《隧道》

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道：1

工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 规定值或 允许偏差 检验时间 检 验 项 目 零填及路堑上路床(cm) 压 检验结果 检验方法和频率 0～30 0～80 填方 (cm) 80～150 ＞150 1△ 实 度 (%) 2△ 弯 沉 （0.01mm） 3 4 5 6 7 8 纵断高程 (mm) 中线偏位 (mm) 宽 度 (mm) 平 整 度 (mm) 横 坡 （%） 边 坡 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 检查： 复核： 专业监理工程师：

石方路基现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：2

工程名称 桩号及部位 项 次 检 验 项 目 规 定 值 或 允 许 偏 差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1 压 实 度 2 3 4 5 6 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽 度(mm) 平 整 度(mm) 横 坡(%) 坡 度 7 边坡 平顺度 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道侧翼墙基坑现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：7

工程名称 桩号及部位 项 检 验 项 目 次 1 基底平面尺寸（mm） 土质 石质 允许偏差 （mm） 规定值或 检 验 结 果 检查方法和频率 施 工 时 间 检 验 时 间

基底标高 2 3 4 5 基底承载能力（MPa） 轴线偏位（mm） 平整度（mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 混凝土基础现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：8

工程名称 施工时间 桩号及部位 项 次 1 检验项目 混凝土强度 (MPa) 平面尺寸(mm) 规定值或 允许偏差 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 基础底 3 面标高 (mm) 土质 石质 4 基础顶面标高 (mm) 轴线偏位(mm) 5 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：浆砌砌体现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：9 工程名称 桩号及部位 项次 1△ 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检 验 项 目 砂 浆 强 度 （MPa） 顶面高程料、块石 片石 料、块石 片石 料石 块石 片石 料石 表 面 检验结果 检验方法和频率 2 （mm） 竖直度 3 或坡度 断 面 4△ 尺 寸 （mm） 5 平整度 (mm) 块石 片石 自检意见: 质检工程师: 日期: 检查： 复核： 专业监理工程师：

混凝土挡土墙现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：10

工程名称 施工时间 桩号及部位 项 次 1 规 定 值 或 允 许 偏 差 检验时间 检 验 项 目 检验结果 检验方法和频率 混凝土强度（MPa） 2 平面位置(mm) 3 顶面高程(mm) 4 竖直度或坡度（%） 5 断面尺寸（mm） 6 底面高程（mm） 7 表面平整度(mm) 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

锥、护坡现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：11

工程名称 桩号及部位 项 次 1△ 检验项目 砂浆强度 （MPa） 顶面高程 （mm） 表面平整度 （mm） 坡 度 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 3 4 5△ 厚 度 （mm） 6 底面高程 （mm） 自检意见: 质检工程师: 日期: 检查： 复核： 专业监理工程师： 干砌片石现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：12

工程名称 施工时间 桩号及部位 项 次 规 定 值 或 允 许 偏 差 检验时间 检 验 项 目 检验结果 检验方法和频率 1 顶面高程 (mm) 外形尺寸 (mm) 厚 度 (mm) 2 3△ 4 表面平整度(mm) 自检意见: 质检工程师: 日期: 检查： 复核： 专业监理工程师： 土工布铺筑现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：13

工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 下承层平整度、拱度 2 土工布搭接宽度（mm） 3 搭接缝错开距离（mm） 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 砌体工程施工原始记录

施工单位： 起止桩号： 合同号：

监理单位： 施工日期： 工程名称： 隧 道 :14

桩号部位 砌筑种类 （干砌或浆砌） 砂浆强度 （MPa） 砂 浆 配合比 断面尺寸是否符合要求 长度 平整度（m） （mm） 错缝厚度或宽高度或标高（mm） 度（cm） （m） 坡度 （%） 备注 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

混凝土施工原始记录

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道： 16 结构部位、桩号 砼浇筑起止时间 气候 气温(℃) 砼设计标号(MPa) 碎(卵)石 塌落度（㎜）： 粘聚性： 保水性： 含砂情况： 塌落度（㎜）： 粘聚性： 保水性： 含砂情况： 外掺剂 碎(卵)石 外掺剂 砼施工配合比 （kg/m） 3水泥 砂 水 水泥 砂 水 水泥 材 料 情 况 砂 碎(卵)石 水 外掺剂名称 砼水灰比 水泥用量(kg/m3) 砼工作性描述 是否有施工缝及 位置、处理方法描述 拌和与捣实方式 混凝土运输方式 试件强度(MPa) 砼养护情况 备 注 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 监理： 日期：

