分娩顺利与否主要取决于产力、产道及胎儿三大要素，而三者又相互影响，相互关联，处理得当可将不利因素转化为正常分娩，相反也可造成分娩困难。
一、产程图异常的处理
产程图是用图形记录来显示产程中各种观察指标的变化，使人得到清晰的形象概念，能及早发现异常、及时处理。最重要的二条曲线是宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。本院采用交叉型产程图，即宫颈扩张曲线自下向上绘制而胎头下降曲线自上而下绘制，正常情况二曲线在产程中期（宫口开大4－5cm）交叉再分离，直到分娩结束。
（一）正常产程期限
1．第一产程：从正式临产到宫口开全。按宫颈扩张情况可分为潜伏期和活跃期。
（1） 潜伏期：正式临产开始到宫口开大3cm，大多数医院用12小时作此期最大时限，即超过12小时为潜伏期延长，8小时无进展为潜伏期停滞。此期宫口开大速度平均1㎝/2h，最慢速度1cm/4h，即0.22－0.25cm／1h。
（2） 活跃期：宫口开大3Cm至宫口开全。
活跃期延长为超过 8小时者。如4小时无进展为活跃期停滞，此期宫口开大速度平均2 cm ，最慢速度1cm／1h。此期又分三个阶段：加速阶段从宫口开大3cm到4cm，最大时限为 2小时；最大倾斜阶段从宫口 4cm至9cm，最大时限4小时；减慢阶段从宫口9cm到开全，最大时限 2小时。
2．第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，超过二小时为二程延长。 3．第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，超过30分钟为三程延长。 4．总产程：超过24小时为滞产。 （二）正常胎先露下降速度
1．潜伏期：相当于宫口扩张潜伏期及活跃期加速阶段，每小时下降0.14cm。
2．加速期：相当于宫口扩张的最大倾斜阶段至减慢阶段开始，每小时下降0.87cm。 3．急速下降期：相当于宫口扩张的减慢阶段至第二产程分娩，每小时下降平均2.16cm。
4．正常进展者宫颈扩张曲线与胎先露下降曲线于宫口开大4—5cm处交叉。如宫口开大5cm，而胎（头）先露仍在坐骨棘水平以上，难产可能性大。
5．活跃期起点与水平线角度≥54度者，总产程一般小于12小时，如起点角度≥49度者，大部分可自然分娩，可用4、5二点指标预测分娩结果，上海新华医院经验其预测符合率可达92.68%。
（三）异常产程图型及处理
1．潜伏期延长：即潜伏期超过12小时，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩无力所致。在潜伏期 8小时无进展即应处理。
（1） 先予镇静剂休息，如杜冷丁100mg肌住或安定10mg静推（慢推）或肌注。 （2）休息后如产程进展，很快进入活跃期可观察进展情况。
（3）休息后无进展则应作阴道检查，如无头盆不称，宫口已开大2cm以上，可行人工破膜，如羊水少且有II度以上污染者，可诊断胎儿宫内窘迫（胎粪型），放宽剖宫产指征。如羊水清，量不少，则可观察产程进展。
（4）破水后观察半小时,产程仍不进展则可用催产素静点（浓度为2.5单位放入5% 或10% 葡萄糖500ml）加强宫缩，严密监测产程及胎儿情况。
（5）如2-4小时仍无进展则可剖宫产。
2．活跃期宫颈扩张延缓或停滞：活跃期4小时无进展或最大倾斜阶段二小时无进展，减慢期一小时无进展即平均宫口开大＜ 1cm／1小时，则应处理。
（1）阴道检查：了解宫颈扩张情况，有无头盆不称，宫口开大6cm前多因骨盆人口异常所致，6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有头盆不称则可行剖宫产。
（2） 如无头盆不称则人工破膜，无胎儿宫内窘迫则观察2小时，如宫口开大速度≥2cm/小时，则大多数可阴道分娩。
（3）宫颈水肿者，可用阿托品1mg + 0.5% 普鲁卡因10 ml宫颈封闭。
