编号：ABCD-1234-2019
开 工 报 告
工程名称 工程性质 施工单位 计划开工日期 工程简介：
工程施工量简介：
保定市某燃气管道工程施工某标段（某某村）
城中村 某工程有限公司 2019.1.1
合同编号 建设单位 监理单位 计划竣工日期
BDABCD-1234 某公司 某建设监理有限公司
2019.10.1
建设单位
工程管理部 公章
技术质量部 公章
财务部 公章
公章
施工单位
监理单位
公章
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
图纸会审记录
工程名称
建设单位 设计单位 施工单位 使用单位
主持人
会审日期
记录人
参加 单位
记 录 内 容
建设单位代表：
年 月 日
设计单位代表：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
使用单位代表：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
技术交底记录
工程名称：
交底日期
交底地点
参加单位
交底内容：
记录人： 年 月 日 交底人 签 字
参加代 表签字
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表1（记录表）
工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 填表人：
年 月 日 名称 无缝钢管
规格型号 公称通径 DN40
合同编号 数量 190米
检查记录
检查量 190米
检查结果 合格
质量检查员：
施工负责人：
年 月 日年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表2（钢管检查验收记录）
工程名称 施工单位
实际外径 （mm） 45 45
最小壁厚 （mm）
Ⅱ端3.5
3.5
表面伤痕深度（mm）0
合同编号
钢管材质20#
序号 1
公称通径 DN40
生产厂家 某管业有限公司
施工负责人：
Ⅰ端 Ⅱ端 Ⅰ端
填表人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表3（管件检查验收记录）
工程名称 施工单位 管件名称
规格型号 PE100
公称通径
合同编号
生产厂家 某管件制品有限公司
检查结果
PE变径
D200*160
合格
填表人：
质量检查员：
年 月 日
施工负责人：
年 月 日
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表4（设备检验记录）
工程名称 合同编号 设备名称
施工单位 型号及规格
设备检查情况：气密性检查合格，无外漏。调压器出口压力设定值检查符合规范，切断阀启动压力设定值符合规范，放散阀启动压力设定值符合规范。
设备缺陷处理结果：
无缺陷
填表人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日
施工负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表5（材料、设备合格证汇总表）
工程名称 施工单位 材料名称 无缝钢管
型号规格 20#
公称通径 DN40
数量 190米
合同编号
生产厂家 某管业有限公司
安装部位 低压
施工负责人： 年 月 日填表人： 年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
材料进场验收表6（合格证张贴单）
审
核
年 月 日
张 贴 人
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
工程竣工验收表
工程名称 工程性质 施工单位 开工日期 自检时间
庭院： 年 月 日 户内： 年 月 日
本工程共计安装...
工程内容
（具体工程量详见结算清单）
本工程经过自检全部合格，具备竣工条件。
施工单位意见
施工项目负责人：
年 月 日
监理单位意见
项目监理：
年 月 日
施工单位
公章
监理单位
公章 合同编号 监理单位 竣工日期 自检质量
庭院： 户内：
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道涂漆前除锈施工记录
工程名称 施工单位 管线规格
监理单位 管线总长度
除 锈 检 查 情 况
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日 监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道涂漆质量验收记录
工程名称
施工单位 监理单位
检验项目 检查结果
漆料的种类、颜色的质量情况
基 本 项 目
颜色一致
漆层表面
无裂纹、脱落、气泡、针孔、
流淌、漏涂、皱纹
无油污、污物
管道表面 无氧化皮
无浮锈
检查结果
