要负责人签字：（盖章）年月日 经济性质 企业成立日期 GSP认证企业 认证证书编号 申请登记变更事项 （只需填写变更内容） 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 仓库地址 运营类别 运营范围 申请变更理 由及条件 非法人分支 机构上级 法人意见
上级法定代表人签字：（盖章）年月日 有无因违法违规运营被药品监管部门立案查处尚未结案的情况： 企业有无违法违规运营说明 有无被药品监督管理部门作出行政处罚决定尚未履行处罚的情况： 企业意见： 主要负责人签字：（企业公章）年月日 当地药监部门有关情况证明： 负责人签字：（公章）年月日 食 品 药 品 监 督 管 理 批准、核准变更内容： 经办人意见：年月日 科室负责人意见：年月日 部 门 意 局负责人意见：年月日 药品零售企业从业人员名册
是否取 性姓名 别 龄 年身份证号 （岗位） 职务 学历 专业 资格 情况 培训证书 职称或体检得GSP 备注
说明：
1、请于职务（岗位）或于备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。
3、体检情况注明合格或不合格或未体检。 4、本表填写应真实、完整。
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