卒中单元医疗管理模式对急性出血性脑血管病的临床疗效分析

卒中单元医疗管理模式对急性出血性脑血管病的临床疗效

分析

【摘要】 目的:比较卒中单元医疗管理模式与普通神经内科病房模式治疗急性出血性脑血管病的临床疗效。方法:分析本院90例急性出血性脑血管病患者,其中45例被收入卒中单元病房(治疗组),45例被收入普通神经内科病房(对照组)。治疗组均按照标准化诊治程序,在及时药物治疗的同时予早期规范的肢体康复、语言训练、吞咽困难训练、尿便障碍的康复、心理康复及健康宣教、出院随访等,对照组给予常规药物治疗及一定的康复护理。两组患者均在入院、出院时及出院3个月及6个月时进行美国国立卫生研究院卒中量表(nihss)评定、改良barthel指数(bi)评定,同时比较两组患者的并发症发生率。结果:两组患者治疗前nihss、barthel指数评分差异均无统计学意义(p>0.05),出院时及出院后6个月时上述相关指标治疗组优于对照组,比较差异有统计学意义(p0.05), the treatment group was better than the control group in the relevant index when discharge and 6 months after discharge, the difference was statistically significant(p0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 组别 男/女 (例) 年龄 (岁) nihss评分

(分) bi

治疗组(n=45) 28/17 64±14 22±3 35±4 对照组(n=45) 24/21 65±15 23±4 32±6 1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者均符合2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》的诊断标准入选标准:(1)入院时经头颅ct和(或)mri确诊;(2)首次发病或既往有过卒中史但没有遗留神经功能缺损者;(3)发病在2周之内者;(4)年龄在18~85岁者[3]。

1.2.2 排除标准 (1)肿瘤;(2)心肌梗死及其他心脏疾病;(3)严重肝、肾疾病;(4)代谢性疾病;(5)血液及免疫系统疾病;(6)放疗或使用免疫抑制剂;(7)急慢性感染;(8)近期手术或创伤。 1.3 治疗方法

1.3.1 卒中单元治疗组 参照2005年《中国脑血管病防治指南》中制定的治疗规范。(1)首先由主管医师、主管护师和康复医师组成卒中小组,24 h内即在卒中小组的指导下查房,制定具体的治疗方案,包括药物治疗、护理计划、肢体康复、心理康复及健康宣教等。(2)24 h内完善血糖、血脂、血常规、凝血4项、心电图。(3)入院当天由卒中小组对患者进行神经科相关量表评定:神经功能评定(nihss)、生活能力评定(bi)、牛津残障量表(ohs)评定、焦虑和抑郁量表评定。(4)患者病情平稳后48 h即给予康复治疗,保持良肢位、体位变换(翻身)和适宜的肢体被动活动等,主动训练在患者神

志清醒、生命体征平稳且神经症状不再进展后48 h进行,包括床上活动、翻身起坐训练、平衡训练、生活活动能力训练、言语训练、吞咽训练和心理治疗等。(5)每周进行1次卒中小组会议,讨论并制定每一位患者的药物治疗、康复情况及康复目标、并发症的防治情况。(6)住院期间对患者及家属进行健康宣教,出院后随访,并指导患者如何二级预防防治脑血管病的复发。

1.3.2 普通病房治疗组 按照传统的神经内科药物常规治疗,非规律的康复及针灸等治疗,医生及护士没有经过专业的卒中单元训练,没有卒中小组的介入。

1.4 观察指标 对两组患者均在入院、出院时及出院第3个月、第6个月时进行神经功能、日常生活活动能力评定,同时比较两组患者的并发症发生率。神经功能评价采用美国国立卫生研究院卒中评定量表(nihss)进行评定,日常生活活动能力采用barthel指数(bi)进行评定。入院前、后均由同一主管医师或康复师进行评定。 1.5 统计学处理 采用统计学软件spss 13.0进行分析统计,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用 字2检验,p0.05)。治疗后两组患者各项评分均有很大改善,两组患者治疗前、后nihss、bi评分及并发症发生情况比较均有统计学意义(p<0.05)。治疗组发生感染、褥疮、吞咽障碍、卒中后抑郁等并发症发生率均低于对照组,比较差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。 表2 两组患者治疗前、后nihss、bi评分及并发症发生情况比较