砼构件养护记录

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：17 砼构件名称 结构部位、桩号 构件浇筑时间 第天 项目 1d 2d 3d 4d 养 护 情 况 5d 6d 7d 8d 9d 10d 11d 12d 13d 14d 构件开始 养护时间 气温（℃） 构件编号 砼设计标号（MPa） 养护方法 气候 日洒水次数 构件表面湿润情况 备注 说明： 1、砼洒水养护一般为7d，可根据空气湿度、温度和水泥品种及掺用的外加剂等情况，酌情延长或缩短。如果设计图纸对养护时间有明确规定，应从其规行。 2、每日洒水养护次数以能保持砼表面经常处于湿润状态为度。 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

隧道侧翼墙垫层施工记录

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道 ： 18 结构物名称： 里程桩号： 分项工程名称： 施工时间： 年 月 日 至 年 月 日 底面标高（m）： 顶面标高（m）： 共 层第 层 基底坡度： 填筑厚度（cm）： 材料名称： 夯实方法： 压实度标准（%）： 标准击实报告编号： 最大干容重（g/㎝3）： 最佳含水量（%）： 压实度检测点数： 压实度合格率： 压实度检验报告编号： 监理意见： 签字： 日期： 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

（钢纤维）喷射混凝土支护现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：24 工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 1 围岩级别 检验时间 检验项目 喷射混凝土强度 (MPa) 喷层厚度(mm) 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 2 3 空洞检测 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道工程锚杆支护现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：25 工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 5 6 围岩级别 检验时间 施工时间 检验项目 锚杆根数(根) 锚杆拔力(kN) 孔位（mm） 钻孔深度（mm） 孔径（mm） 锚杆垫片 规定值或允许偏差 检 验 结 果 检验方法和频率 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 钢筋网支护现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：26

工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 4 检验项目 网格尺寸（mm） 钢筋保护层厚（mm） 与受喷岩面的间隙（mm） 网的长、宽（mm） 规定值或 允许偏差 围岩级别 检验结果 施工时间 检验时间 检验方法和频率 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道锚杆施工记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道： 29

桩号、部位 围岩级别 锚杆砂浆配合比（水泥：砂） 项次 附：草图 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

项目 锚杆直径(mm) 锚杆孔径(mm) 锚杆长度(m) 锚杆孔深(m) 锚杆间距(cm) 锚固力 锚杆根数 锚固形式 规定值 施工日期 注浆压力（MPa） 砂浆水灰比 检测值 施工描述 隧道洞身喷射混凝土施工记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道： 30 桩号、部位 围岩级别 水泥 砂石 部 位 拱部 1 喷层厚度（mm） 左 边墙 右 2 与岩面粘结力（MPa） 规定值 速凝剂 施工时间 喷气压力 （MPa） 砼水灰比 水泥品牌及标号 砼设计强度（MPa） 检 测 值 气候 气温（℃） 施工描述 喷射砼配合比（kg/m) 3速凝剂品牌及掺量 项次 项 目 附：草图 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

明洞浇筑现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：31 工程名称 施工时间 桩号及部位 规定值或 允许偏差 检验时间 项次 检验项目 检验结果 检验方法和频率 1 混凝土强度（MPa） 2 混凝土厚度(mm) 3 混凝土平整度(mm) 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道预埋件施工记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道： 34 起止桩号 施工起止日期 数量 项次 埋设村号、部位 项 目 单位 设计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 灯具接线盒 紧急电话 能见度检测器 一氧化碳检测器 横洞批示标志 车道批示标志 固定摄像机 可变限速标志 车辆检测器 风速风向检测器 消防箱室 灭火器室 阀门室 膨胀节室 配电洞室 泄水孔 透水管盲沟 风机 实际 安装质量情况 检查： 复核： 专业监理工程师：

明洞防水层现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：39 工程名称 施工时间 桩号及部位 规定值或 允许偏差 检验时间 项次 检验项目 检验结果 检验方法和频率 1 搭接长度（mm） 卷材向隧道延伸长度（mm） 卷材于基底的横向长度（mm） 沥青防水层每层厚度（mm） 2 3 4 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

洞身防水施工记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道：41 起止桩号 施工起止日期 施 工 描 述 1、防水措施 ①防水形式（分不同段落） ②防水材料质量情况 ③防水层、施工缝各采用何种防水材料 ④采取何种安装方法及安装质量情况 2、防水效果描述 3、外观鉴定 检查： 复核： 专业监理工程师： 明洞回填现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：42 工程名称 施工时间 桩号及部位 规定值或 允许偏差 检验时间 项次 检验项目 检验结果 检验方法和频率 1 回填厚度（㎜） 2 两侧回填高差 （mm） 3 坡度 4 回填压实质量 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 排水管安装检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：43 工点、桩号 设计孔深 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目 排水孔孔径(mm) 排水孔深度(㎜) 孔位偏差（㎜） 排水孔倾角(°) 排水管长度(㎜) 排水管防护 排水管类型 允许值 工程部位 设计值 排水管直径 实测值 检查点数 合格率 水文地质情况简述: 自检意见: 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 填土路堤施工原始记录

