儿科急诊潜在危重患儿的早期识别与管理

１０３　儿科急诊潜在危重患儿的早期识别与管理

徐丽娟

）浙江省杭州市富阳区第一人民医院　（浙江杭州　３１１４００

摘要：目的：通过实施儿科急诊分诊标准的处理流程与管理，早期识别与治疗潜在危重患儿，降低患儿死亡率，减少医疗纠纷，提高家属满意度。方法：参照国内外分诊标准，制定富阳区人民医儿科急诊分诊标准、处理流程及管理方法，制定出有效地筛选出潜在危重患儿的方法。结果：富阳区人民医实施儿科急诊潜在危重患儿的早期识别与管理前（，，发生医疗纠纷２死亡患儿人数５实施后（早期２００８年６月～２０１１年６月）０例，２例，２０１１年１０月～２０１４年１０月）肠道病毒１爆发性心肌炎４例、感染导致的重症病例６例，医疗纠纷案由２发现脓毒血症２例，７例，０例下降到６例，死亡人数下降到２有效阻止医疗纠纷案１在儿科急诊建立规范有效地分诊标准、处理流程及管理方９例，１例。结论：法，可以有效提高医护人员对潜在危重患儿的识别能力，降低了患儿的死亡率，提高了家属的满意度。关键词：儿科急诊；潜在危重患儿；识别；管理中图分类号：Ｒ４７３．７２　　　　文献标识码：Ａ

且病情　　儿科急诊患儿的病情常常病情变化快，

复杂，在急诊的患儿需要经过分诊护理人员分诊后才能得到医生的诊治，因而若护理人员分诊错误，则

１］

。目前可能会延误患儿的诊治时机，导致病情恶化［

１　方法

１．１　儿科急诊分诊标准系统的制定

参照目前国内外的急诊分诊标准，结合我院儿科急诊的实际情况，制定符合我院的儿科急诊分诊

２，３］

。分级标准［

大量的患儿涌入急诊，导致危重患儿容易被忽视，而引起病情骤然恶化，威胁患儿安全，引发医疗纠纷。故如何有效早期识别潜在危重患儿以成为各大医院我院在２的研究重点，０１１～２０１４年在实践中探索了

有效早期识别儿科急诊的潜在危重患儿的方法。

１．１．１　儿科急诊分诊评分标准

运用儿科急诊分诊评分标准对患儿进行快速评急诊分诊护士向患儿家属询问患儿估。具体如下：

病史的同时快速进行看、听、感觉对患儿进行评估；

櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀櫀蛋白量，可降低ＶＡ不同于本次研究的发见。Ｐ的发生，ＩＣＵ工作的医护工作者应增加无菌操作意识，现低蛋白不是可能的危险因素。因此此观点也有待在后续研究中作进一步观察。３．２　ＶＡＰ的致病菌和耐药性

既往研究显示ＶＡＰ致病菌多数为两种或两种

本研究的６以上，０例ＶＡＰ患者中单一致病菌者仅／，占３也显示ＶＡ３．３％（２０６０）Ｐ为混合感染为主。本研究中ＶＡ以鲍曼Ｐ的致病菌以革兰阴性菌为主，／、不动杆菌（铜绿假单胞菌（２５．２％，２８１１１）１８．９％，／）／，和肺炎克雷伯菌（其次为２１１１１１０．８％，１２１１１）

／和真菌中的Ｇ＋的金黄色葡萄球菌（９．０％，１０１１１）／。存在部分真菌感白色假丝酵母菌（７．２％，８１１１）

４］

。染，与绝大多数报道相同［３．３　管理对策

高龄和长期使用ＩＣＵ病房中ＶＡＰ发病率较高，

抑酸剂和胃管留置，通气时间大于２０天是最常见的危险因素，常见致病菌为以革兰阴性菌为主，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌和真菌中的白色假丝酵母菌多

严格无菌操作和隔离制度，减少交叉感染，适当减少肌松剂、镇静剂及抑酸剂的使用；缩短机械通气时间，争取早期拔管或序贯应用无创通气，减少胃管的留置时间等方法以增加患者免疫功能。同时根据药敏试验合理选用抗生素降低ＶＡＰ发生。

参考文献

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（）收稿日期：２０１５０３０４－－０１５年６月第２３卷第１１期１０４２　中医药管理杂志ＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＭａｎａｅｍｅｎｔ　　　　　　ｇ评估患儿的外表，如反应性（是否清醒、哭声响亮／对、声音、疼痛是否有反应）肌张力（运动是否正常、是否能够保持坐姿、有无异常体位／强迫体位、是否全、面色及肤色（是否红润、苍白、青紫或黄身松软）