（4）破膜后观察半小时，宫缩仍不好则可催产素加强官缩，如2小时内宫口无进展或扩张速度仍＜
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1cm/小时，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。
（5）如活跃期宫口二小时无进展，又伴随胎先露下降停滞，一小时以上无进展，大部分需剖宫产分娩。
3．胎头下降延缓或停滞，如胎头下降急速期的速度＜1cm／小时为下降延缓，如一小时不降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。
（1）阴道检查，如有明显头盆不称，胎头严重变形，则立即剖宫产。 （2）如无头盆不称则人工破膜后催产素加强宫缩，如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。 （3）如先露仍居棘上，有枕位异常时可手转儿头，先露下降至坐骨棘水平以下则等待阴道分娩，如回转失败或先露不降则剖宫产。
4．二程延长时如骨盆中下段阻力大，先露双顶径在棘平或以上，变形重，骨盆人口处仍可触及胎头大径，应剖宫产。如无明显头盆不称则阴道助产。
二、头位难产的诊断及处理
难产中头位难产占95%以上，头位难产的识别及处理直接影响母婴预后。 （一）诊断要点。
1．产前筛查：凡有下列表现者应注意除外头盆不称，有难产可能。 （1）孕妇身高〈145cm或走路形态异常如鸭步，“0”形腿、 跛足、驼背、脊柱畸形，常提示骨盆狭窄或畸形。
（2）近足月初产妇胎头高浮或胎位多变，胎头有骑跨征。 （3）初产妇悬垂腹。 （4）胎儿大且先露浮。
（5）骨盆测量显示骨盆狭窄，（详见骨盆狭窄评分标）
骨盆狭窄评分表
坐骨结节间径坐骨结节 狭窄程度 骶耻外径（cm） 对角径 +后矢状径评分 间径（cm） （cm） 〉正常 >19.5 >13.5 >9.0 >18.0 6 正常 18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.0 15.5-18.0 5 正常边缘 18.0 11.5 7.5 15.0 4 轻度狭窄 17.5 11.0 7.0 14.0 3 中度狭窄 17.0 10.5 6.5 13.0 2 重度狭窄 ≤16.5 ≤10.0 ≤6.0 ≤12.0 1
（6）偏斜骨盆：骨盆不对称，双侧髂前上棘及髂后上棘不在一水平。如一侧髂前上棘至对侧髂后上棘的距离，即侧斜径，左右相差2cm以上者阴道分娩困难；一侧髂前上棘至同侧髂后上棘距离即侧直径，左右相差2cm以上者阴道分娩困难。
2．产时表现
（1）胎膜早破，临产后胎头不衔接，有骑跨征。 （2）产程中出现宫缩乏力，产程进展缓慢或停滞。 （3）产程中胎头下降缓慢或停滞。
（4）出现持续性枕横、枕后位，高直位，头盆不（称）均倾或面先露，额先露等异常胎方位。 （5）产程图出现异常图型，宫颈扩张或胎头下降曲线缓慢或停滞，尤其是活跃期延长或停滞。（详见产程图异常节）。
（6）腹部检查：胎头最大径线迟迟不入盆测胎肩与耻骨联合距离（肩耻距）也可协助判断先露人盆程度。如肩耻距在耻上二横指示胎头大径已通过骨盆人口；如仅一横指或胎肩已接近耻骨处示胎头双顶径已抵棘下2cm以下。这可协助排除胎头产瘤大或重度变形时，阴道检查胎头最低部已达棘下，甚至分开阴唇已见胎头，但实际最大径线尚未入盆的假象。此法在胎头前不均倾时要注意，因胎头前顶骨先通过耻骨联合后缘，使胎肩相随而降，以至肩耻距很小，但实际胎头后顶骨尚在骶岬上方，此时除查肩耻距外尚需在骨盆人口侧方触摸是否可触及胎枕，额结节，并作肛查或阴查可发现先露高，骨盆后方空虚。
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（7）胎头变形重：
变形（-）指颅骨正常，骨缝分开。 变形（+）指骨缝紧贴，但无重叠。
变形（++）指骨缝重叠＜0.5cm，手指压之可复位 变形（+++）指骨缝重叠＞1cm，指压不复位。 （8）产瘤大。
