盆腔淤血综合征
1. 概念：
盆腔淤血综合征(pelvic congestion syndrome,PCS)，又称卵巢静脉综合征，是由于慢性盆腔静脉血液流出不畅、盆腔静脉充盈、淤血所引起的一种独特疾病。其临床特点为“三痛两多一少”，即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛（三痛），月经多、白带多（两多），妇科检查阳性体征少（一少）。因其症状涉及广泛，而患者自觉症状与客观检查常不相符合，在体征上常与慢性盆腔炎相混淆开腹手术可见盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。
注：所谓慢性疼痛，系指各种形式的疼痛历时半年以上，频率为每周不少于5天，每天疼痛时间不少于4小时者。
2.西医发病机制：
任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可致成盆腔静脉淤血。
（1）解剖学因素
女性盆腔循环有以下特点：盆腔静脉数量多于动脉（盆腔静脉数量上的增多是为了适应盆腔静脉血流迟缓的需要）；盆腔静脉壁薄（缺乏外鞘包绕，缺乏固有弹性，容易扩张并形成众多弯曲的静脉丛）；盆腔各脏器之间静脉相通（膀胱、生殖器官和直肠3个系统的静脉丛彼此相通，且缺少瓣膜）。
（2）体质因素
有些病人由于体制的因素，血管壁组织显著薄弱、弹力纤维少、弹性差，易于形成静脉血流淤滞。即使第1次妊娠，虽然平时不从事长时间站立或静坐的工作，也可能出现盆腔淤血综合征的症状。
（3）力学因素
不同力学因素证明能够影响盆腔血管的流速，从而改变局部血管的压力，静脉更易受其影响。①站立体位：长期从事站立工作者，盆腔静脉压力持续增高，易于形成盆腔淤血征。此类患者常诉经过休息后，症状往往减轻。②子宫后位：虽然子宫后位不一定都产生盆腔淤血征，但常常是引起盆腔淤血的重要因素。子宫后位时子宫卵巢血管丛随子宫体下降屈曲在骶凹两侧，使静脉压力增高，回流受影响，以致静脉处于淤血状态。③早婚、早育及孕产频繁：生殖器官未成熟前性交、分娩者易于产生盆腔静脉淤血。④便秘：便秘影响直肠的静脉回流，而直肠和子宫引导静脉互相吻合，痔丛充血必然引起子宫阴道丛充血，故习惯性便秘易于产生盆腔淤血征。⑤阔韧带裂伤：阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱，缺乏弹性，缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持，而形成静脉曲张，还使子宫后倒。⑥输卵管结扎术后：具体形成因素并不明确，与手术的因果关系也无明确证据证实。
（4）自主神经紊乱
至今很多妇产科医生认为盆腔淤血征的主要症状是易疲劳、腰痛、性感不快等，在很大程度上系因自主神经紊乱的结果。
（5）内分泌因素
PCS是一种雌激素依赖性疾病。绝经后妇女无PCS发生，多见于育龄妇女。雌激素有
扩张血管作用，孕激素可以对抗雌激素，提高血管的张力，引起盆腔血管平滑肌收缩。卵巢静脉曲张和盆腔淤血常见于多次妊娠的妇女。妊娠期间黄体和胎盘分泌的大量雌孕激素使血管平滑肌舒张，增加盆腔血管的扩张性，盆腔静脉极度扩张充血，使静脉瓣膜进一步遭到破。
（6）精神因素
长期抑郁、久病、失眠等精神影响，及经前期雌、孕激素水平波动者，也有类同盆腔淤血症的症状。激惹性的暗示刺激后，PCS患者的盆腔血流增加。
（7）其他
子宫肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成输卵管卵巢囊肿者)、哺乳期闭经、子宫颈糜烂(中度以上者)等患者，在行盆腔静脉造影时常显示盆腔静脉淤血影像。
3.中医的发病机制
祖国医学虽无盆腔淤血综合征的病名，但根据其临床症状、发病及转归等，可归属于“痛经”、“腹痛”、“腰痛”、“月经过多”、“带下病”等。
李俊魁等【1】认为本病系因妇人肾虚、气虚、血瘀导致瘀血阻滞不同，不同则痛。以腰腹疼痛为主证，其发病机理为少腹血瘀，阻痹血脉经络。主要分为肾虚血瘀证、气虚血瘀证、瘀血内阻证。
