－４８６・ 中国微创外科杂志２０１０年６月第ｌＯ卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ ＳｕｒｇＪｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．６ ，临床论著・ 完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术４５例 王 强 郭剑波① 马旺扣 倪 浩 卢 伟 （上海远大心胸医院胸腔镜中心，上海２００２３５） 【摘要】 目的探讨完全胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除术中的应用。 方法 完全胸腔镜下行纵隔肿瘤切除术４５例。 全麻，双腔或单腔插管。根据肿瘤所在的部位不同，体位采用健侧卧位或患侧抬高３Ｏ。卧位。后纵隔肿瘤镜孔位置位于第７、８ 肋间腋中线，操作孔在第３、４或５肋问腋前线和腋后线。前纵隔肿瘤镜孔位于第５肋问腋后线，操作孔位于第３肋问以及第５ 肋问腋前线。手术孔的长度约１．５ ｃｍ。首先做一镜孔，插入３０。腔镜探查，根据肿瘤位置，分别做一主操作孔和一辅助操作 孔，３个手术孔成一个三角形。经操作孔分离胸腔内粘连，钝性加锐性分离肿瘤，滋养血管镜下丝线结扎或钛夹夹闭。肿瘤置 于标本袋内取出胸腔。 结果４５例均在完全胸腔镜下完成纵隔肿瘤切除术，不需要辅助小切口，无中转开胸。手术时间 ２０～２３０ ｍｉｎ，平均１１０．４ ｒａｉｎ。３９例术后胸腔闭式引流管放置时间１ ８～９４ ｈ，平均２６．７ ｈ；其余６例未放胸腔闭式引流管。术 后住院时间１～１２ ｄ，平均４．５ ｄ。无肺炎、肺不张等肺部并发症。术后病理：神经源性肿瘤ｌ８例，胸腺瘤１２例，畸胎类肿瘤５ 例，淋巴性肿瘤４例，囊肿４例，脂肪瘤１例，平滑肌瘤１例。３０例随访３～２３个月，平均１１个月，复发１例。 结论 完全胸 腔镜下可以对纵隔肿瘤完成分离、切割、缝合、打结等操作，安全可行，纵隔肿瘤应首选完全胸腔镜手术。 【关键词】 完全胸腔镜手术；纵隔肿瘤 中图分类号：Ｒ７３４．５ 文献标识：Ａ 文章编号：１００９—６６０４（２０１０）０６—０４８６—０２ Ｔｏｔａｌ Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ Ｍａｓｓ：Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ４５ Ｃａｓｅｓ Ｗａｎｇ Ｑｉａｎｇ ，Ｇｕｏ Ｊｉａｎｂｏ，Ｍａ Ｗａｎｇｋｏｕ ，ｅｔ ａ１． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｙｏｄａｋ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００２３５，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｏｔａｌ ｔｈｏｒａｅｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏｔａｌｌｙ ４５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ ｔｈａｔ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｔｏｔａｌ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｕｎｄｅｒ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ－ｏｒ ｄｏｕｂｌｅ－ｌｕｍｅｎ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｌｙｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈｙ ｓｉｄｅ ｏｒ ｓｕｐｉｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｊｕｒｅｄ ｌｉｍｂ ｒａｉｓｅｄ ｕｐ ｂｙ ３０。．Ｐｏｓｔ—ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｌｙ，ｏｎｅ ｔｒｏｃａｒ ｗａｓ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ａｔ ｔｈｅ ７ｔｈ ｏｒ ８ｔｈ ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ ｏｎ ｔｈｅ ｍｉｄａｘｉｌｌａｒｙ ｌｉｎｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ ｈｏｌｅ ｗａｓ ｓｅｔ ａｔ ｔｈｅ ３ｒｄ，４ｔｈ，ｏｒ ５ｔｈ ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ ｏｎ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｉｎｅｓ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｌｙ，ｏｎｅ ｔｒｏｃａｒ ｗａｓ ｉｎｓｔｅｒｅｄ ａｔ ｔｈｅ ５ ｔｈ ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ ｏｎ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｉｎｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ ｈｏｌｅｓ ｗｅｒｅ ｌｏｃａｔｅｄ ａｔ ｔｈｅ ３ｒｄ ａｎｄ ５ｔｈ ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ ｏｎ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｉｎｅ．Ｔｈｅ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｈｏｌｅｓ ｗａｓ ａｒｏｕｎｄ １．５ ｅｍ．Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｆｔｅｒ ａ ｓｃｏｐｅ ｈｏｌｅ ｗａｓ ｍａｄｅ ｆｏｒ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ａ ３０。ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ，ａ ｍａｊｏｒ ａｎｄ ａｎ ａｕｘｉｌｉａｒｙ ｈｏｌｅ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ，ｆｏｒｍｉｎｇ ａ ｔｒｉａｎｇｌｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓｃｏｐｅ ｈｏｌｅ．Ｔｈｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｔｉｓｓｕｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｃａｖｉｔｙ ｗｅｒｅ ｔｈｅｎ ｓｅｐａｒａｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｗａｓ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ａｎｄ ｒｅｍｏｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｉｔｓ ｓｕｐｐｌｙｉｎｇ ｖｅｓｓｅｌｓ ｗｅｒｅ ｌｉｇａｔｅｄ ｏｒ ｃｌｉｐｐｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｉｎ ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅ ４５ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｕｓｉｎｇ ａｕｘｉｌｉａｒｙ ｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｔｈｅ ｍｅａｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ １ １０．４ ｍｉｎｕｔｅｓ（ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ２０ ｔｏ ２３０ ｍｉｎｔｕｅｓ）．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ．ｔｈｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｔｕｂｅ ｗａｓ ｗｉｔｈｄｒａｗｎ ｉｎ １８ ｔｏ ９４ ｈ ｗｉｔｈ ａ ｍｅａｎ ｏｆ ２６．７ ｈ ｉｎ ３９ ｐａｔｉｅｎｔｓ；ｔｈｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｔｕｂｅ ｗａｓ ｎｏｔ ｐｌａｃｅｄ ｉｎ ｏｔｈｅｒ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｅｒｉｅｓ，ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｗａｓ ４．５ ｄａｙ（ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ １ ｔｏ １２ ｄａｙｓ）；ｎｏ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｏｒ ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ． Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｓｈｏｗｅｄ ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｔｕｍｏｒ ｉｎ １８ ｃａｓｅｓ，ｔｈｙｍｏｍａｓ ｉｎ １２ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｅｒａｔｏｍａ ｉｎ ５，ｌｙｍｐｈｏｍａ ｉｎ ４，ｃｙｓｔ ｉｎ ４．１ｉｐｏｍａ ｉｎ １．ａｎｄ ｌｅｉｏｍｙｏｍａ ｉｎ １．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｏｔａｌ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ ｃａｎ ｂｅ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ，ｓｉｎｃｅ ｗｅ ｃａｎ ｐｅｒｆｏｒｍ ｓｅｒｒａｔｉｏｎ，ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ａｎｄ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｌｅａｄｉｎｇ ｔｏ ｓａｍｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｓ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ； Ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｍａｓｓ 电视胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）在国内已经普及，其在纵隔肿瘤切 除术中的应用也越来越广泛。完全胸腔镜手术 （ｔｏｔａｌｌｙ ｔｈｏｒｏｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＴＳ）亦已被应用于纵 １ 临床资料与方法 １．１一般资料 隔肿瘤的诊断与治疗，但仍未得到普及与推广。 ２００３年６月～２００８年１月我们在完全胸腔镜下完 成纵隔肿瘤切除术４５例，手术操作简便，临床效果 满意，现报道如下。 本组４５例，男２６例，女１９例。年龄４～６１岁 （１例４岁，其余为成年人），平均２９．２岁。肿瘤位 于前纵隔１３例，中纵隔１１例，后纵隔２１例。肿瘤 直径３～８ ｅｍ，平均５．２ ｃｍ。２９例无明显症状，在体 检或检查其他疾病时偶然发现纵隔肿瘤，１６例有不 同程度的咳嗽、气喘、胸痛等症状。所有患者术前均 经症侧位胸片及ＣＴ检查明确肿瘤及部位。 ①（浙江省台州医院胸外科，台州３１７０００） 中国微创外科杂志２０１０年６月第ｌＯ卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ Ｓｕｒｇ，Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．６ ・４８７・ 病例选择标准：肿瘤包膜的完整，肿瘤与周围组 织的脂肪垫清晰，无胸腔积液及心包积液，肿瘤未包 绕大血管，无声音嘶哑，无剧烈胸痛，无上腔静脉综 合征等。 １．２方法 术前准备同普通开胸手术。４例因年龄较小等 原因无法双腔插管，行单腔气管插管，其余４１例双 腔气管插管。根据肿瘤所在的部位不同，体位采用 健侧卧位或患侧抬高３Ｏ。卧位。后纵隔肿瘤镜孑Ｌ位 胸腔镜手术都较为棘手。对于恶性胸腺瘤，无论是 传统开胸手术还是完全胸腔镜手术，都存在不能完 全切除肿瘤的风险。对于胸腺瘤合并重症肌无力的 患者，需要完全胸腔镜下胸腺扩大切除术，即不仅需 要切除全部胸腺，而且要在完全胸腔镜下切除前纵 隔的所有脂肪组织。畸胎瘤和纵隔囊肿的手术方法 除胸壁小孑Ｌ的区别外，其他亦同传统开胸手术。 对于不明原因的纵隔淋巴结肿大，可以在完全 胸腔镜下纵隔淋巴结切除活检。我们为１例怀疑为 置位于第７、８肋间腋中线，操作孔在第３、４或５肋 间腋前线和腋后线。前纵隔肿瘤镜孔位于第５肋间 腋后线，操作孔位于第３肋间以及第５肋问腋前线。 手术孔长度约１．５ ｃｍ。 首先做一镜孔，置入３０。腔镜探查。如果胸腔 有粘连，则在腔镜下分离胸腔粘连。找到肿瘤，电钩 或电刀切开表面的胸膜。沿肿瘤外膜与周围组织的 间隙钝性加锐性分离，遇到较细的滋养血管时，给予 电凝切断；遇到较粗大的血管时，镜下缝扎，并于镜 下胸腔内打结。如果出现较大的出血，吸引器吸净 视野，血管钳钳夹出血处，结扎或缝扎出血点。 肿瘤切除后，较小者置于标本袋中，从手术孔取 出。如果肿瘤＞３ ｃｍ，由于手术孔较小，无法从手术 孔将肿瘤完整取出，将肿瘤放置于标本袋中，旋切器 旋出标本；或者在标本袋中将肿瘤有规则地切成数 块，分置于不同的标本袋，从手术孔取出。 ２ 结果 ４５例在完全胸腔镜下完成肿瘤切除，无中转开 胸，无须辅助小切口。