问诊病例1
（内容：满分40，及格 ；方法：满分90，及格72） 引言
1. 自我介绍
2. 讲明身份和作用 3. 问清病人姓名
4. 问清年龄（47岁）、住址 主诉
5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天 现病史
6.发病时间：5天前
7．病情进展:初感发冷,不久寒战、发热(39度)，并觉右胸痛，咳嗽 8．伴随症状:咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多 9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力 10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉 11．加重因素:咳嗽时胸痛加重
12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0。2/次,3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次,3次/日。 13．治疗：自觉病情不见好转,特来贵院求治
14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。 过去史
15．一般健康情况:良好 16．16岁患过疟疾，已治愈 17．外伤史：无 18．过敏史：无
19．预防接种史:近来未接种过预防疫苗 系统回顾
20．无慢性咳嗽、咯血史 21．无长期发热和黄疸
22．牙痛，尤其喝冷水时明显
23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治 个人史
24．出生于本市郊
25．与妻子、儿子、母亲一起居住
26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南 27．文化程度:初中 28．职业：务农 29．不嗜烟酒
30．结婚20年，夫妻和睦 31．居住条件：尚好 家族史
32．父亲：前年因患食管癌病逝 33．母亲：67岁，健在
34．妻子：42岁，时有感冒，余正常
35．子女：两个儿子,分别为18、15岁，均体健 36．家中：无肺结核病史 37．家中：无高血压病史
38．家中：无遗传性疾病病史
(完整)---------SP问诊训练病例--------
其他关心的问题：
39．我是否患了肺结核
40．我有必要与家人隔离吗？
问诊病例2
（内容：满分40,及格 ；方法：满分90，及格72） 引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用 3。问清病人姓名
4.问清年龄（27岁)、住址 主诉
5。心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重,反复咯血一天 现病史
6.本次发病：一周前及今天 7.最早发病时间：半年前开始 8。诱因：每于上班工作劳累后
9.伴随症状:时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰
10.病情进展:近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml 11.主要阴性症状：无胸痛 12。主要阴性症状：不发热
13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治,服用地高辛0。25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。 14。治疗效果：病情经治疗后未见好转,特来厂医转来贵院 15。病后一般情况:食欲不佳 16。病后一般情况：尿少、腹胀 17。病后一般情况:夜间不能平卧 过去史
18。自幼健康
19。8年前曾患过扁桃体炎,咽部疼痛,以后反复发作
20。4年前患过关节痛,此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作 21。手术史:无 22.外伤史:无 23.过敏史：无
24.预防接种史:记不清 系统回顾
25。眼：佩戴近视眼镜2年 26。牙：有龋齿2个 个人史
27.出生于本市,未远离外出
28。与父母、弟弟一起生活，居住条件差 29。经济情况差
30。文化程度：高中 31。职业：工人 32.无烟酒嗜好 33.未婚
34。月经史 14岁 每次26～30天 量中等，无痛经 家族史
(完整)---------SP问诊训练病例--------
35。父母亲体健
36。弟弟：有癫痫病史 37。家中：无肺结核病史 38.家中:无高血压病史 其他关心的问题 39。咯血的原因
40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育
问诊病例3
(内容:满分55，及格 ；方法：满分90，及格72） 引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用 3。问清病人姓名
4。问清年龄（25岁）、住址 主诉
5。气促、心悸6小时 现病史
6。起始：6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸 7.病情进展情况：开始走3000米登7-8楼气促，持续10—15分钟,现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时. 8.程度：中-重
9.促发原因：今晨活动引起
10。伴随症状：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸
11.加重因素：做重活、走长路、爬山、登高楼(7—8层)或平卧 12。缓解因素：高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧 13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰 14.咽喉不适4天，但不痛
15.治疗：经过自服螺旋酶素0.2/次,4次/日×3天，甘草合剂10ml/次，3次/日×3天 16.主要阴性症状：无关节痛 17.主要阴性症状:无胸痛 18.主要阴性症状：无发热 19。病后一般情况：食欲尚好 20.精神：状态欠佳 21.体重：无改变 22。小便如常 23.大便如常
24。除咳嗽气促时外，睡眠尚可 过去史
25.一般健康情况:尚可
26.传染病史：无肝炎、结核病史
27.过去疾病:15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林,肌注青霉素 28.手术史:无 29.外伤史：无 30.过敏史:无
31.预防接种史：记不清 系统回顾
32.咽痛：感冒后常有
(完整)---------SP问诊训练病例--------
33.心脏:一年前在当地医院发现心脏杂音，医生告诉今后作任何手术时，必须用抗菌素 34.无水肿
35.有时乳房有点疼痛
36.关节:童年常有四肢大关节疼痛,但无红肿 个人史
37.出生、求学在成都 38.住在底楼,有点潮湿
39.与丈夫一起生活,经济情况较好 40.文化程度:高中毕业
41.职业:在无线电厂工作，不接触毒物
42.爱好：喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了 43.不喝酒 44.不吸烟
45.婚姻史：结婚2年，夫妻和睦
46.月经史：17 4—6/28—30 量中等，无痛经 47.生育史：用长效避孕药,1针/月，已1年 家族史
48.母亲：58岁，体健
49.父亲:62岁,有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发 50.丈夫:28岁，体健
51.家族中无哮喘和风湿病病史 52.家族中无遗传病史 其他关心的问题 53.咳血痰的原因 54.是否要作手术
55.如果我患有风湿心脏病,能否生孩子
问诊病例4
(内容：满分52，及格 ；方法：满分90，及格72） 引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用 3.问清病人姓名
4。问清年龄(48岁）、住址 主诉
5.腹泻24小时 现病史
6.发病时间：在餐馆进餐后4小时即24前突然发病 7.频率：24小时腹泻5次
8.描述：每次均为水泻；5次总量大约6大杯（约3000ml） 9.伴随症状：每次便前伴脐周疼痛,便后有些缓解 10.伴随症状：感疲乏 11.伴随症状：口渴 12.加重因素：进餐
13.减轻因素：发病后6小时，开始用本院医师处方药物痢特灵，2片/次，3次/日 14.治疗效果:服药后至今腹泻共2次(前6小时腹泻3次） 15.主要阴性症状：无血 16.主要阴性症状：无脓
(完整)---------SP问诊训练病例--------
17.主要阴性症状：无发热 18.主要阴性症状：无呕吐
19.流行病学资料：一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻 20.一般情况：食欲较差
21.小便次数减少,小便量减少 22.睡眠尚可
23.既往无此类发病 过去史
24.儿童期无特殊病史
25.住院史：26岁患急性肝炎住院1月,出院后一直无症状，以后每半年至2年复查肝功能一次，均正常 26.手术史：30岁时做右乳良性囊肿切除术,住院6天 27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术,住院16天
28.药物过敏史：1年前,因急性咽炎,使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹逐渐消失 29.食物过敏史：无
30.预防接种史：卡介苗 系统回顾
31.眼：戴远视镜10年
32.心脏:5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。无心累、气紧 个人史
33.出生在成都
34.与丈夫子女一起居住,经济情况较好 35.住房条件:较好 36.经济情况:较好
37.文化程度:研究生毕业 38.职业：大学教师 39.不吸烟 40.不喝酒
41.婚姻史：25岁结婚,夫妻和睦,性生活正常 42.月经史：13 5—7/28 38 手术前经血量多 43.38岁资格部分切除术后即停经，偶尔有少许经血 44.生育史：26、28岁各足月顺产一胎 45.无死产，人工流产史 家族史
46.母亲：72岁，与患者一道外出就餐后腹泻，在治疗之中 47.父亲：76岁,体健 48.丈夫:50岁，体健
49.子女：二个儿子,分别是22岁、20岁，均体健 其他关心的问题
50.我有必要与家人隔离吗？
51.出现什么情况，我必须马上到急诊室看医生吗？
问诊病例5
（内容：满分52，及格 ；方法:满分90，及格72） 引言
1.自我介绍
2。讲明身份和作用 3.问清病人姓名
4.问清年龄（23岁)、住址
(完整)---------SP问诊训练病例--------
主诉
5.右耳流水7年,复发2年 现病史
6.本次起病:2天前
7.最早发病时间：7年前开始
8.频度：每年2—3次，间歇时间不定，冬季少些 9.特征:2—3次/日，黄色粘液，气味难闻
10.数量：每次开初的二天约2ml液体从右耳流出 11.持续时间:每次复发,持续2-4周，治疗后才好 12.3年前开始，每次发作的头几天，流带血的粘液 13.诱因：在脏水中游泳