（9）头位评分法可协助估计头位难产的可能性。（见头位评分表）
头位评分表 项 目 >正常 正常 骨盆大小 正常边缘 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 2500±250 胎儿估计体重(g) 评分总分在12分以上可阴道分娩，10—11分可试产，部分需剖宫产，＜9分剖宫产。 （二）处理
1．如明显头盆不称者应剖宫产。
2．试产者应加强产程护理，增加信心，保持良好心理及体力状态。密切注意产程进展及胎儿情况，及时发现异常，及早处理。
3．如产程中出现产力异常，枕位异常按本节处理原则处理，如无效则剖宫产。 4．按头位评分如≤9分则可剖宫产，10—11分则严密注意进展。 5．如先露大径未入盆，不能盲目阴道助产。
6．如产程活跃期停滞伴胎先露下降停滞，胎头高直后位、胎头前倾势不匀，颏后位、额先露一经诊断立即剖宫产。
7．注意产后出血及新生儿窒息的预防。 三、产力异常
产力以子宫收缩为主，产力异常可分为协调性宫缩异常（宫缩乏力和宫缩过强），和不协调性宫缩异常（高张力性子宫收缩乏力和痉挛性狭窄环）两大类。
（一）协调性宫缩异常 1．协调性宫缩乏力
子宫收缩的节律性，对称性，极性均正常，但阵缩间隔时间长，阵缩持续时间短，强度低，导致产程延长。总产程＞24小时称为滞产。协调性宫缩乏力又可分为原发性及继发性二种。
（1）诊断要点： ① 原发性宫缩乏力
· 多见于子宫发育不良、双胎、巨大胎儿、羊水过多等，使子宫过度扩张；催产素分泌不足或子宫对催产素不敏感；产妇精神过度紧张；使用镇静、镇痛剂过多；胎先露不能紧贴宫颈（如骨盆狭窄，胎位异常）等。
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评 分 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1 产力 项 目 胎头位置枕前位 持续性枕横位 持续性枕后位 面先露 额先露 高直位 前倾势不均 强 正常 弱 评 分 3 2 1 0 0 0 0 3 2 1 3000±250 3500±250 4000±250
· 临床特点：临产开始即有宫缩乏力，宫缩间歇在10分钟以上，收缩持续时间不到30秒，阵痛轻，宫缩时按压宫底有凹陷，宫口不能如期扩张，先露不能如期下降，潜伏期延长。
② 继发性宫缩乏力
· 产程 过度疲劳，过早使用腹压。
开始时宫缩正常，但到一定阶段出现宫缩乏力，可造成活跃期或第二产程延长，产妇表现疲劳，肠
胀气，脱水、酸中毒，易发生胎儿宫内窘迫。
· 第三产程 易发生胎盘剥离不全，分娩后可发生子宫乏力性产后出血，产道受压时间过长，可发生组织坏死，瘘管形成等。
· 检查 骨盆狭窄、头盆不称、宫颈坚硬、膀胱充盈，胎头位置异常等． （2）处理
① 原发性宫缩乏力的处理要点：
·杜冷丁100mg肌注，或安定10mg静推，经休息后部分产妇宫缩转强。 · 休息后除外头盆不称，给予催产素加强宫缩。 ② 继发性宫缩乏力的处理要点：
· 纠正脱水酸中毒，5～10% 葡萄糖液500～1000ml中加维生素C 2g静滴，必要时用5% 碳酸氢钠80～100ml静滴。
· 阴道检查，注意有无骨盆狭窄，相对性头盆不称，胎头位置异常等。
· 宫颈水肿可用阿托品1mg和1%利多卡因5-10ml或斯帕丰40mg宫颈封闭，同时斯帕丰80mg静脉注射，15分钟后重复。
· 不要过早使用腹压，也可用0.5% 普鲁卡因20ml分别注入左右次缪穴孔中，作次缪封闭。 · 未破膜者可行人工破膜。
· 破膜后宫缩不紧，排除产道梗阻后用催产素静滴。
· 防止产后出血，胎儿娩出后即予以催产素10单位肌注或静注。 · 产程长，或多次阴道检查者产后用抗生素预防感染。 · 注意胎儿情况监测，及早发现胎儿宫内窘迫。 2．宫缩过强（急产）（Strong uterine contraction） 总产程不足3小时者称为急产。 （1）诊断要点：
① 有急产家族史，或有应用催产素不当者。
