数理医药学杂志 ２０１４年第２７卷第５期 文章编号：１００４—４３３７（２０１４）０５—０５８５—０２ 中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标识码：Ａ ・医用化学及医用物理・ 在线尿素清除率监测及其在血液透析中的应用 余权星 戴英德 （广东省第二人民医院肾内科广州５１０３１７） 摘要： 目的：研究在线尿素清除率监测（ＯＣＭ）的临床应用及其在透析充分性评价中的意义。方法：采用４００８Ｓ透析机ＯＣＭ仪 监测４６例维持性血液透析病人的Ｋｔ／Ｖ值，同时在透析前后抽血，应用尿素动力学一室可变容积模型计算Ｋｔ／Ｖ值，根据透析频率，将 ４６例患者分为两组，对ＯＣＭ检测值和Ｋｔ／Ｖ计算值进行比较并进行相关性分析。结果：４６例患者ＯＣＭ检测值为１．２８ ４－Ｏ．３６，计算值为 １．３６ －４Ｏ．２５，它们有良好的相关性（一Ｏ．８７８，ｐ＜０．０１），每周透析３次组和每周透析２次组计算 值和ＯＣＭ检测值无显著差异（尸＞Ｏ．０５）。结 论：ＯＣＭ所测Ｋｔ／Ｖ值较尿素动力模型计算的Ｋｔ／Ｖ值更为准确、更为简便，可作为临床评价透析充分性的可靠指标。作为临床调整透 析方案的可信赖依据。 关键词：血液透析；尿素清除率；透析充分性；在线尿素清除率监测 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—４３３７．２Ｏ１４．０５．０５６ 透析充分性是决定尿毒症患者存活率和生活质量的重要 持透析液电导度恒定。 因素，尿素清除指数（ ／Ｉ，）仍是临床上最常用的评价透析充分 在透析前后抽血查尿素氮（ＢＵＮ），透析前血标本在内瘘穿 性的指标之一。尿素动力模型计算方法得到的Ｋｔ／Ｖ值需要抽 刺后立即从瘘管抽取，透析后标本在透析结束前１分钟将超滤 取透析前和透析后的血标本，并且会出现尿素氮反跳及再循环 率设为零，血流量设为１００ｍｌ／ｍｉｎ运行１分钟后从动脉管路抽 等影响因素。本文通过在线尿素清除率监测（Ｏｎｌｉｎｅ Ｃｌｅａｒａｎｃｅ 血。记录每次透析时间（ ）、超滤量（ ）和透析后体重（Ｗ），应 Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＯＣＭ），对４６例维持性血液透析病人的Ｋｔ／Ｖ进 用一室尿素动力模型Ｄａｕｇｉｒｄａｓ ＩＩ公式： 行检测，探讨Ｋｔ／Ｖ在透析充分性评价中的意义及ＯＣＭ在血液 ｊ：￡／１ ＝一ｌｎ（Ｒ一０．００８＊０＋（４—３．５ Ｒ） ［， 计算 ”。 透析中的应用价值。 Ｒ是透析后／透析前ＢＵＮ比值。 １．３统计学方法 １材料和方法 所有计量资料以臆ｓ表示，变异系数（ＣＶ）表示一组数据 １．１病例资料 间的差异，ＣＶ＝ｓ／ｘ。应用ＳＰＳＳ１４．０统计软件。两组均数的比较用 选取我院２０１２年１Ｏ月～２０１３年１２月血透室长期期透析 ｔ检验，两组数据间相关性分析，采用Ｐｅａｒｓｏｎ非参数检验。 病人４６例，其中男性２８例，女性１８例，平均年龄５６岁。原发 ２结果 病为慢性肾小球肾炎２４例，糖尿病肾病ｌ２例，高血压肾硬化 ６例，多囊肾２例，更阻性肾２例。所有患者分成每周透析２次 ４６例患者０ＣＭ检测Ｋｔ／Ｖ值１．２８￣０．３６，计算值为１．３６￣ 和每周透析３次组，每次４小时，所有患者均使用Ｆｒｅｓｅ— Ｏ．２５，经直线相关分析证实它们有良好的相关性（ｒ＝０．８７８，Ｐ＜ ｎｉｕｓ４００８Ｓ透析机（带０ＣＭ），所有患者均使用Ｂ．ＢＲＡＵＮ ０．０１），以Ｋｔ／Ｖ＞１．３为透析充分性指标，ＯＣＭ与尿素动力模型计 ＬＯＰＳ１５一次性聚砜膜透析器。透析液流量５００ｍｌ／ｍｉｎ，血流量 算方法未达透析充分性者分别为６例和３例，两种方法比较无 为２５０ｍｌ／ｍｉｎ￣５０ｍｌ。 显著差异“ Ｏ．０５）。如表１所示每周透析３次组和每周透析２ １．２监测方法 次组计算Ｋｔ／Ｖ值和ＯＣＭ检测值无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。 