施工负责人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日 监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道安装记录
工程名称
施工单位 序号
检查项目
监理单位
允许偏差 ≥150mm
≤2mm ≤5mm
安装正确和已经试验
架空±10mm
距接口中心200mm处允许差1mm，全长≯10mm
检查结果
管道相邻环焊缝最小间距 在管道焊缝上不得任意开孔 焊缝错开间距 焊缝高度 阀门安装 管道安装标高
管道安装平直度
管道安装立管垂直
≤3H/1000，且＜25mm（H-高
度）
管道安装环焊缝距支（吊）架净距
＞50mm
管子应插入法兰厚度的
法兰盘安装
1/3-2/3
螺栓拧紧后伸出螺母1/3扣
施工负责人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日 监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
室外架空管道安装、焊接及防腐验收表
工程名称
施工单位 监理单位
管材规格 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
验收项目 坡度及坡向 管道安装标高 管架安装 管道焊接 管件焊接 管口及管道清扫
管道除锈 管道防腐 法兰防腐 安装牢固 法兰螺栓安装
验收日期
质量情况
验收结论：经验收，合格。
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日 监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
工程测量记录
工程名称
施工单位 施测日期
施测部位
大气温度
项目负责人
参 加 人 员
施测人 技术负责人
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
沟槽开挖工程质量验收记录
工程名称
施工单位 监理单位
施工依据 《城镇燃气输配工程施工及验收规范》CJJ33—2005
主控项目 质量验收规范规定或允许偏差 施工单位检查评定记录
1 槽底 沟底的硬石、木块垃圾等物必须清除
2 槽底 雨季施工时，必须及时排除沟内积水
一般项目 质量验收规范规定允许偏差值及极限偏差值
1 槽底高程 ±20mm
2 中心线偏移 中心线两侧槽底宽度 沟槽边坡
±50mm
3 不小于设计宽度
4 无明显凹凸现象
施工单位检验 评定结果
经检验，合格。
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
沟槽测量记录
工程名称 施工单位 管沟位置 接气点到Ⅰ号调压柜
施工负责人：
年 月 日
设计沟深 （m） -2.0
监理单位
地面高程 （m） +0.00
管顶深度（m） -1.7
管沟长度 管沟宽度（m） （m） 15
1.3
质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
焊口编号及基本情况表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
焊口编号 ABC‐001
焊口负责人
张三
焊口种类 活动焊口
焊口级别 Ⅲ级
焊口压力 低压
施工负责人：
年 月 日 焊口负责人：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
焊缝外观检验记录
工程名称 依据标准 焊接材料
坡口形
焊接日期 式及角
度
V:62°
焊丝 焊条
不允许缺陷
焊缝编号
焊缝类型
咬边
裂痕
气孔
夹渣
焊瘤
深度 mm
50‐001
环形
无
无
无
无
0.2
长度 mm 0
施工单位
项目负责人 检验仪器型号/编号
焊接方法
有限允许缺陷
表面弧坑 深度 mm 0.2
长度 mm 2
错边量值 mm 0.4
宽度 mm 7
焊缝 最低点mm 2
最高点 mm 2
合格 评定结果
施工负责人：
焊口负责人
监理负责人
年 月 日 年 月 日 年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道焊口单线图
工程名称： 管线长度：
焊口示意图： 绘图人：
焊口负责人：
施工负责人：
监理负责人：
施工单位： 焊口数量：
探伤口数量：
注：焊口示意图为管线系统图，且管线、设备标注方式要求与竣工图一致，管道焊口（①②③）及探伤口（编号后加探伤口）标注准确并与《焊口编号及基本情况表》相对应。
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
低压焊口X射线探伤情况及合格率
工程名称
施工单位 探伤单位
管线规格 管线长度
活动
焊 口 总 数
固定
焊口
焊口
探 伤 总 数
活动
焊口
抽 查 比
固定
焊口
例
活动
焊口
固定
焊口
焊口总数 一次合格 一次合格率 二次探伤口数 二次合格
填表人：
年 月 日 施工负责人：
年 月 日