手术时间２０～２３０ ｍｉｎ，平均 １１０．４ ｍｉｎ。３９例术后胸腔闭式引流管放置时问 １８～９４ ｈ，平均２６．７ ｈ；其余６例未放胸腔闭式引流 管。术后住院时间１～１２ ｄ，平均４．５ ｄ。无肺炎、肺 不张等肺部并发症。术后病理：神经源性肿瘤ｌ８ 例，胸腺瘤ｌ２例，畸胎类肿瘤５例，淋巴性肿瘤４ 例，囊肿４例，脂肪瘤１例，平滑肌瘤１例。３０例随 访３～２３个月，平均１１个月，复发１例。 ３ 讨论 纵隔肿瘤大多数需要手术切除。纵隔肿瘤的传 统手术方式是采取肋间切口或正中切口。肋间切 口，不仅切口长，而且需要撑开器撑开肋问或切断肋 骨；正中切口需要锯开胸骨。无论哪一种传统切口， 给病人带来较大的创伤，切口长影响美观。胸腔镜 手术的创伤小、并发症少 。胸腔镜辅助小切口手 术实质上仍属于传统开胸手术，仍然需要胸廓撑开 器撑开肋间甚至切断肋骨，需要肉眼直视下完成手 术 。ＴＴＳ完全通过胸腔镜下完成手术操作，不需 要胸廓撑开器撑开肋间。胡建才等 认为附加胸 部小切口，会使胸腔镜手术更安全。随着ＴＴＳ的逐 步娴熟，ＴＴＳ与ＶＡＴＳ在安全性方面是相同的。 完全胸腔镜下可以完成多数纵隔肿瘤切除术， 随着技术的提高，ＴＴＳ的适应证会逐步扩大。后纵 隔的良性神经源性肿瘤，采用ＴＴｓ较为简单，但是 伸向椎管内的神经源性肿瘤，无论是传统手术还是 晚期癌症并已接受化疗的病人行胸腔镜手术，术中 发现全肺及壁层胸膜有广泛的ＣＴ检查不能发现的 小结节，完全胸腔镜下给予肺及壁层胸膜活检、切除 多枚纵隔淋巴结送活检，并行心包开窗引流心包积 液，胸膜固定防止胸水复发。活检结果为结核，推翻 术前诊断，避免了误诊。淋巴瘤的化疗需要精确的 病理分型，胸腔镜活检可在纵隔的不同部位切除多 枚淋巴结送活检，提高对疾病的确诊率，弥补了其他 活检方法的不足 。 无论肿瘤大小及胸腔是否粘连，只要胸腔内有 足够的操作空间，就适合行ＴＴＳ。如果胸腔内有足 够的操作空间，相比传统开胸手术，ＴＴＳ没有完不成 的手术，只有拿不出的标本。如何更好地取出切除 的标本是ＴＴＳ需要解决的问题。我们的做法是，所 有标本放入标本袋内取出，对于无法取出的拟诊为 良性肿瘤的大标本，则在标本袋中用旋切器旋出标 本或剪刀剪开标本后由标本袋提出手术孔。 对于胸膜腔广泛粘连者，可以在完全胸腔镜下 分离粘连。如果肿瘤无完整包膜、外侵明显致分离 困难者，胸腔镜手术更能显示出其优势。与传统开 胸手术相比，胸腔镜具有局部放大作用，可以清楚显 现肉眼难以察觉的组织细节；另外，胸腔镜可以进入 狭小的空间，显现出因角度关系肉眼难以探及的狭 小空间，因此，胸腔镜下游离肿瘤，比传统开胸手术 更精细、更安全。有些肿瘤与周围组织粘连紧密，传 统开胸手术难以完成肿瘤的分离，而且容易误伤周 围组织和器官导致并发症的发生，这种情况下用胸 腔镜来完成手术则更加安全。如果术中误伤胸导 管，则可以在胸腔镜下结扎胸导管 。 参考文献 １ Ｔｓａｏ Ｋ，Ｓｔ Ｐｅｔｅｒ ＳＤ，Ｓｈａｒｐ ＳＷ，ｅｔ ａ１．Ｃｕｒｒｅｎｔ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｊ Ｌａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃ Ａｄｖ Ｓｕｒｇ Ｔｅｃｈ Ａ，２００８， １８（１）：１３１—１３５． ２姜杰，傅成国，杜好信，等．胸腔镜辅助小切口手术１５０例的ｌ临 床应用．中国微创外科杂志，２００７，７（１１）：１１０６—１１０７． ３胡建才，殷桂林，朱水波，等．电视胸腔镜手术２０７例报告．中国 微创外科杂志，２００５，５（８）：６２３—６２４． ４ Ｔｏｄｄ ＬＤ，Ｍａｒｋ ＪＫ，Ｆｒａｎｋ ＣＤ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｈｉｅｅｎｔｅｒ ＶＡＴＳ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ．１９９８．６６：１８７—１９２． ５ Ｒｏｃｉａｒｏ Ｇ，Ｖａｒｏｌｉ Ｆ，Ｎｕｃｃａ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ｖｉｄｅｏ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｃｈｅｓｔ，２０００，１１７：１１７９—１１８４． ６ Ｃｈｏ ＤＧ。Ｃｈｏ ＫＤ。Ｊｏ ＭＳ．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｄｉｒｅｃｔ ｓｕｔｕｒｅ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｄｕｃｔ ｉ．ｊｕｒｙ ａｆｔｅｒ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｓｕｒｇ Ｌａｐａｒｏｓｃ Ｅｎｄｏｓｃ Ｐｅｒｅｕｔａｎ Ｔｅｃｈ，２００７，１７（１）：６０—６１． （收稿日期：２００９—０１—１３） （修回日期：２００９—０６—１８） （责任编辑：李贺琼）