根据血液透析机设置要求，输入患者身高、干体重、年龄、 性别、血球压积、目标Ｋｔ／Ｖ值以及脱水量、透析液电导度并保 ３讨论 表１ ４６例患者血液透析相关指标 Ｓｏｌａｎａｃｅａｅ Ｐｈｙｓａｌｉｓ ｐｌａｎｔｓ，ａｎｄ ｓｏｍｅ ｎｅｗ ａｃｔｉｖｅ ｓｕｂｓｔａｎｃｅｓ ｗａｓ ｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｉｓ ｐｌａｎｔｓ ｎｅａｒｌｙ ３０ ｙｅａｒｓ．Ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎａｌｙｚｅ １ ８ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｐｈｙｓａｌｉｎ ｏｎ ｔｈｅ ＮＭＲ ｓｐｅｃｔｒａｌ ｄａｔａ ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｈｙｓａｌｉｎ；ｓｐｅｃｔｒａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ 收稿日期：２０１４—０５—１９ ・５８５・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍａｔｈｅｍａｆｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｖ０１．２７ Ｎｏ．５ ２０１４ 文章编号：１００４—４３３７（２０１４）０５—０５８６—０２ 中图分类号：Ｒ４５４．１ 文献标识码：Ａ ・医用化学及医用物理・ 高频ｌｅｅｐ刀在治疗宫颈病变中的临床价值 朱小鹏 戴红萍 （江苏省扬州市江都区中医院摘扬州２２５２００） 要： 目的：探讨高频ｌｅ印刀在治疗宫颈病变中的临床价值。方法：对某院２０１１年１月一２０１３年１２月门诊收集的２８例宫颈 病变患者的手术治疗情况进行分析。结果：手术平均时间为（６．４±１．７）ｍｉｎ，平均出血量为（６．５±１．０）ｍｌ；２８一例患者均一次手术成功，其 治愈率为９２．８６％，在手术完成之后，第６—８周采用阴道镜对其进行复查，宫颈非常光滑，外形恢复也非常自然。结论：在宫颈病变治疗 中，采用高频Ｌｅｅｐ刀可有效提高治疗效果，同时还可避免大量出血，减少术后并发症，值得推广。 关键词：宫颈病变；高频ｌｅｅｐ刀；临床价值 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—４３３７．２０１４．０５．０５７ 宫颈病变是指在宫颈区域发生的各种病变，包括：炎症、损 伤、畸形、癌前病变、肿瘤等。根据相关临床研究数据表明，在已 生育和已婚女性中，６０％一８０％都患有宫颈病变【ｌＪ。是一种严重 威胁女性身心健康，导致女性生活质量严重滞后的疾病之一。 透析充分性是指患者在正常蛋白质摄入的前提下，于较短 时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分（达到 高频电波７Ｊ（１ｅｅｐ）；￣－种通过自身发热所产生的热量，来实现 切割组织的目的，这种治疗方法具有手术时间短、操作方法简 单、术后并发症少等优势，是目前治疗宫颈疾病的一种重要方 法。现结合我院在宫颈病变治疗中，运用高频ｌｅｅｐ刀治疗的相 主要在于透析次数（即总时间），而不在于单次透析。 根据全美透析协作研究组（ＮＣＤＳ）提出，尿素Ｋｔ／Ｖ为１．０ （Ｒ＜０．４２）是所能接受的最低透析剂量，但据对大约１５０００例透 析患者回顾性研究，表明当Ｋｔ／Ｖ值＞１．３ ＜Ｏ．３２）其综合死亡率 持续下降，因此将Ｋｔ／Ｖ＞Ｉ．３作为所有患者应达到的目标口１。本组 Ｋｔ／Ｖ值平均在１．２８，少部分体重较重患者尚未达到要求，需根据 病人情况建议调整血流量致３００ｍｌ／ｍｉｎ，或更换用尿素传质面 积（ＫｏＡ）较高的透析器并同时提高透析液流量 ，或适当延长 单次透析时间比单纯提高透析液流量更易达到透析充分性的 标准。 血液透析中应用ＯＣＭ监测Ｋｔ／Ｖ值是一种方便易行方法， 它无需另外抽血，亦不额外增加患者经济负担。避免了尿素反 跳和血液再循环等因素对Ｋｔ／Ｖ准确性的影响。因此，ＯＣＭ所 测Ｋｔ／Ｖ值较尿素动力模型计算的Ｋｔ／Ｖ值更为准确、更为简 便，可作为临床评价透析充分性的可靠指标。作为医师调整透 析方案的可信赖依据。 干体重），充分地纠正酸碱和电解质失衡状态。