② 临床表现：宫缩间歇过短，持续时间长，子宫收缩力强（易发生胎儿宫内窘迫），常造成急产，胎儿娩出后宫缩转弱，可致产后出血。分娩过快，常未消毒即分娩，易发生产后感染。产道未充分扩张常致宫颈裂伤、阴道裂伤，会阴裂伤，及新生儿颅骨过度受挤（易发生颅内出血）。
（2）处理
① 提早入院待产。
② 有宫缩即卧床，早做接生准备．
③ 作会阴侧切术，以防止过速娩出儿头造成会阴撕裂。
④ 如胎儿宫内窘迫时，可用子宫松弛剂25%MgSO4 4克（16ml）稀释后静推。 ⑤预防产后出血。 ⑥产后注意检查产道。 （二）不协调性宫缩异常 1.高张力性宫缩乏力
子宫收缩极性失常，宫缩不起自子宫角部，其兴奋点可以起自子宫一处或多处，节律不协调。常与精神过度紧张或催产素使用不当有关。
（1）诊断要点：
① 易发生在临产早期．
② 产妇烦躁、呼叫、疲乏、呕吐、肠胀气；排尿困难，胎儿易发生宫内窘迫。 ③ 子宫收缩时宫底按压仍有凹陷。羊膜囊紧张，宫口不易扩张，先露不易下降。
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④ 分娩监护仪上所描绘的宫缩曲线可见收缩力不强，宫缩间歇时不能恢复到基线，静止压力＞2—2.7Kpa（15—20mmHg）。
（2）处理：
① 镇静剂：杜冷丁100mg肌注或安定10mg静注或肌注。 ②停止催产素点滴。
③如不协调性宫缩不能纠正，又伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称可作剖宫产术。 2．痉挛性狭窄环
因子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环形狭窄。多因精神过度紧张，不恰当的产科处理（如滥用宫缩剂等）。可见于子宫任何部位，但多见于子宫上下段交界处，也可围绕胎体最小部分。此环不随宫缩而上升，此点与病理性收缩环不同，不是子宫破裂的先兆。
（1）诊断要点
宫缩时宫口反而缩小，先露反而上升，导致产程停滞。 （2）处理：
① 停止阴道操作及催产素点滴。
② 给予镇静解痉如杜冷丁100mg肌注； 25%硫酸镁16ml稀释后静注（慢）；斯帕丰80mg静注，15分钟重复，同时40mg宫颈注射。
③ 经以上方法处理不能解除子宫痉挛时，可在麻醉下行剖宫产术。作好新生儿复苏准备。 四、产道异常
（一）骨产道异常
骨产道异常的基本类型大致可分为下列五类：
1．均小骨盆：骨盆外测量各径线均较正常值小2cm以上，但保持女性骨盆形态，多见于身材矮小，体型相称的妇女。
2．扁平骨盆：
（1）单纯性扁平骨盆：骨盆人口前后径较正常短，横径正常，骶耻外径＜18cm。
（2）佝偻病性扁平骨盆：骶岬前突，入口前后径明显缩短，骶骨失去正常弯曲度，髂前上棘间径大于髂嵴间径，坐骨结节间径大，耻骨弓角度大。
（3）骨盆过度倾斜：站立时骨盆人口平面与地平面所形成的角度大于60度，使可利用的入口前后径相对变小，但骨盆外测量各径线均正常。
3．漏斗型骨盆：骨盆入口径线正常，但骨盆由上向下渐渐内聚，使中骨盆及出口狭窄，耻骨弓角度狭窄，坐骨结节间径＜8cm，也称为男性骨盆。
4．横径狭窄骨盆：骨盆入口、中骨盆和骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹增宽，亦称为猿形骨盆。
5．畸型骨盆：曾患小儿麻痹症，先天性髋关节脱臼，脊柱后突畸形，骨盆结核、骨质软化症或有过骨盆骨折等。畸形骨盆可见两侧髂嵴高低不一致，菱形窝呈倾斜，骨盆右斜径（右髂后上棘至左髂前上棘间的距离）与左斜径相差2cm以上。
骨盆各平面狭窄的诊断及处理分述如下。 1．骨盆入口狭窄 （1）诊断要点：
① 临产前初产妇胎头尚未入盆，可有胎位异常，孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹，跨耻征可疑或阳性。 ② 多见早期破水及继发宫缩乏力。