罗元凯教授【2】认为本病主要是瘀血阻滞，脉络不通，其致病因素或由脾虚气弱，血运无力；或因肝郁气滞，血运不畅，瘀血阻滞；或因感受外邪，湿毒内侵，流注下焦，血
运被遏，瘀血阻滞而发本病。
唐晓华【3】观察盆腔淤血综合征的患者在临床表现除了“瘀血”证之外，往往还兼有疲倦懒动，嗜卧乏力，腰酸下坠，尤以劳累后症状加重，并随月经周期的变化而症状有加减等脾肾亏虚，中气不足的表现。认为本病的脏腑病变多于肾、脾、肝有密切关系：肝肾不足、脾虚气陷为病之本，肝郁气滞、气虚血瘀为病之标，属本虚标实之证。
4.病理
①盆腔静脉淤血是主要病理变化 ②淤血引起局部组织及相关器官的水肿
③初始暂时可逆，久之产生持久性变化④慢性缺氧致结缔组织增生及纤维化
5.临床表现
盆腔淤血综合征的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见。
（1）“三痛”即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛，可能是由于扩张弯曲的静脉压迫了伴随的淋巴管和神经纤维而产生的。
①下腹部疼痛 多数为慢性耻骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，常常是一侧较重，并同时累及同侧或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期，持续至经期。有少数病人偶尔表现为急性发作性腹痛，易误诊为急性阑尾炎、卵泡破裂、异位妊娠破裂。
②低位腰痛 疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立、劳累和性交后加重。
③痛经 特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。
（2）“二多”指月经过多、白带过多，主要是因为盆腔充血引起。
①月经改变 部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。还有部分病人月经量反较前减少，但伴有明显的经前期乳房痛。
②白带过多 半数病人有白带过多的症状。白带的性状多为清晰的黏液，无感染征。
（3）性感不快
常诉性交时有不同程度的痛感，多为深部性交痛，有的几乎难以忍受，次日下腹痛、腰痛、白带多等症状明显加重。
（4）极度疲劳感
患者常易乏力，极度疲劳感，精神不振，甚至可严重影响生活与工作。
（5）淤血性乳房痛
多数病人伴有淤血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后伴随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，
随同上述症状有所减轻，或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重。
（6）外阴阴道肿胀、坠痛
盆腔淤血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。
（7）膀胱和尿道症状
约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于淤血的小静脉破裂可导致血尿。
（8）直肠坠痛
部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。
（9）自主神经系统的症状
绝大多数盆腔淤血症患者都伴有某些自主神经系统的症状。如烦躁易怒，夜梦多，精神体力严重不足，常有头痛（多为枕后部痛）；心悸、胸闷、气短，呃气、腹胀及排气不畅；全身酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感。
6.体征
腹部检查的惟一发现是压痛，部位多在耻骨联合上区，或在下腹部两侧有深压痛。
