活动编码_________ 年 月 日 活动单位 活动名称 活动范围 □全院 □社团内部活动,仅社员参加 A．社会实践（1-3分） B．科技文化（1-3分） D．讲座、报告（2分） F．其他素质教育 （1-5分） C．社会公益（1-3分） E．素质拓展自我总结 （2-3分） 活动类型 活动开展范围 参加人员 经费来源 活动具体时间 场地申请地点 外请嘉宾 联系人 宣 传 方 式 ︵ 数量时间地点︶ 校内： 校外： （具体地点） （约 人） 会费□ 自费□ 班费□社会赞助□ 专业管理部拨款□ 学院拨款□其他： 场地使用时间 院外合作单位 联系方式 院外赞助情况 海报 橱窗 横幅 （可另附相关材料） 指导老师签名 活动内容及流程 申 请 人 申请部门 意见 （签章） 年 月 日 院 保卫办意见 （签章） 年 月 日 院团委意见 （签章） 年 月 日 注：本表一式三份，一份附申请书（策划书）报院团委（团总支）备案，一份由院保卫办存档，一份交至院学生活动素质拓展中心。
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