③ 活跃期停滞常发生在宫口扩张至5cm以上，先露持续在坐骨棘水平以上。 ④ 骨盆测量，骶耻外径＜18cm，内测量骨盆人口前后径＜10cm。 （2）处理：须根据骨盆与胎儿大小综合考虑 ① 试产：临产后规律宫缩6～8小时或破膜后2～4小时，若先露能达坐骨棘水平时可争取阴道分娩，若先露仍停留在坐骨棘水平以上，需行剖宫产术。
② 骨盆倾斜度大者应平卧，两腿向腹部屈曲。以减少倾斜度，若胎头能人盆，可经阴道分娩。 ③ 外测量前后径＜16cm，内测量入口前后径＜8.5cm者，足月胎儿不能由阴道分娩，必须做剖宫产
精选
术。
2．中骨盆狭窄 （1）诊断要点：
① 常发生在活跃期的减速阶段，第二产程停滞或延长。
+2
② 胎头呈持续性枕横或枕后位，先露停滞于S以上处。
③ 骨盆内测量坐骨棘间径≤9cm，坐骨切迹＜2指，骶骨弯度平直，前后径≤10cm或中骨盆横径+后矢状径≤13.5cm。
（2）处理：
① 胎头拔露 1小时或宫口开全2小时，先露已达棘下3cm 时，胎头大径已入盆，无明显头盆不称，可以从阴道徒手转正胎头位置后作产钳或吸引器助产。
② 第二产程停滞，胎头双顶径持续在坐骨棘水平以上，需作剖宫产。 3．骨盆出口狭窄 （1）诊断要点：
① 第二产程延长，胎头拔露时间长。
② 坐骨结节间径＜8cm，或出口横径加出口后矢状径＜15cm，骶尾关节固定，尾骨上翘，出口前后径≤10.5cm。
（2）处理：
① 坐骨结节间径＜7cm或坐骨结节间径加出口后矢状径＜15cm，足月儿需作剖宫产术。 ② 坐骨结节间径＜8cm，但坐骨结节间径加后矢状径≥15cm时可作出口产钳或吸引器助产．
③ 出口轻度狭窄可以阴道分娩时，会阴侧切要较大；因胎头须利用骨盆出口后三角娩出，可致肛门括约肌损伤。
（二）软产道异常 1．子宫异常
（1）双角子宫、子宫纵隔畸形：
因宫腔形态异常而致胎位异常，但一般不影响产力，产后应做宫腔探查以明确诊断。 （2）双子宫畸形：
一侧子宫妊娠，另一侧未孕子宫亦稍增大，但一般不致引起产道梗阻，由于子宫形状狭长，易发生臀位。分娩时因子宫发育不良，可出现宫缩乏力、产程延长。
2．宫颈异常
可因宫颈硬，弹性差或宫颈疤痕或肿瘤所致。
（1）宫颈坚韧，或宫颈水肿不易扩张，按宫颈水肿处理，观察无效，另择分娩方式。 （2）宫颈有良性或恶性肿瘤或子宫下段有肌瘤，影响胎先露人盆，需作剖宫产术。 3．阴道异常
（1）阴道横隔，若横隔较厚，需作剖宫产术；横隔薄或不全横隔，胎头下降时，横隔被胎头下推伸延而变薄，可在直视下将横隔作x形切开，分娩结束后再切除多余部分，必要时以肠线间断缝合止血。
（2）阴道纵隔，临产，胎头即将娩出时，术者可行纵隔纵形切开，待娩出胎儿后，再以肠线间断缝合止血。
（3）阴道疤痕狭窄需作剖宫产术。
（4）阴道肿瘤，若为实质性肿瘤影响胎头下降时需作剖宫产术。如为囊性，可考虑先抽出囊肿液，胎儿娩出后，再行择期手术切除。
（5）阴道内，宫颈处有尖锐湿疣时宜在破膜前剖宫产。 4．外阴异常
（1）外阴疤痕，因严重烧伤或创伤所致的严重疤痕，无扩展力时需作剖宫产术；若疤痕薄、软，可作会阴侧切术。
（2）35岁以上的高龄初产妇，会阴弹性差者，运动员盆腔会阴肌肉坚硬者，需作会阴切开术。 （3）外阴水肿，特别是妊高征或严重贫血者．可在分娩前用50%硫酸镁湿热敷，每日三次，每次20分钟。分娩时，可在消毒情况下用消毒针头作水肿部针刺，引流出组织液，胎儿娩出时要注意保护会阴，
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因水肿组织脆，易造成严重撕裂，并注意感染。 五、胎位异常
（一）持续性枕后位、枕横位 1.概述
经过充分试产，在分娩结束时，胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。
2.诊断要点
（1）临床表现：可能出现协调性宫缩乏力和活跃晚期及第二产程延长。枕后位时，宫口尚未开全即可出现肛门坠胀及排便感而过早使用腹压。
（2） B超声检查：胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断，但胎头已深入骨盆时则判断有一定困难。
