活血化瘀治疗急性胰腺炎理论文

活血化瘀治疗急性胰腺炎理论探讨

关键词急性胰腺炎活血化瘀探讨

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.169

急性胰腺炎（ap）是多种病因导致胰酶激活作用在胰腺组织后产生的局部炎性反应，而胰酶被激活后产生一系列病理生理过程均可引起胰腺的血管损伤、血管壁渗透性增高、血栓形成。活血化瘀类药物通过改善胰腺微循环，降低血液黏稠度，改善胰腺局部血供，纠正胰腺组织缺血，防止胰腺坏死。本文通过对活血化瘀法治疗ap理论进行探讨，希望在临床实践中起参考、指导作用。 概况

中医学古代文献无专述记载，但多归属于“脾热病”、“脾心痛”、“结胸病”、“胰瘅”等范畴。如《灵枢·厥病》篇日“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。痛如锥针其心，心痛甚者，脾心痛也”。《素问·五常政大论》云“少阳司灭火气下临，肺气上从，心痛，胃脘痛，厥逆，鬲不通”；汉代张仲景《伤寒杂病论》中的大柴胡汤证、大承气汤证、厚朴三物汤证、大陷胸汤证、四逆汤证等，从不同侧面反映了本病的临床特征，如《伤寒论》“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”、“发汗不解，腹满痛，急下之，宜大承气汤”；《金匮要略》“按之心下满痛，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；《丹溪心法·心脾病》云“假如心痛，有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛，用桃仁承气汤下之”。

近现代以来，中医药对急性胰腺炎的治疗积累了诸多丰富的临

床经验，越来越多的学者突破了传统气滞、湿蕴、热结的局限，认为气滞、湿蕴、热结均可导致血液运行不畅，久则呈瘀，瘀血形成又可导致“瘀而化热、络瘀化毒”的恶性循环，最终导致气血逆乱、阴阳亡失变生他证，危急生命。 理论基础

中医学认为“瘀”为“积血也”，“血瘀证”为“积血之病也”，可见“瘀”与血液流通停滞或缓慢有关。ap发病多因情志郁怒、暴饮暴食、酗酒、过食肥甘厚腻之品或蛔虫上扰，以致肝郁气滞，脾失健运，湿热内蕴，热毒瘀血内阻中焦而为病。湿阻气机，气滞血瘀；热毒壅滞，血行不畅；热毒耗液，津亏血滞；热毒动血，离经成瘀。①气滞：气为血之帅，气行则血行，若气机运行不畅，气不行血，则血液运行瘀滞，乃成血瘀。②湿蕴：湿邪侵及人体，留滞于脏腑经络，最易阻遏气机，使气机运行失常，气不行血，血行不畅，久则成瘀。③热结：“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”、“伏火郁蒸血液、血液被煎熬成瘀”，久则酿生热毒，热毒蕴滞，气血不畅，血行瘀滞。

现代医学从血液循环和血液流变学等角度证明了“血瘀”可能与血液循环障碍、血液动力学、血液流变学异常有关，而在ap的病理生理过程中，存在着以胰腺缺血为主的胰腺微循环障碍，其被认为是ap的始动、持续、加剧损害的因素，并贯穿于ap发生发展的全过程。

血液流变学异常：ap时血液流变异常，可能与下列原因有关：

①ap时高浓度活化蛋白酶分解血浆蛋白、组织蛋白，产生大量带正电子的大分子，与血细胞表面负电荷相吸引，加重细胞聚集；②ap时大量生成的氧自由基直接损伤细胞膜流动性；③ap时急性期反应蛋白、纤维蛋白原生成增加，同时大量体液外渗，致血浆蛋白浓度及血浆黏度增加。血液流变异常是ap发展过程中全身病理生理改变的重要组成部分，他不但影响胰腺的微循环，亦引起胰外重要器官微循环障碍。