焊口负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
PE管道焊接记录表
工程名称 施工单位
焊口序号 PE160‐001
焊接形式 热熔
监理单位
焊接时间（min）
20
外观 检查 合格
管道 规格 （mm） De160
焊接温度（℃） 卷边高度（mm） 3.8
焊接 日期 2015.11.11
焊口 负责人 邵庆丰
220
施工负责人：
年 月 日 焊口负责人：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道防腐工程质量验收记录
工程名称
施工单位
《埋地钢质管道环氧煤沥青防腐层技术标准》
监理单位
施工依据 SY/T0047-2014 《埋地钢质管道聚乙烯防腐层》GB/T23257-2009
验收部位
项目 质量验收规范规定或允许偏差 施工单位检查评定记录
1 必须全部清除浮鳞屑、铁皮及其他污垢，露出金属光泽油漆使用前必须充分搅拌均匀，施工时根据用量配置，随
用随配
包扎玻璃布应和面漆涂刷同时进行，使玻璃布浸透涂料
2
3
4 防腐层颜色、光泽、厚度均匀一致，无起皱、起泡等现象
验收结论
施工负责人
验收人员签字
质监人员 监理负责人
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
防腐层质量检查记录
工程名称
施工单位 监理单位
管道规格 防腐等级
防腐材料 执行标准 GB/T23257-2009
设计最小厚度
厚度检查（最小值）： 电绝缘性检查：
设计绝缘电压
检查结果 外观检查： 黏结力检查： 电火花检测：
施工负责人
质监人员
监理负责人
综合结论
验收人员签字
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道吹扫验收记录
工程名称 施工单位
监理单位
吹扫
管道公称通径
管道长度
工作介质
压力级别
介质
天然气
低压
空气
压力 0.4MPa
流速 30m/s
次数 3
鉴定 合格
备注
天然气 低压 空气 0.4MPa 30m/s 3 合格
天然气 低压 空气 0.4MPa 30m/s 3 合格
天然气 低压 空气 0.4MPa 30m/s 3 合格
施工负责人
验收人员
质量检验员 监理负责人
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
埋地套管及砌地沟检验记录
工程名称
施工单位 监理单位
管径 管道长度
序号 检测项目 质量情况
1 防腐绝缘 合格
2 焊接质量 合格
验 收 内 容
3 检测管 合格
4 管端封堵 合格
5 沟盖板 合格
6 砌沟宽度 合格
7 沟底处理 合格
验收结论：经验收，质量合格。
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录
工程名称 施工单位 管材 项目 高出辅装路面 井盖 盖顶 高出土路面 高出耕地 其它地点安装 集水坑（内径300mm；深500mm） 井盖板 设计要求 井底板及井壁 管径≥400； 2100 圆形井直径 （mm） 400＞管径≥300；1800 ±20mm 300＞管径＞80； 1600 管径≤80； 1200 矩形井内边长与宽 （mm） 管径≤200；2000×2000 上梯距井盖距离300mm 下梯距井盖距离300mm 验收结论 经验收，合格。 质量检查员： 年 月 日监理负责人： 年 月 日±10mm ±10mm 管径＞200；2600×2800 ±20mm 监理单位 管径 允许偏差 ＋5mm 20mm 100mm 设计要求 ±10mm 检查情况 标高 施工负责人： 年 月 日 名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
阀井管道防腐施工记录
工程名称 施工单位
设计厚度
阀井位置
管材规格
（mm）
调压柜前
外观检验
（mm）
监理单位
实测厚度
除锈情况
电火花测试（KV）
管道下沟前检查
施工负责人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
隐蔽工程验收记录
工程名称
验收部位
施工单位 监理单位
《城镇燃气设计规范》（GB50028—2006）
施工依据 《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33—2005） 《城镇燃气室内工程施工与质量验收规范》（CJJ94—2009）
检验内容 质量要求 自查情况
管材品种规格 设计要求
管道防腐 设计要求
管道坡度标高 设计要求
管道安装 合格
强度、气密试验 合格
检验评定结果
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
沟槽回填工程质量验收记录
工程名称 施工单位
验收部位 监理单位
《城镇燃气设计规范》（GB50028—2006）
施工依据