（3）腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。
（4）肛门检查(阴道检查)：可能有宫颈前唇水肿，胎头水肿，颅骨重叠, 胎头矢状缝位于骨盆左或右斜径上，前囟位于骨盆前方，胎儿耳廓朝向骨盆后方为枕后位；如发现胎头矢状缝位于骨盆横径上，胎
+1
儿耳廓朝向骨盆侧方为枕横位。矢状缝靠向骶骨岬为前头盆倾势不均，前顶骨先入盆，可抵S甚至更低，但后顶骨卡在骶岬处，骨盆后方空虚。反之，矢状缝靠近耻骨联合为后头盆倾势不均。
3.治疗方案及原则 （1）第一产程
潜伏期：保证产妇充分营养与休息，向胎背的同侧方向侧卧，行人工破膜。
活跃期：保证充分休息，体位纠正，活跃晚期可手转儿头，如宫缩乏力，可加强宫缩。经处理，产程进展缓慢或无进展，或出现宫颈严重水肿，应行剖宫产术。
枕横位、前头盆倾势不均大部分需剖宫产。 （2）第二产程
① 第二产程进展缓慢或停滞，应行阴道检查。 ② 胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，而头骨质最低点达S+3,可手转胎头成正枕前位，经阴道分娩。有困难时转成正枕后位，以产钳助产。
③ 胎头位置较高，存在头盆不称，应行剖宫产术。
（３）第三产程
① 注意预防产后出血及感染。
② 仔细检查软产道，有裂伤者及时修补。
（二）胎头高直位 1.概述
矢状缝与骨盆入口前后径相一致或左右15度，先露高，在骨盆入口处，称胎头高直位。 2.诊断要点
（1）临床表现：产程延长，宫口扩张缓慢，胎头不下降或下降缓慢。
（2） B型超声检查：胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。
（3）腹部检查：高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高，近腹中线最为清晰。高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。
（4）阴道检查：胎头矢状缝与骨盆前后径左右相差15度，前囟位于骶骨前，后囟位于耻骨联合后为高直前位，反之为高直后位。
3.治疗方案及原则
高直前位：如骨盆正常、胎儿不大、产力强，可以试产。试产失败应行剖宫产术。 高直后位：多需行剖宫产术。
（三）面先露
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1.概述
临产后胎头极度仰伸，致胎儿枕部与背部相接触，颏部成为胎先露的最低部位时称为面先露。 2.诊断要点
（1）临床表现：
① 可能出现继发性宫缩乏力，产程延长。 ② 腹部检查：胎头入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时胎儿肢体靠近母体腹壁，易触及，胎心在胎儿肢体侧最清晰。颏后位时，耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背间有明显凹沟，胎心多远而弱。
③ 阴道检查：可触及软硬不均、高低不平的颜面部。宫口开大，可辨明胎儿的口、鼻、颧、眼、颏各部。可依据颏部所在位置确定颏前位或颏后位。 （2） B型超声检查：有助于胎方位的确定。 3.治疗方案及原则
颏后位：应行剖宫产术。
颏前位：如无头盆不称，产力良好，有可能经阴道分娩。如有头盆不称，应行剖宫产术。
（四）臀先露 1.概述
臀位是最常见的异常胎位，分为单臀先露，混合臀先露，单足先露，双足先露。 2.诊断要点
（1）临床表现：
① 腹部检查：胎体纵轴与母体纵轴一致，于子宫底部可触及胎头，耻骨联合上方可触及胎臀。胎心以脐部左上方或右上方最为清晰。
② 肛门检查或阴道检查：胎先露较低时，可触及软而不规则的胎臀、足或膝。如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门或足或膝。 （2） B型超声检查：可提示臀先露类型及胎头姿势等。 3.治疗方案及原则 妊娠期