妇科检查外阴可见静脉充盈以致曲张、阴道黏膜紫蓝色、子宫颈肥大水肿、周围黏膜软呈紫蓝色、宫颈黏液过多、子宫对称性增大、有触痛、多数呈后位子宫；下肢常有静脉曲张、常伴有其他自主神经功能紊乱的症状。根据同时出现卵巢点压痛及性交痛，可使诊断敏感度达94%，特异性77%。
部分病人自觉乳房内有硬结，但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，多伴有不同程度的触痛。
7.辅助检查：实验室检查常无明显异常。
（1）阴道超声彩色多普勒检查 （2）腹腔镜检查
（3）螺旋CT 最近有文献报道，螺旋CT是一种无创的诊断盆腔静脉淤血综合征的有效方法。
（4）盆腔静脉造影术 在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常20s内完全流出盆腔。典型的PCS表现为：卵巢静脉丛淤血，子宫静脉充盈扩张，卵巢静脉最大直径超过10mm,造影剂在盆腔的廓清时间需要20s以上。
（5）放射性核素盆腔血池扫描 利用此方法诊断输卵管结扎术后盆腔静脉淤血。其原理为盆腔静脉淤血时局部静脉曲张，血液淤积形成“血池”，从而获得放射性可读性核素浓聚的扫描图像。
8.西医治疗：
一般治疗：取侧俯卧位休息，纠正便秘，适当体育锻炼；重症者坚持胸膝卧位休息10min 2-3次/天，调整自主神经功能。
（1）调节自主神经 一方面做心理治疗，减轻患者的恐惧心理。另一方面可试用自主神经调节药、镇静药或肌肉营养药，如谷维素、维生素E、氢溴酸、加兰他敏、新斯的明、地西泮(安定)等。
（2）改善血管张力的药物 地奥司明通过抑制前列素的合成来保护微循环，减少缓激肽引起的微循环损伤，其对PCS引起的性交痛的疗效较好。主要用于静脉淋巴功能不全相关的各种症状。（0.5g 2/日或3/日）
（3）抑制卵巢功能的药物 安宫黄体酮（MAP），维持时间短，停药或服药过程中即有复发。GnRH-a，相对于MAP而言，其收缩血管力强，可改善盆腔充血，缓解性交痛。
（4）手术治疗
①圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术：适用于肥大、后位子宫，欲留子宫及附件的年轻患者。
②阔韧带筋膜横行修补术：适用于年轻、尚需生育而因阔韧带裂伤所致的严重盆腔淤血征。
③经腹全子宫及双侧附件切除术：适用于40岁以上近绝经期的妇女。应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽多地切除。
④血管栓塞疗法 Hobbs和Edwards首先用卵巢静脉栓塞术治疗PCS有效。
9.中医药治疗
闫和平【4】认为盆腔淤血综合征虽兼证多端，但其核心症状是疼痛。审证求因，瘀血阻滞脉络是病理关键；辨证论治，活血化瘀法始终贯穿于治疗中；因势利导，注重经期治疗，使“邪”有出路。其自拟基础方：泽兰化瘀汤有泽兰叶、益母草、泽泻、紫丹参、桃仁、红花、白芍、当归、川芎、延胡索、黄芪、香附、川牛膝组成。气虚血瘀者加用党参、白术、茯苓；气滞血瘀者加用柴胡、郁金、枳壳、酸枣仁。寒凝经脉者加用桂枝、小茴香、紫石英、肉桂等；湿热下注者加用败酱草、红藤、蒲公英、金银花、茯苓等。
唐晓华【3】认为发病为血瘀为主、兼有脾肾亏虚，在经前期及经后期应用中药周期疗法进行治疗取得较好的疗效。经后期阴衰气血不足，阴血尚在积累之中，肝肾阴不足、脾虚气陷，治疗当辅助脾肾先后天之本，顾护精血，扶助生机，养正以除积聚（益肾健脾、补气活血）----“补中益气汤+归芍地黄汤”化裁。经前期阴阳两旺，肝失疏泄，瘀血又蓄，邪正搏结，瘀阻盆腔，治宜补肾疏肝、理气化瘀-------“柴胡疏肝散和调经散”化裁。
崔金英【5】认为本病病位少腹，血瘀为主证。治疗宜活血化瘀、温经通脉，选“少腹逐瘀汤”加减浓煎保留灌肠。
可采用腹部中药熏蒸、微波理疗、中药外敷、艾条灸、针灸、推拿等中医综合治疗。
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