《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33—2005） 《城镇燃气室内工程施工与质量验收规范》（CJJ94—2009） 主控项目
1 沟内无塌方、石块、积水、冰雪 2 测试引线焊好并引出或预留不填 3
管沟回填土上方应呈有规则的外形且管道中心线与管沟中心线一致
施工单位检查评定记录
规定值 允许偏差值 ≥200且粒径≤10
±50 －20 ≥300且粒径≤10
≤100 300-500
4 不得回填淤泥、腐质土、冻土等有机物 5 地貌恢复良好
一般项目
1 石方段回填细土垫层 2 管道中心线偏移 3 管底最大悬空 4 石方段回填细土高度
5 石方段回填原土，石头最大粒径 6 警示带敷设距管顶 检验评定结果
监理负责人：
质量检查员： 施工负责人：
年 月 日 年 月 日
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
管道补偿器安装记录
工程名称 施工单位
固定支
序
型号
号
mm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DN150
TDFM1.6-150/6
0CR18NI9
无
MPa 1.6
℃ 15
规格
材质
架间距
压力
境温度
允许值 无
实测值 无
设计
监理单位安装环
安装预拉（预压）量（mm）
施工负责人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
调压柜安装质量检验记录
工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
检查项目 调压柜安装高度 调压柜安装垂直度 调压柜安装水平度 调压装置的性能 调压装置的安装 耐压强度和严密性试验 调压柜的阀门安装 调压柜表面涂漆
调压柜是否有警示标志和保修电话
调压器调压后的压力
吹扫
管道螺纹或法兰连接 调压柜安装的水泥基础
调压柜护栏安装 调压柜伴热带及电源安装
调压柜安装数量
监理单位 允许偏差 ±15mm ±5mm ±5mm 经过试验 无脱落起皮
检查结果
监理负责人：
年 月 日
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
室内（外）立管质量验收记录
工程名称 施工单位
序号
验 收 内 容
验收结论：
施工负责人：
年 月 日
质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
验收项目 引入管安装 立管垂直度 坡度坡向 管道接口 管卡及托架 防腐、刷漆 设施标高 阀门安装 套管安装 洞眼质量 洞眼恢复 气密试验
立管数量 监理单位
质量情况
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
室内挂表表后管安装质量验收表
工程名称 施工单位
验收户数 监理单位
质量检查情况：
质量处理情况： 无
验收结论：
施工负责人：
年 月 日 质量检查员：
年 月 日
监理负责人：
年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
室内燃气分项工程质量检验评定表（一） 工程名称 项 目 1 管道的耐压强度和严密性试验结果及管材、器具的型号、规格必须符合设计要求。 保 2 管道的坡度必须符合设计要求。 证 3 管道及管道支座（墩），严禁铺设在冻土和未经处理项 松土上。 目 4 燃气引入管和室内燃气管道与其他各类管道，电力电缆、电线和电气开关等的最小水平，垂直和交叉净距，必须符合设计要求或表5.0.55-1~5.0.5-3的规定。 项 目 1 2 水平管道3 纵、横 方 允 许 偏 4 立管垂直度 进户管阀差 5 门 项 目 6 燃气表 坐 标 标 高 管径小于或等于100mm 每1m 管径大于100mm 允 许 偏 差 （mm） 10 ±102 3 ≯13≯252 ≯8 ±15±155 1 ±15+0.1δ -0.05δ 5 10 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 情 况 径小于或等于100mm 全 长 管向 弯 曲 (25mm) 管径大于100mm 以 上 每 1 m 全长（25m以上） 阀门中心距地面 表底部距地面 表后面距墙内表面 中心线垂直度 7 燃气嘴 距炉台表面 厚度 8 管道保温 表 面 平正度 卷材或板材 涂抹或其它 名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