（1）妊娠30周后发现臀位，无合并症无不良孕产史者由孕妇自行选择，可试予矫正：膝胸卧位，艾炙或激光照射至阴穴。
（2）外倒转术：有条件的医院可在妊娠36周，对无合并症或妊娠并发症、骨盆正常者，给予子宫松弛剂后在B超监测下试行外倒转术。但需向孕妇及其家属讲明利弊，征得同意并签字后进行。
分娩期
根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、有无畸形、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期做出正确判断，决定分娩方式。
择期剖宫产指征：小于胎龄儿、早产，狭窄骨盆、软产道异常、初产、胎儿体重估计 〉3500g，足先露、胎头仰伸、高龄初产、有难产史、子宫瘢痕等，均应行剖宫产术。
决定阴道分娩的处理： 第一产程
①产妇取左侧卧位，少作肛查，尽可能保持胎膜完整。
②胎膜破裂时，立即听胎心，胎心异常立即检查有无脐带脱出，有脐带脱出，宫口开全者迅速行臀牵引术；宫口未开全者应立即原地还纳脐带并行剖宫产术。
③严密观察产程进展，勤听胎心，有条件者行持续胎心监护。
④宫缩时如在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴后，使用“堵”外阴方法让宫颈和阴道充分扩张。 第二产程
①自然分娩：适用于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆腔宽大者。
②臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。注意脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。接产前，初产妇行会阴侧切开术。
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③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤较大，非特殊情况应禁止使用。臀位后出头困难时，可行后出头产钳助产。
第三产程
注意预防发生产后宫缩乏力性出血及感染。 仔细检查有无软产道损伤。
（五）肩先露 1.概述
胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露。 2.诊断要点
（1）临床表现：易发生宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂。 可发生忽略性横位及病理缩复环，进而发生子宫破裂。 （2） B型超声检查：有助于探清肩先露并确定具体胎位。
（3） 腹部检查：子宫呈横椭圆形，子宫底高度较妊娠月份为低，宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触及胎头，另侧为胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦，肩后位时，母体腹壁可触及不规则的小肢体。胎心在脐部两旁最清晰。
（4） 阴道检查：胎膜未破时，先露部位于骨盆入口上方，不能触及。如胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触及胎儿肩胛骨、肩峰、肋骨及腋窝。如胎手已脱出阴道口，可用握手法鉴别为胎儿左手或右手。
3.治疗方案及原则 （1）妊娠期
妊娠后期发现肩先露，应及时矫正。可试用膝胸卧位、激光照射或艾炙至阴穴。 上述方法无效可试用外倒转术转成头先露或臀先露，并包扎腹部以固定纵产式。 外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。 （2）分娩期
剖宫产指征：足月活胎。
产程中出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活等，均应行剖宫产术。
