心肌炎

发热、乏力、咽痛10天，心悸，胸闷气短2天。

平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

否认食物及药物过敏史

生于本地，长期居住，无疫水接触史，以求学为主，生活规律，习惯良好，无烟酒嗜好。

父母健在，否认家族遗传性高血压，糖尿病等家族遗传病史。

患者谭小琴，女，32岁。主因“胸闷、心慌、气短一周”。门诊以“心肌炎”于2010年05月14日收住我科。

患者於一月前感冒后出现头疼、头晕，在保健站以\"感冒\"治疗，未见好转。近一周自觉胸闷、心慌、气短，疲乏无力，活动后心慌气短加重，伴咳嗽咯痰，在当地村卫生所治疗，无明显好转，遂来我院，门诊查心电图提示：窦性心动过速110次/分，心电轴不偏，S-T改变，心肌缺血，异常心电图。以\"病毒性心肌炎\"收住。

现患者胸闷、心慌、气短，疲乏无力，咳嗽咯痰，恶心，头晕，大小便正常。

发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，无病容，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度正常，弹性好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍

白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。乳房对称，无压痛及硬结,乳头无凹陷及溢液。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音增粗，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率106次/分，心律整齐，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。

入院时患者神志清，精神欠佳，面色苍白，心悸，气短，稍感胸闷。无咳嗽、咳痰，

恶心呕吐等症状。

其他同体格检查及辅助检查项目。

心悸

心阳不振

病毒性心肌炎

首次病程记录

患者罗云，女，13岁。主因发热、乏力、咽痛10天，心悸，胸闷气短2天。门诊以“心肌炎”于2010年07月10日收住我科。

患者平素体质消瘦，感冒病程10天体虚，损伤心阳，心失温养，故心悸不安。胸中阳气不足，故胸闷气短。心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故形寒肢冷，面色苍白。舌质淡白，脉动沉细而数，均为心阳不足，鼓动无力之征。

类证鉴别：惊悸应与怔忡相鉴别，怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将搏之也，每由内因引起，并无外惊，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重。

1.年青少年患者，平素体健。

2.发热、乏力、咽痛10天，心悸，胸闷气短2天。

3.心尖区第一心音减弱，可闻及可闻及舒张期奔马律，窦性心动过速，心率106次/分。

4.心肌酶异常。

需与扩张型心肌病相鉴别，临床上很难和扩张型心肌病相鉴别，根据心肌中病毒基因片段、病毒蛋白检测和病理检查可鉴别。

1.中医内科护理常规。

2.一级护理。

3.普食。

4.完善相关入院检查。

5.静脉输液给予营养心肌细胞，防治并发症等对症与支持治疗。

6.嘱合理饮食，防寒保暖，畅情志，慎起居。

7.中药暂未服。

患者诉胸闷、心慌、气短，疲乏无力无缓解，仍有咳嗽咯痰，恶心，头晕，但大小便正常。查T36.8，P108次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，精神倦怠，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，心率108次/分，心律齐，心音低钝，可闻及奔马律。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，

脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，四肢肌力正常。15日血常规：WBC:13.8×10_[9]_/L RBC:4.14×10_[12]_/L HGB:123g/L PLT:76×10_[9]_/L。尿常规：正常。总胆红素26.4umol/l，直接胆红6.2umol/l。心电图：窦性心动过速，110次/分，心电轴不偏，ST-T改变，异常心电图。

张君德主治医师查看病人及病历后指示：1.积极完善入院相关检查；2.静脉输液以抗炎，营养心肌，改善心功能，预防并发症等对症与支持治疗；3.同意目前诊断与治疗。已遵嘱执行。

患者诉胸闷、心慌、气短，疲乏无力无缓解，仍有咳嗽咯痰，恶心，头晕，但大小便正常。查T36.5，P104次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，精神倦怠，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，心率108次/分，心律齐，心音低钝，可闻及奔马律。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，四肢肌力正常。患者及家属要求出院，张君德主治医师查看病人及病历后指示：1.患者病情重；2.静脉输液以抗炎，营养心肌，改善心功能，预防并发症等对症与支持治疗；3.向患者及家属谈情病情。患者自动出院。