工作票表格

单位： 工作票编号： 1．工作负责人（监护人） 班组 2．工作班人员（ 不包括工作负责人）

共 人 3．工作的发、变电站名称

4．工作任务 工作地点及设备双重名称 5．计划工作时间

工作内容

自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分

6．安全措施（必要时可附页绘图说明）

1

*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。 工作地点保留带电部分或注意事项(工作票签发人填写): 补充工作地点保留带电部分和安全措施(工作许可人填写): 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 7．收到工作票时间： 年 月 日 时 分

运行值班人员签名： 工作负责人签名： 8．确认本工作票1～7项

工作负责人签名： 工作许可人签名： 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 9．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

2

10．工作负责人变动情况

原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。

工作票签发人： 年 月 日 时 分 工作许可人： 年 月 日 时 分 11．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） 增添人员姓名 时 间 工作负责人签名 离去人员姓名 工作负责人签名 时 间 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 工作负责人签名： 12．工作票延期

有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 13．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

收工时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分

工作负责人 工作许可人 开工时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 3

月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 14．工作终结

月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 15．工作票终结

临时遮栏、标识牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 组（副、台），绝缘隔板编号 共 块，已汇报调度值班员。

工作许可人签名： 年 月 日 时 分 16．备注

（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 专责监护人签名：

指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）

专责监护人签名：

指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）

专责监护人签名：

(2)其他事项

4