；疸）评估患儿的呼吸系统，如气道（是否能独立维持、、开放）呼吸（是否Ｓ呼吸速率（是否正Ｏ０％）ｐ２＞９、分别按照１岁以上与以下的标准去评估）呼吸常，

力度及空气进入状况；评估患儿的循环系统，如心率（是否正常、分别按照１岁以上与以下的标准去评、、估）血压（是否正常）周围脉搏（足背动脉、桡动脉、、毛细血管再充盈（时间＞２秒）皮肤颜色是否存在）

（。有无中心性或周围性紫绀）１．１．２　儿科急诊分诊分级标准具体见表１。

表１　儿科急诊分诊分级标准

分级

分诊处置

高血压、高血糖；动态性进行辅助检查，做好显增高、抢救准备。

）（发热患儿的处理：对发热患儿开血常规检３

验，早期识别患儿是否有严重的细菌感染，以便缩短候诊时间。若护士才进行急诊分诊评分标准时，发热患儿出现心率增快或毛细血管充盈时间延长（≥３，秒）则常规监测血压。

１．３　保证候诊患儿的安全

据相关报道表明，约有２５％的患儿在候诊期间

４］

。儿童的病情常常变化较快，出现高危情况［因此

常发生患儿候诊期间出现病情恶化或死亡的情况。因而分诊护理人员应动态评估患儿的病情，定期巡同患儿家属视候诊区域再次分诊。在巡视过程中，

患儿家长的主诉将有利于护理人员进行积极沟通，

及早发现患儿的病情变化。对于有包裹的患儿，护理人员一定要打开被服包裹，评估患儿的面色及呼吸等。

１．４　护理人员培训及临床实施

２００８年６月～２０１１年６月期间就诊的急诊儿科

护士根据传统的分诊方式对患儿进行分诊，如患儿，

病史、观察患儿一般情况、触摸脉搏等。患儿就诊顺序按照传统的挂号先后顺序，而对于护理人员评估为特别严重者由护理人员陪同下到医生病房优先诊治。２０１１年６～１０月对急诊分诊岗位的护理人员进行分诊表准的培训。培训完成后，对护理人员进行评分标准和分级标准、熟练掌握患儿考核如下内容：

脉搏、血压、血氧饱和度的评估、掌握毛细血管体温、

再充盈时间的检查方法、熟练掌握气道开放、呼吸困难的评估方法。２由接０１１年１０月～２０１４年１０月，受过培训的护理人员按照新制定的急诊分诊评分和分级标准对来急诊就诊的患儿进行分诊，并将其记登记分诊时间。录于病例上，１．５　资料收集及处理

评估实施前后我科急诊患儿总数、死亡例数、医疗纠纷发生例数、患儿家属满意度。并分析实施新制定的急诊分诊评分／分级标准后早期发现的危重疾病特征。建立Ｅ由两名非分诊岗位的ｘｃｅｌ数据库，双人录入与核对。采用护理人员进行数据整理，

ＳＰＳＳ２２．０进行数据的统计分析，Ｐ＜０．０５表示差异　

有统计学意义。２　结果

我院共收治患２００８年６月～２０１１年６月期间，

儿８共发生医疗纠纷２死亡患０００例急诊患儿，０例，儿人数５２人。而在２０１１～２０１４年实施急诊潜在危我院收治的８重患儿的早期识别与管理后，０３３例患儿发生死亡人数下降到２医疗纠纷案６例，有效９例，

（危急重）立即安排患儿进入抢救室Ｉ

危重）Ⅱ（

监护患儿生命体征，安排患儿优先诊疗（０＜１分钟）

紧急）安排急诊流程中的优先诊治（０分钟）Ⅲ（＜３标准）Ⅳ（非急诊）Ⅴ（

，按照急诊流水顺序进行会诊（护士２小时内）每３０分钟评估候诊患儿１次

安排患儿门诊就诊，若要急诊，则按流水顺序就诊

１．１．３　建立儿科急诊分诊流程

按即儿科急诊分诊评分／分级标准后进行分流，照分流结果（极危重、危重、紧急、标准、非急诊）进行安排会诊，在候诊期间，护士再次进行二次分诊，动态性进行评估，及早发现潜在危重患儿，通过绿色通道送往抢救室。

１．２　注重对潜在危重患儿进行筛选

若要早期成功识别儿科急诊潜在危重病患儿，则急诊医护人员需要熟练掌握重症疾病的第一临床特征、应进行的实验室检查项目、临床上应观察的要点及第一时间处理方法等，如：败血症、全身炎性反应综合征、爆发性心肌炎、手足口重症病例。（）败血症：早期症状有不明原因发热、腹痛或１

皮疹、冬春季节会出现不明原因呕吐、经退热处理后仍高热不退；需要检查末梢血常规及Ｃ－反应蛋白；／而对于Ｃ－反应蛋白＞２抗感染治疗后仍恶７ｍＬ，ｇ化，则建议住院，护理人员进行血常规培养。（手足口重症病例：主要发生于３岁以下患２）儿，短期内常会发展为危重病例。常见症状有：持续高热、出冷汗、呕吐、心率增快、外周血白细胞计数明

ｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＭａｎａｅｍｅｎｔ　中医药管理杂志Ｊ　　　　　　ｇ２０１５年６月第２３卷第１１期

１０５　阻止医疗纠纷案１肠１例。早期发现脓毒血症２例，道病毒１爆发性心肌炎４例、感染导致的重症病７例，例６例。实施前后患儿病死率及医疗纠纷发生率的。同时患儿家属对差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）急诊就诊的满意度也有了显著的提高，实施前，家长满意度评分为（分，实施后满意度评分８１．２８±４．７６））分；急诊入院患儿的平均候诊时间为（９２．３４±３．２１也有了显著下降，由实施前的（分钟下１２．３１±３．２１））降到（分钟。３．４３±２．１４

３　讨论

３．１　对儿科潜在危重患儿的早期识别与管理

由于急诊医护人员的疏忽，往往容易导致接诊突然死的潜在危重患儿在诊治期间发生病情骤变，不仅威胁了患儿的安全，也会造成医疗纠纷。我亡，

院急诊儿科有１例患儿因呕吐来急诊就诊，护理人员未给予重视，在候诊期间病情急剧恶化，进入深昏迷，急需机械通气，在与患儿家属进行沟通后，进行发现为颅内肿瘤，虽然避免了医疗纠纷，但是ＣＴ后，

给了全科医护人员教训。在２我００８～２０１１年期间，院因社区获得性铜绿假单胞杆菌性败血症到而发生因爆发性心肌炎而发生医疗纠纷医疗纠纷案１例，

案２例，都是由于急诊医护人员未能早期识别这些患儿，正常诊疗结束离院后发生病情恶化导致死亡。因而我院逐渐重视对此类疾病进行加强筛查，定期培训医护人员对该类疾病的早期症状的评估，降低医疗纠纷。

３．２　提高儿科急诊医护人员的团结合作

急诊儿科的护理人员应意识到所面临患者人群的特殊性，不能被动地执行医嘱，应参与到医生的患者评估中，了解到患儿病情发生发展的可能性，以便动态性评估。医生在对危重患儿进行抢救护理人员也应为维持患儿的生命体征进行护理时，

抢救，积极配合医生。同时，危重患儿不仅需要医生的治疗，也存在护理需求，这些需求得以满足依赖于医护团队的相互协调与支撑，在团队的指导下，共同努力及时快速对疾病做出反应。现场的急救过程中，护理人员动作、思维敏捷是抢救危重患

５］

。护理人员通过对患儿的病情进儿的重要保证［

化进行有准备性的应对，减轻严重并发症的出现，改变过去出现病情再去采取措施进行抢救的方式，提高了整体的抢救成功率。而需要做到这一点，就对护理人员的整体能力有了较大的要求。故我科重视对护理人员能力的培养，要求每位护理人员定期进行专业急救培训，参与医生的死亡病例讨论大会；鼓励护理人员参与医疗隐患讨论大会。同时我科定期提高抢救成功组织医护人员协调配合的操作培训，

率，均可以有效培养护理人员的评判性思维能力，增强护理人员的预见能力及综合分析能力。３．４　重视儿科急救经验共享平台的搭建

通过创造各大科室或医院的交流平台，可以有效分享各自总结的经验教训，通过分享能够促进患讨论患者的安全问者的安全。定期组织交流大会，

题、减少医疗纠纷发生。有研究者认为在科室内实施无惩罚不良事件的上报系统可以作为科室风险管理策略的一个重要组成部分。有利于培养科室人员促进安全文化的培养、促进团队合的错误防范意识、

作、降低不良事件的发生率。故我科每个月召开一讨论过去一个月我科发次儿童急诊医疗安全会议，

生的医疗纠纷案例、常见错误案例、门诊病历书写不规范案例、沟通不良案例等，通过讨论使医护人员意提高急诊医疗水平。对容易引识到自身的责任感，

起误诊或危重疾病的病例进行分析，有效加强医护认真对患儿病情进行评估，加强责人员的风险意识，

医护人员都任心。对于任何可能存在的医疗纠纷，

应第一时间上报给科室主任、护士长，科室主任及护士长立刻进行讨论，分析诊疗过程中是否存在差错，对后续诊治进行确定，以避免不必要的医疗纠纷发生。

分诊护理人员运用有效的急诊分诊评分及分级标准可以有效地快速评估患儿的病情，提高了对危重患儿的早期识别，提高了患儿的安全，降低了死亡减少了医疗纠纷。率，

参考文献

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３．３　提高急诊护理人员的整体能力

护理人员应意识到患儿在疾病的发生发展上不具有典型性且还较复杂，因而需要护理人员根据患儿的精神状态、反应、面色及皮肤温湿度等做出预见对于可能预见出现的病情变化进行及时记性观察，

录，对于每个可能的步骤做好准备，才能对出现的变

（）收稿日期：２０１５０２０２－－