室内燃气安装分项工程质量检验评定（二） 工程名称 项目 质量情况 1234 5 6 7 8910等级管螺纹加工精度符合国际《管螺纹》规定：螺螺合纹清洁、规整，断丝或缺丝≯螺纹全扣的10%；纹 螺纹规整，连接牢固；管螺纹根部有外露螺纹；格 镀连镀锌碳素钢管无焊接口。 接 锌优在合格基础上，螺纹无断丝；镀锌碳素钢管和碳 管件的镀锌层无破损，螺纹露出部分防腐蚀良1 良 好；接口处无外露油麻等缺陷。 素法合对接平行、紧密，与管子中心线垂直，螺杆露基 钢 兰格 出螺母，衬垫材质符合设计要求和施工规范规管 定且无双层。 连 在合格基础上，螺母在同侧，螺杆露出螺母长 接 优度一致，且不大于螺杆直径1/2。 良 非螺纹连接同镀锌管 镀法兰连接同镀锌管 本 锌合焊口平直度、焊缝加强面符合施工规范规定；焊口表2 碳焊格 面无烧穿、裂纹和明显结瘤、夹渣、气孔等缺陷。 素接 优 在合格基础上，焊波均匀一致，焊口表面无结 钢 良 瘤、夹渣、气孔。 3 支架管座构造正确，埋设平正牢固。 项 及安装 在合格基础上，排列整齐，支架与管子接触紧密。 4 合型号规格，耐压强度和严密性试验结果，符合设计 阀 门格 要求；位置、进出口方向正确，连接牢固紧密。 安 装 优在合格基础上，且启闭灵活，朝向合理，表面洁净。 良 5 墙 壁合楼板内套管顶部高出地面不少于20mm，底部与 楼 板格 天棚面齐平，墙壁内的套管两端与饰面平行。 目 内 的优在合格基础上，固定牢固，管口齐平，环缝均匀。 套 管 良 6 埋 地合材质与结构符合设计要求和施工规范规定，卷 格 材与管道以及各层卷材间粘结牢固。 管 道优在合格基础上，表面平整，无皱折、空鼓、滑 防 腐 良 移和封口不严等缺陷 7 管 道合油漆种类和涂漆遍数符合设计要求，附着良好， 格 无脱皮、起泡和漏涂 支 架优在合格基础上，漆膜厚度均匀，色泽一致，无 涂 漆 良 流淌及污染现象 检保证项目 查基本项目 检查 项， 其中优良 项， 优良率 % 结允许偏差项目 实测 点， 其中合格 点， 合格率 % 果 施工负责人 年 月 日监理负责人 年 月 日基本项目质量等级符合： 优良“√”， 合格“○”， 不合格“×” 年 月 日
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
埋地钢质管道工程自检明细表
序号 1
名称
管材、管配件、阀门、补偿器等设备材料 管道除锈 管道沟槽 管道防腐 仪表检定 阀门试压
自检内容
1.查型号、规格、材质是否符合设计要求；
2.查合格证、质量保证书、安装说明书是否齐全； 3.查设备材料验收记录和报验记录。 1.除锈后查有无锈迹；
2.查表面是否露出金属光泽； 3.查施工记录。
1.现场查深度、宽度、坡度、坡向是否符合设计和规范要求； 2.查开挖、验槽记录。
1.防腐类型是否符合设计要求； 2.测防腐层厚度；
3.查电火花检漏情况记录。
1.查压力表、温度计检定证书，查检定时间； 2.查仪表精确度。
查阀门安装前的强度试验和严密性试验记录。
1.检查管道组对坡口角度、钝边、间隙、焊缝余高； 2.检查所用焊条、焊接方法是否正确； 3.检查焊缝表面质量；
4.查焊缝检查记录及报验记录。
1.检查探伤比例（≮15%），合格级别（不低于Ⅲ级）； 2.焊口编号应与探伤报告相对应； 3.查探伤报告，评片报告。
存在问题
结论
备注
2 3 4 5 6
由阀门厂家进
行
7 管道组对、焊缝质量 顶管穿越段焊缝应100%
探伤
8 管道无损探伤
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
埋地钢质管道工程自检明细表
序号
名称
自检内容
存在问题
结论
备注
1.查管道标高、埋深；
2.对照竣工图查管道平面图上位置与建构筑物的位置尺寸是否符合规范
管位
要求；
3.查施工记录和报验记录。 1.查井盖是否高于地坪2-3cm； 2.井圈周围是否形成斜坡； 3.量阀门井内空尺寸； 4.查井内壁防水层；
阀井砌筑及井内设施安装
5.查井底是否牢实并坡向集水坑； 6.查穿井壁套管及密封；
7.阀门膨胀节、法兰、放散管安装是否符合设计和规范要求； 8.查施工记录和报验记录
1.查吹扫时将仪表和设备是否与管道隔离；
管道吹扫 2.吹扫结果是否达到无污物标准；
3.查吹扫、报验记录。
1.按设计压力的1.5倍试压，稳压1小时，在保压期间不得有压力下降；
管道强度试验 100%检查焊缝不得有泄漏；
2.查试压记录和报验记录。
1.试验前将压力表、温度计和所有设备装于管道上，试验压力为设计压力的1.15倍，按规范规定试压，稳压24小时，无压降或修正压力降小于133Pa为合格。
2.查试压记录和报验记录。
9
10
11 顶管穿越段应单独强度试验 顶管穿越段应单独气密试验
12
13 管道气密试验
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
埋地钢质管道工程自检明细表
序号
名称
自检内容
存在问题
结论
备注
14 防腐补口
1.检查防腐层厚度；
2.查防腐层外观是否符合规范要求；
3.按相应的防腐类别电压等级进行电火花检漏，不打火花为合格； 4.查施工记录、报验记录。
15 管沟回填
1.检查是否按规范要求回填；
2.检查各区密实度，查路面是否有塌陷情况； 3.查回填（隐蔽工程）记录及报验记录。
16 警示带敷设
1.检查回填时是否按规范要求敷设警示带； 2.查竣工资料施工记录和报验记录。
17 竣工资料
1.审查工程竣工资料是否规范、清晰、准确、真实；
2.查竣工资料和竣工图签字、盖章手续是否完备，有无删改、涂抹现象；3.查竣工资料内容是否齐全、有无缺项。