衡量透析充分性 需要综合多种因素考虑，目前用于评估血液透析剂量的方法最 常用是尿素清除率测定（计算的Ｋｔ／Ｖ），反映的是透析中清除尿 素的容积占总体水容积的比例。但影响Ｋｔ／Ｖ的因素较多，如残 余肾功能，蛋白质摄入量和代谢率，血流量和透析液流量，如果 存在血管通路的再循环，心肺的再循环，就会导致透后尿素氮 浓度假性降低，以致Ｋｔ／Ｖ计算值会过高估计患者尿素氮清除 率。同样计算的Ｋｔ／Ｖ采用传统的尿素动力模型，尿素分布容积 是按正常人的体液分布比例计算的，未考虑单个尿毒症患者体 液分布特点和机体营养状态对它的影响，特别是透析中体内尿 素在各室间分布不平衡，转运速度不一，使尿素清除差异的实 际存在、细胞内尿素释放，使Ｋｔ／Ｖ计算值会高于患者尿素氮实 际清除率。 ＯＣＭ实时监测是根据尿素清除率和钠清除率密切相关的 原理研制的，在一定的生理范围内的钠脉冲形成跨膜钠扩散，通 过电导度测量透析器前和后的钠浓度计算钠浓度的改变值获得 尿素的有效清除率。Ｋｕｈｌｍａｎｎ等 葩对ＯＣＭ的准确性和安全性 参考文献 研究中发现，通过电导度测定的ＯＣＭ检测值和抽血计算的Ｋｔ／ 之间有显著的相关陛（ｎ＝１ １８，ｒ＝０．８６７，ｐ＜０．００１ ｏ本组４６例患 者同时采用ＯＣＭ监测和尿素动力模型计算Ｋｔ／Ｖ值，所测Ｋｔ／Ｖ 值分别为１．２８￣０．３６和１．３６￣０．２５，经直线相关分析证实它们有 良好的相关性（ｒ－＝０．８７８，ｐ＜０．０１），同时，从实际结果奕发现，尿素 动力模型计算Ｋｔ／Ｖ值均大于ＯＣＭ监测值，而ＯＣＭ检测法较尿 素动力模型计算法未达充分透析（ ＞１．３）的患者数较多，这种 现象可能与Ｋｔ／Ｖ计算值过高估算了尿素清除率有关。提示 １ Ｄａｕｇｉｒｄａｓ ＪＴ．Ｓｅｃｏｎｄ ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ Ｌｏｇａｒｉｔｈｍｉｃ ｅｓｔｉｍａｔｅｓ ｏｆ ｓｉｇｎｇｌｅ—ｐｏｏｌ ｖａｒｉａｂｌｅ ｖｏｌｕｍｅ Ｋｔ／Ｖ：ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅｒｒｏｒ．Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，１９９３，４（５）： １２Ｏ５ １２１３． ２ Ｋｕｈｌｍａｎｎ Ｕ．Ｇｏｌｄａｕ Ｒ．Ｓａｍａｄｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｏｎｌｉｎｅ ｅｌｅａｒａｅｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｃｏｎｄｕｃｔｉｖｉｔｙ ｖａｆｉ￣ｉｏｎ．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ ｔｒａｎａｓｐｌａｎｔ，２００１，１６（５）：１０５３－１０５８． ３ Ｌｅｏｎ ＪＢ，Ｓｅｈｇａｌ ＡＲ．Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｔ ｒｉｓｋ ｆｏｒ ｈｅｍｏｄｉｌｙｓｉｓａ ｕｎ－ ＯＣＭ监测值能够比较准确地反映血液透析患者单次透析的尿 素清除率。对每周透析２次和每周透析３次的患者，它们单次 ＯＣＭ监测值和计算Ｋｔ／Ｖ值的比较，发现它们之间没有显著差 异。说明每周透析２次和每周３次的患者，其透析充分陛的差别 收稿日期：２０１４—０５—１８ ・ｄｅｒｐｒｅｓｅｒｉｐｔｉｏｎ．Ａｍ．Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００１，２１（３）：２００￣２０７． ４ Ｈａｕｋ Ｍ，Ｋｕｈｌｍａｎｎ ＭＫ，Ｒｉｅｇｅｌ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｉｎ ｖｉｖｏ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄｉａｌｙｓａｔｅ ｌｏｗ ｒｆａｔｅ ｏｎ Ｋｔ／Ｖ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２０００，３５（１）：１０５－１ １ １． ５８６・