姓 名 性别 * 年龄 住院号 住院科室 床号 入院时间 出院时间 住院天数 — 联系电话 病人地址 入院时情况（主要症状、阳性体征及重要阴性体征） 辅助检查：（与诊断相关的重要检查结果） 入院诊断： 诊疗经过（重要检查及结果、重要药品名称及用法、手术、有创操作及其他重要治疗措施）： ） 目前状况：（出院时主要症状、体征、辅助检查结果） 出院诊断： 治疗效果及转归： 治愈□ 好转□ 无效□ 恶化□ 转院□ 自动出院□ 其它□ \" 出院医嘱及宣教：1、注意休息、戒烟酒、避免受凉、防止感冒；饮食、运动； 2、出院服药： 3、何时来院进行何复查或治疗； 4、门诊随访，如有不适，及时就诊。 科主任（副主任医师） 主治医师 住院医师 实习医师或进修医生