组别 时间 nihss评分(分) bi评分 (分) 并发症 (例)

治疗组(n=45) 治疗前 22±3 35±4 治疗后15 d 15±2 60±6 12 治疗后3个月 13±3 65±3 6 治疗后6个月 10±3 73±3 4 对照组(n=45) 治疗前 23±4 32±6 治疗后15 d 20±2 45±4 28 治疗后3个月 17±3 48±2 16 治疗后6个月 15±3 52±2 10 3 讨论

近年来神经外科采用的脑部血肿清除术或脑内血肿引流术并没有达到显著减少脑出血病死率、减轻其致残率的目的,提示治疗上不仅要针对血肿,还应着眼于打断其发病后一系列病理生理方面的恶性循环[4]。因此,探讨最大限度降低脑出血患者病死率和致残率的各种治疗方法,仍是目前神经病学研究的重要课题之一,它对减轻家庭以及社会的负担有着重要的意义。卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育[5]。卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。这些人员共同组成一个多学科医疗队,每

周会面一次至数次,为脑卒中患者制定诊疗方案。目前国外卒中单元经过半个世纪的发展,发展已经比较成熟,世界各地纷纷建立了许多不同形式的卒中单元。ronning等[6]对121例出血性卒中患者进行双盲随机对照试验,结果提示卒中单元的治疗模式对降低出血性卒中患者的病死率方面比传统治疗方式更具有优越性。在欧洲,卒中单元已经很普及了,几乎100%的医院都有[7]。近期在英国医学杂志发表的在英格兰一些医院调查的患者治疗经历表明,在专科病房的卒中单元内接受治疗的卒中患者比在普通病房的患者对治疗更加满意[8]。卒中单元的运作更注重多学科融合对现有技术方法的合理组合和系统运用,强调早期规范化治疗及康复,对影响卒中预后的各种因素进行多方位的有效干预,达到降低病死率、致残率的最终目标。

本院自从2005年成立卒中单元以来,对收治的脑血管病患者均按照卒中单元的管理模式对患者进行治疗、康复及宣教等,取得了较好的社会效益。卒中单元的有效机制可能有:(1)标准诊断和治疗:卒中单元有更好的设施和服务,标准化评估及早期处置方案使诊断更准确,检查更精确,更符合患者的个体化治疗。(2)减少合并症:卒中后第1~3周是最易发生合并症的时期,许多合并症如肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓和肺栓塞是可以早期发现、早期治疗的。伦敦的研究者对随机分配入卒中单元组或有专业小组支持的普通病房的325例患者进行的研究发现,卒中单元的患者监测更频繁,更多的患者吸氧,应用解热剂的更多,减少误吸的措施多和重视早期

营养支持[9]。卒中单元患者比普通病房合并症发生率少,进展性卒中出现少,肺部感染或发生脱水少,制定措施预防误吸、早期进食,发生并发症的比例少,这些都能独立影响卒中患者的结果。卒中单元中医护人员接受过特殊训练,治疗患者更及时,更密切地监测患者,一旦出现合并症,卒中单元的专业组成员可能会采取更积极的干预措施都是卒中单元疗效好的原因。(3)康复治疗:荟萃分析表明,卒中后康复训练促进恢复,早期积极的活动和锻炼也减少了肺栓塞或心血管事件的发生率。卒中单元减少残疾(生活不能自理)的原因是除了药物治疗外,重视康复,包括患者、看护者的更多合作,让看护者更好地参与康复计划与实施。卒中单元的患者比传统卒中病房的患者花费更多时间锻炼,活动更恰当,目的性更强。(4)卒中单元工作人员与患者密切的关系及家属的积极参与,产生较好的心理效果,在患者的恢复中发挥很大作用。(5)心理干预及健康教育:有效治疗了患者的心理疾患,增强了患者战胜病魔的信心和毅力,纠正了患者不良的生活习惯,降低了脑出血的复发率。(6)出院系统指导及随访:为患者出院后正确的继续治疗和康复提供了有效保障。 综上所述,急性脑卒中患者在卒中单元进行早期康复治疗可明显减少脑卒中继发障碍的发生,减少并发症,提高其日常生活质量,促进康复,卒中单元将作为治疗急性脑卒中的有效手段而被推广应用。 参考文献

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