经产妇破膜不久，羊水未流尽，宫口开大5cm以上，可在麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，可在全麻下行内倒转术。
经阴道分娩者，产后应常规探查子宫下段、子宫颈及阴道有无裂伤。注意预防产后出血及感染。
（六）肩难产 1.概述
胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。肩难产好发于巨大儿、过期儿及头盆不称时。由于肩难产发生突然，常不能准确预测，易引发严重母婴并发症。
2.诊断要点
（1）产程延长，尤其活跃晚期延长、第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头困难时，均应警惕肩难产。
（2）胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧紧压向会阴部，胎肩娩出困难，则诊为肩难产。
3.治疗方案及原则
（1）注意识别容易发生肩难产的各种因素。 （2）一旦发生肩难产，应采取以下措施
① 作足够大的会阴侧切。
② 让产妇大腿屈曲并压向腹部 。
③ 助手在耻骨联合上方将胎儿前肩向下向胎胸方向加压30-60秒。
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④ 阴道内操作：a.Rubin手法 一手手指放在胎儿前肩的背侧将胎肩向胸侧转动。
b.Wood法 另一手从胎儿前方进到胎儿后肩处，与Rubin手法协同，旋转后肩。 c.反向Wood法 一手在胎后肩后方向上法相反方向旋转。
⑤从阴道后壁进入找到胎儿后臂，顺上臂找到肘关节，使下臂屈曲至胸前握住胎手以洗脸方式娩出后臂。 ⑥Gaskin法：将产妇四肢着床呈趴位，将后肩从骶尾关节处先娩出，然后从耻骨联合下方娩出前肩。 ⑦作好新生儿窒息复苏准备。 六、胎儿异常
包括胎儿畸形，胎儿发育异常如巨大儿及胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、多胎妊娠等，本节主要讲胎儿畸形，巨大儿，其它问题请参见有关章节。
（一）胎儿畸型
1．诊断要点：产前经B超或产科检查可确诊，造成难产的常为脑积水，胎儿肿瘤，联体双胎。 （1）脑积水：腹部检查儿头与身体不成比例，胎头大于孕周，胎头宽大，软、有弹性，不易人盆，B超示胎头双顶径增大，颅板薄，脑室扩大积液，阴道检查胎头囟门大，颅缝宽、颅骨软。
（2）胎儿肿瘤如腹水，腹腔内肿物或骶部畸胎瘤多在胎头娩出后发生梗阻，通过阴道检查可触及阻塞产道之胎儿软组织，大部分可在产前B超诊断。
（3）联体双胎一般多在产前经B超检查诊断。但在产程中双胎娩出困难时应想到有此可能性。 2．处理：
以保护母亲为主，宫口开大后行毁胎术，详见产科手术章，要防止母亲产道损伤，如有先兆子宫破裂或已破裂症状时应剖宫产。
（二）巨大胎儿（Macrosomia）
胎儿出生体重≥4000克，多见于妊娠合并糖尿病，妊娠过期等。 1．诊断要点：
（1）妊娠图特别是宫高曲线在平均线十1.5SD警戒线上； （2）腹围加宫高超过140cm；
（3）胎儿发育指数：宫高-3（月份十1）≥3；
（4）B超BPD≥10.0、FL≥8.0、肩径≥双顶径2cm，脂肪线厚超过2mm者，腹围≥34cm； （5）常合并羊水过多，多见于肥胖，糖尿病孕妇。 2．处理：
（1）头盆不称，胎位异常，肩径≥双项径2cm，有肩难产可能者可行计划性剖宫产； （2）母亲合并症或产科并发症应放宽剖宫产指征；
（3）阴道分娩出现产程进展慢或停滞，宫缩乏力，枕位异常者可行剖宫产；
（4）如阴道分娩应注意肩难产，二程可令孕妇双膝屈向腹部，增加骨盆出口前后径，减少肩难产机会。初产妇应常规侧切；
（5）预防产后出血；
（6）新生儿护理见新生儿篇。
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