血管活性物质：ap时，一方面，血小板a

2（pla

2）的释

放加速花生四烯酸的释放。这样，在环氧化酶、前列腺素合成酶和血栓素合成酶作用下可生成大量的前列环素（pgi素a

2（txa

2），txa

2）和血栓烷

2导致血管强烈收缩和血小板聚集而

成微血栓，造成胰腺的灌注下降，使已有水肿的胰腺转化为坏死性胰腺炎。pgipgi

2能减少胰酶生成和向循环中释放，这主要归因于

2能减少细胞溶酶体酶的释放，即使在坏死区域内也是如此。

其次，内皮素（et）致胰腺小动脉痉挛，胰腺血供不足，胰腺组织缺血，同时通过胰腺腺泡et受体，促进“钙超载”，致胰腺组织细胞损伤。

细胞因子：当胰腺发生坏死和炎症时，巨噬细胞释放il—1、il—6、il—8及tnf—α，它是促炎细胞因子（il—1、il—6、tnf—α）及抗炎细胞因子（il—4、il—10、il—1受体拮抗剂）的来源，胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是il—1β的主要来源。细胞因子在重症ap微循环障碍发病机制中的作用倍受国内外学者

关注，但其研究仍处于实验阶段，有待进一步的临床研究与探讨。

药理机制

大量的临床实验研究证明，急性胰腺炎早期存在胰腺血流量明显减少，而胰腺血液循环障碍亦可诱发胰腺炎，若能维持胰腺正常的血液供应，则可有效改善症状。运用活血化瘀药物治疗急性胰腺炎，其药理机制主要体现在以下几个方面。

改善血液流变学：活血化瘀类药物可以改善“血瘀”患者血液的浓、黏、凝、聚状态，减少血小板黏着、聚集；同时降低血小板表面活性，抑制血小板聚集。血栓烷素a2（txa（pgi

2）和前列环素

2）是一对相互拮抗而又相互调节的花生四烯酸衍生物，

前者具有强烈的缩血管和促血小板聚集作用，后者具有扩张血管和抑制血小板聚集作用。胰腺炎症时由于血管强烈收缩和血小板聚集而形成微小血栓，造成胰腺组织灌注减少，促使其向重症胰腺炎发展。张家衡等通过临床试验研究表明[2]，川芎嗪在治疗急性胰腺炎时，通过影响血浆txa

2、pgi

2的分泌，调节txa

2/pgi

2比值，改善胰腺组织微循环障碍，使患者病情得以好转。

改善微循环：活血化瘀类药物改善微循环作用主要体现在：①改善微血流：能使流动缓慢的血流加速，改善血液的浓、黏、凝、聚倾向，研究表明，丹参能明显纠正重症胰腺炎的高渗状态，改善预后，提高生存率[3]。②降低毛细血管通透性，减少微血管周围渗出，研究证明丹参酮能改善微循环，抑制毛细血管通透性，减少

炎症渗出，并能清除氧自由基，抑制细胞内钙超载等作用，治疗缺血—再灌注损伤起到了良好的效果[4～6]。

改善血液动力学；许多活血化瘀类药物除了扩张冠状动脉、增加冠脉血流量外，还可以扩张外周血管，降低外周阻力，增加了器官组织的血流量。研究表明，中药提取物川芎嗪能有效的抑制组织缺血时血小板聚集和活性，能扩张外周血管，

改善微循环，降低血液黏度，改善血流变，增加脏器微循环的血流[7]。

由于急性胰腺炎病因病机复杂多样，病情变化多端，近年来有关胰腺炎血液循环障碍的研究引人注目，认为胰腺血供障碍是发生急性胰腺炎的基础，也是由轻型转变为重型的关键。活血化瘀类药物改善血液流变学、血液动力学、微循环异常后，胰腺炎病情随之好转，临床如能在西医治疗基础上，掌握好适应证，合理运用活血化瘀类药物，可显著降低ap的并发症和病死率。目前中医药辅助治疗ap内在机理尚不清晰，有待动物试验、临床研究进一步提高。

参考文献

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