施工单位： 起止桩号： 合同号：

监理单位： 施工日期： 工程名称： 隧 道:45 桩 号 压实时 距路槽压实填筑材填筑压实机械压实层次 含水量 顶高度厚度料名称 区域 名称吨位 遍数 （%） （cm） (cm) 松铺厚度(cm) 横坡(%) 平整超宽度值(mm) (mm) 压实度（%） 备 注 左 中 右 1、土源性质 ①承载比： ②最佳含水量： ③液限： ④塑限： ⑤最大干容重： 2、填料来源情况 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 监理： 日期：

隧道工程洞身开挖现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：47

工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 围岩级别 检验结果 检验时间 检验方法和频率 破碎岩、土 （Ⅳ、Ⅴ级围岩） 拱 部 1△ 超 挖（mm） 中硬岩、软岩 （Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级围岩） 硬岩 （Ⅰ级围岩） 边 墙 2 宽 度（mm） 每侧 全宽 3 边墙、仰拱、隧底超挖（mm） 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道监控量测现场质量检验表

施工单位： 工程名称： 监理单位： 桩号及部位：

收 敛 观 测 开挖 日期 观测 日期 初读日期 钢尺 读数 埋设日期 小表读数 （mm） 1、收敛值系指每次观测值跟最初读数 的差值； 2、收剑值“＋”表示每次观测值比初读数大；“－”表示 每次观测值比最初读数小。 读 数 大表读数（0.01mm） 累计 读数 收敛值 （mm） 备注 开挖 日期 观测 日期

合同号： 隧 道：48

沉 降 观 测 埋设 日期 初读日期 读 数 下沉值（mm） 备注 观测值（m） 施工员： 质检工程师： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道现场监控量测记录

施工单位： 起止桩号： 合同号：

监理单位： 施工日期： 工程名称： 隧 道:49

收 敛 观 测 初读日期 开挖日期 埋设日期 读数 观测日期 钢尺读数 小表读数(mm) 大表读数(mm) 做好相应项目现场量测与记录工作。 参照设计与规范要求 开挖日期 埋设日期 沉 降 观 测 初读日 读数 累计读数 收敛值(mm) 观测日期 观测值(mm) 下沉值(mm) 备 注 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 监理：

隧道开挖断面施工记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道：50 桩号、部位 开挖方式 围岩级别 部位 设计 拱部 左 右 实际 施工日期 地质描述 检测值 （超挖mm） 施工描述 边 墙 隧底 仰拱 附：开挖断面草图 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道开挖工作面地质状况记录表

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道：51

隧道开挖 隧道长度 调查里程 调查日期 断面尺寸 埋深 开 挖 地 点 的 围 岩 状 况 设计围岩级别 超前控制情况 施工建议围岩 级别 工程措施 监理意见： 签字： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道仰拱现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：55 工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 规定值或 允许偏差 围岩级别 检验时间 检验项目 检验结果 检验方法和频率 1△ 混凝土强度（MPa） 2△ 仰拱厚度（mm） 3 钢筋保护层厚度（mm） 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道钢支撑支护现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：58 工程名称 桩号及部位 顺序 1 2 3 检查项目 规定值或 允许偏差 围岩级别 检验结果 检验时间 施工日期 检查频率 安装间距（mm） 保护层厚度（mm） 倾斜度（°） 横向 竖向 4 安装偏差（mm） 5 拼装偏差（mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道衬砌钢筋现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：59 工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 3 检查项目 主筋间距（mm） 两层钢筋间距（mm） 箍筋间距（mm） Ⅰ级钢筋 Ⅱ级钢筋 Ⅰ级钢筋 Ⅱ级钢筋 钢筋长度（mm） 规定值或 允许偏差 围岩级别 检查结果 受压 施工日期 施工日期 检查方法和频率 受拉 绑扎4 搭接长度 5 钢筋加工 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道砼衬砌现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：60

工程名称 施工时间 桩号及部位 围岩级别 检验时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 混凝土强度（MPa） 2 衬砌厚度 （mm） 3 墙面平整度（mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 模板安装现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：61

工程名称 桩号及部位 项 次 轴线 1 偏位 （mm） 检验项目 基 础 柱、墙 梁、板 墩 台 基 础 模板 2 高程 （mm） 柱、墙、梁 墩 台 装配式构件支承面 内部 3 尺寸 （mm） 4 平整度 （mm） 预制件、 5 预留孔 （mm） 上部结构 基 础 墩 台 表面平整 相邻板表面高差 预埋件中心线位置 预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺寸 规定值或 允许偏差 施 工 时 间 检 验 时 间 检验结果 检验方法和频率 外观检查：（检查内容应包括支撑、接缝表面等） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 隧道衬砌模板安装现场质量检验表

