检查日期
检查人员签字 被检单位签字 1、基本情况 1.1单位情况
单位名称： 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址：湖北省襄阳市襄城区 镇（乡）及街（道、路） 号 邮编： 电话： 传真： E—mail： 辐射安全许可证号： 许可种类与范围 辐射安全与环保管理机构名称： 负责人： 电话： 1.2射线装置基本信息
序号 射线装置名称 型号 数量 用途 1
2、辐射安全防护设施与运行（每个装置填一个表）
序号 1* 2 3* 4* 5 6 7* 检查项目 隔室操作或防护屏 观察窗防护 门窗防护 候诊位设置合理或有A 场所设施 合适的防护 辅助防护用品 通风设施 出入口处电离辐射 标志 出入口处机器工作 状态 个人剂量计 消防器材 设计 建造 运行 状态 备注 8* 9 B 其10 他 注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状况”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。
2
3、管理制度
成序号 检查项目 文制执行情备注 度 况 1* 2* 3 4 5* 6 C监测管理 A综合 辐射安全管理规定 X射线机运行安全 B射线装置 操作规程 剂量输出质量控制规程 装置维护与维修制度 监测方案 检测仪表检验与刻度 管理制度 辐射工作人员健康 管理制度 D人员管理 9 10 11* F事故管理 辐射工作人员培训 管理制度 X线诊断中受检者防护 规定 群体体检正当性规定 辐射事故应急方案 7 8 3
注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划×；“执行情况”执行的划√，没执行的划×；不适用的均划/。有制度没完全执行的在备注中说明。 4、法规执行情况
序号 1 许可证 执证单位的名称、地址、法定代表人是否1.1 进行了变更； 变更后是否办理了许可证变更手续。 执证单位是否改变或超出所从事活动的种1.2 类或者范围； 改变或超出后是否按原申请程序重新申领许可证 执证单位是否有新建、改建、扩建生产、1.3 使用设施或者场所。 是否按原申请程序重新申领许可证 许可证是否在有效期限内； 1.4 超出有效期限后，是否办理许可证延续手续。 2 环评 检查内容 检查结果 有 无 备注 4
持证单位是否有新建、改建、扩建生产、2.1 使用设施或者场所。 相应的环境影响登记表已备案 3 监测 3.1 工作区域和环境辐射水平测量档案 3.2 个人剂量监测记录 4 射线装置管理 4.1 射线装置台帐（射线装置的名称、型号、射线种类、类别、用途、来源等） 5 事件与事故 是否有辐射安全事件和事故 5.1 辐射安全事件和事故是否按 规定报告 6 人员管理 6.1 是否为放射性工作人员建立 健康管理档案 工作人员、辐射防护人员上岗前培训及复训档案 6.2 7 年度评估报告
5
5、上次检查改进情况 已完成：
未完成（说明理由）：
6、存在的主要问题
6
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