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
埋地PE管道工程自检明细表
序号 1
名称
管材、管件、阀门等设备材料
管材、管件外观质量 管道沟槽 仪表检定 阀门试压
自检内容
1.查型号、规格、材质是否符合设计要求；
2.查合格证、质量保证书、安装说明书是否齐全； 3.查设备材料验收记录和报验记录。 1.查颜色是否均匀；
2.查有无气泡、明显划伤、凹陷、杂质现象； 3.查材料验收记录、报验记录。
1.现场查深度、宽度、坡度是否符合设计和规范要求； 2.查开挖、验槽记录。
1.查压力表、温度计检定证书，查检定时间； 2.查仪表精确度。
查阀门安装前的强度试验和严密性试验记录。 1.查不同的连接形式是否采用对应的专用连接工具； 2.查是否按CJJ63-95技术规程要求进行焊接； 4.查焊接记录及报验记录。
1.查示踪线型号、规格是否符合设计要求； 2.查示踪线敷设记录；
3.现场检测示踪线导通情况。
存在问题
结论
备注
2 3 4 5
6 热熔、电熔焊接质量
7 示踪线敷设
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
城镇燃气埋地PE管道工程自检明细表
序号
名称
自检内容
存在问题
结论
备注
8
1.查井盖是否高于地坪2-3cm； 2.查井盖周围是否形成防水斜坡； 3.查井内壁防水层是否合格；
阀井砌筑及井内设施安装 4.查穿井壁套管及密封是否合格；
5.查阀门是否垂直；
6.查阀门开启、闭合指示是否准确到位； 7.查井内是否显示出示踪线。
9 PE管定向钻穿越
1.查PE管穿越与相邻建构筑物的安全距离；
2.查PE管穿越的深度和平面位置与竣工图是否对应； 3.查PE管的热熔接口100%检查是否合格； 4.查吹扫是否合格；
5.查穿越段单独强度、气密性试验； 6.查竣工资料。
10 管道系统吹扫
1.查吹扫前将仪表和设备是否与管道隔离； 2.吹扫结果是否达到无污物标准； 3.查吹扫、报验记录。
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
城镇燃气埋地PE管道工程自检明细表
序号
名称
自检内容
存在问题
结论
备注
11 管道强度试验
1.按设计压力的1.5倍试压，稳压1小时，在保压期间不得有压力下降；2.用肥皂液检查接头不得有漏气现象； 3.查试压记录和报验记录。
1.试验前将压力表、温度计和所有设备装于管道上，试验压力为设计压力的1.15倍，按规范规定试压，稳压24小时，无压降或修正压力降小于133Pa为合格。
2.查试压记录和报验记录。
1.检查是否按规范要求回填；
2.检查各区密实度，查路面是否有塌陷情况； 3.查回填（隐蔽工程）记录及报验记录。
12 管道气密试验
13 管沟回填
14 警示带敷设
1.检查回填时是否按规范要求敷设警示带； 2.查竣工资料施工记录和报验记录。
15 竣工资料
1.审查工程竣工资料是否规范、清晰、准确、真实；
2.查竣工资料和竣工图签字、盖章手续是否完备，有无删改、涂抹现象；3.查竣工资料内容是否齐全、有无缺项。
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
庭院及室内管道工程自检明细表
序号 1 2
名称
管材、管件、阀门、调压柜（箱）、燃气表等燃气设备材料
管材、管件附属设备外观质量
自检内容
1.查型号、规格、材质是否符合设计要求；
2.查合格证、质量保证书、安装说明书是否齐全； 3.查设备材料验收记录和报验记录。 1.按国家相应标准对照目视检查； 2.查设备材料验收记录。 1.查管道的布置、安装及与相邻管道、电气设备之间的净距是否符合设计要求；2.检查管卡埋设是否牢固，位置是否正确； 3.查管道的水平及垂直度是否合格；
4.查管道的吹扫、强度及气密试验是否合格； 5.查套管安装及两端密封是否符合设计要求； 6.查管端丝扣是否有偏丝、断丝缺陷； 7.查球阀安装质量是否符合设计要求。
详见《城镇燃气埋地钢质管道工程质量检查明细表》中各项检查内容。
存在问题
结论
备注
3 室内燃气管道安装
4
庭院埋地钢质管道敷设、安装
顶管段不单独试压
5 架空管道安装
1.查架空管道与电力线及其他管道的间距是否符合设计要求；
2.查架空管道及托架安装是否牢固、位置是否正确、高程是否符合设计要求；3.查管道的管件安装是否符合规范要求； 4.查管道的吹扫是否达到无污物标准；
5.查管道的强度、气密性试验是否符合设计和规范要求； 6.查管道的涂漆是否符合设计要求； 7.查安装试验记录及报验记录。
名称：某某工程
编号：ABCD-1234-2019
施工人员登记表
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
单位名称
姓名
合同编号
职位/工种
施工单位负责人 监理单位负责人
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