施工单位： 监理单位：

工程名称

合同号：

隧 道：62

施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 相邻两板面高度(mm) 表面平整度(mm) 规定值或 允许偏差 检验结果 检查方法和频率 1 2 3 轴线偏位(墙)(mm) 4 预埋件位置(mm) 5 衬砌厚度(mm) 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 钢筋网现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：63

工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检 验 项 目 规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 网的长、宽（mm） 2 网眼尺寸 （mm） 3 对角线差 （mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 混凝土小型构件现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：64 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1△ 混凝土强度(Mpa) ≤80 2△ 断面尺寸 （mm） >80 % 3 长度（mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 超前锚杆现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：67 工程名称 施工时间 桩号及部位 规定值或 允许偏差 围岩级别 检验时间 项次 检验项目 检验结果 检验方法和频率 1 长度（m） 2 孔位（mm） 3 钻孔深度（mm） 4 孔径（mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

超前钢管现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：68 工程名称 施工时间 桩号及部位 围岩级别 检验时间 项次 检验项目 长度 （㎜） 孔位 （mm） 钻孔深度（mm） 孔径 （mm） 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 2 3 4 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道砼整平层现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：71 工程名称 桩号及部位 施工时间 检验时间 项次 检验项目 混凝土强度(MPa) 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 2 厚度(mm) 3 表面平整度(mm) 4 纵坡高程(mm) 5 横坡（%） 6 基底标高 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 水泥混凝土路面施工原始记录

施工单位： 起止桩号： 合同号： 监理单位： 施工日期： 工程名称： 隧 道:73 施工日期 气候 气温 （℃） 桩号、部位 基层顶离横板顶高度（cm） 设计弯 实测28d 设计板拉强度 弯拉强度 顶面边缘宽度 横坡厚（cm） 板幅左 板幅中 板幅右 （MPa） （MPa） 标高（m） （m） （%） 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

基层顶面情况 施工描述 备注 隧道总体现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：76 工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 1 2 规定值或 允许偏差 检验时间 检验项目 检验结果 检验方法和频率 车行道（mm） 净总宽（mm） 3△ 隧道净高（mm） 4 隧道偏位（mm） 路线中心线与隧道中心线的衔接（mm） 边坡、仰坡 5 6 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师： 盲沟现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：77

工程名称 施 工 时 间 桩号及部位 规 定 值 或 允 许 偏 差 检 验 时 间 项次 检 验 项 目 检 验 结 果 检验方法和频率 1 沟底高程（mm） 2 断面尺寸（mm） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道模筑混凝土施工原始记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道： 78 桩号、部位 施工日期 砼配合比 （kg/m） 项次 项 目 规定值 3水泥 砂 石 水 外加剂 设计砼 坍落度 (cm) 设计 强度 (MPa) 检测值 备 注 1 2 衬砌厚度(cm) 混凝土强度 (MPa) 保护层厚度 (mm) 预埋件位置 砼施工坍落度 (cm) 3 4 5 施工描述： 1、施工方式 2、材料情况 3、当日砼数量 4、模板安装情况 5、混凝土浇筑情况 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 监理： 日期：

格栅、钢拱架安装施工记录

施工单位： 合同号：

监理单位： 隧 道： 80 桩号、部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 附：断面安装草图 现场施工负责人： 质检员： 现场技术人员： 日期：

项 目 围岩级别 设计值 检测值 施工日期 施工描述 主筋（拱架）间距 加强筋间距 纵向连接筋间距 焊接长度 焊缝宽度 焊缝厚度 周边轮廓误差 平面翘曲度 安装倾斜度 防水层现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：81 工程名称 施工日期 项次 1△ 检验项目 防水涂膜厚度(㎜) 规定值或允许偏差 桩号及部位 检验日期 检验结果 检验方法和频率 2△ 粘结强度(MPa) 3△ 抗剪强度(MPa) 4△ 剥离强度(N/㎜) 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道止水带现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：82

工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 纵向偏离（mm） 偏离衬砌中心线（mm） 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：

隧道防水板现场质量检验表

施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道：83

工程名称 检查桩号或部位 检查项目 搭接长度（mm） 焊接 粘接 规定值或允许偏差 设计值 检查日期 检 查 结 果 缝宽（mm） 固定点间距（m） 防水材料 材质、规格 防水材料外观及防水板焊接情况检查 防水材料布设情况 铺设防水板前初期 支护验收情况 初期支护表面 及外观情况 检查 自检意见： 记录 签名： 年 月 日 检查： 复核： 专业监理工程师：