14.加重因素：疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后 15.伴随症状：偶尔感头晕 16.主要阴性症状:无血
17.主要阴性症状：无耳痛耳鸣 18.主要阴性症状:无发热 19.主要阴性症状:无头痛 20.听力：无影响
21.治疗:每次发作即求医.肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天（剂量不详),0.5％氯霉素滴耳液。最后一次治疗是6个月前，至今未用任何药物 22.病后一般情况：食欲好 23.精神好
24.近2年体重无改变 25.睡眠尚可 26.小便如常 27.大便如常 过去史
28.一般健康情况：良好
29.2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院 30.9岁时患贫血，铁剂治疗后好转 31.13岁前易得感冒 32.外伤史：无 33.过敏史:无
34.预防接种史:卡介苗 系统回顾
35.眼：戴近视镜10年
36.牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时 个人史
37.出生浙江
38.与父母、妹妹一起生活，住房条件较好 39.经济情况较好,父母收入高 40.文化程度：高中
41.居住条件：优越，三室一厅 42.职业：待业 43.不吸烟
44.饮酒，啤酒1-2倍/餐×2年 45.婚姻史：未婚 家族史
(完整)---------SP问诊训练病例--------
46.母亲:40岁，体健 47.父亲：45岁，体健 48.妹妹：14岁，体健
49.家中无糖尿病、癌症患者 50.家中无耳疾病患者 51.家中无遗传性疾病 其他关心的问题
52.担心会引起脑部疾病 53.是否需要手术治疗
问诊病例6
（内容：满分40，及格30；方法：满分90，及格72) 引言
1。自我介绍
2.讲明身份和作用 3。问清病人姓名 4.问清年龄（38岁）、住址 主诉
5。反复上腹疼痛4年，加重3月 现病史 6.上腹痛
7。时间：4年,加重3月 8。部位：上腹部，剑突下
9。性质::烧灼痛,钝痛——胀痛 10。放射部位：背心
11.频率:每年4～5次，每次半月左右
12。节律：多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显 13。缓解因素：休息、饮食控制及热饮 14。加重因素：劳累，饮食失节等
15。病情进展情况：近3个月来熬夜及劳累加重
16.伴随症状：黑便，1年前、3个月前个一次经市一医院住院而愈.呕吐，3月前量大为食糜,2月来多为朝事暮吐，带宿事味
17.诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和得乐冲剂
18.病后一般情况:消瘦5kg,纳差400g/日降至200g/日；人软乏力，但坚持上班 过去史
19。一般健康情况尚好
20.22年前患黄疸型肝炎，杭州市传染病院住院1月而愈 21。4年前阑尾炎，市三院手术后1周而愈 22。对磺胺药过敏,左手尺侧固定药疹 23。6年前做乙肝疫苗接种 系统回顾
24。18岁时因近视散光佩戴眼睛
25.20年来偶有饮食不节致腹泻,黄稀便，未治 26。8年前便血，诊断为“痔”，中医用枯痔法治愈 个人史
27。生于杭州，自幼原籍读书 28.文化程度：12年前研究生毕业
29。职业：省科分院工作，科研工作任务重、常出差，熬夜
(完整)---------SP问诊训练病例--------
30.无毒物接触史
31。嗜烟，10支/天×10年
32.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除 33.结婚10年，爱人36岁,同单位工作 34。夫妻生活正常
35.居住及生活条件良好 家庭史
36。父亲：66岁，杭州人，患过低血压，浙江医大治疗 37。母亲：60岁，杭州人，患冠心病，浙江医大治疗 38。爱人:36岁,偶尔失眠,余正常 39.女儿:9岁，体健 其他关心的问题
40。疾病对工作、前途的影响
41.是否应做胃镜检查，是否应做手术？
问诊病例7
（内容：满分 ，及格 ；方法：满分 ，及格 ） 引言
1。自我介绍
2。讲明身份和作用 3。问清病人姓名
4.问清年龄（40岁)、职业（公司职员）、住址（汕头市外马路12号) 主诉
5。纳差、乏力半月，尿黄5天 现病史
6。发病时间:半月前起始,5天前发现尿黄
7.病情进展:初感食欲不振，乏力不适，困倦疲劳等，5天前起始发现尿色深黄如浓茶水样 8.诱因:劳累、工作压力大、情绪紧张 9.最早发病时间：半月前 10.伴随症状：无特殊
11.主要阴性症状:无发热、头痛；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻；无面色苍白、无鼻衄nǜ及齿龈出血；无尿急、尿频、尿痛,未见血尿；皮肤瘙痒，未见白陶土样大便。 12.缓解因素:休息后稍有缓解
13。治疗经过：2天前曾于汕头市中心医院就诊，疑为“肝炎”，化验肝功能及乙肝五项等.口服“护肝片”每次4片，每天二次
14。病后一般情况：精神、食欲差，进食量少(约为正常1/2），睡眠增多，大小便无异常 过去史
15。3年前于单位体检时发现HsAg阳性，肝功能正常，无任何不适
16。2年前曾患“急性胃肠炎\"经口服“黄连素”治疗一周后好转，此后无复发 17.手术史:1年前曾患“急性阑尾炎”，行手术治疗,术后恢复良好 18.外伤史:无
19。过敏史：青霉素过敏 20。预防接种史：不详 系统回顾
21.眼：10年前因近视佩戴300度眼镜 22。牙齿：有龋齿1个 个人史
23.出生于本市，未远离外出
(完整)---------SP问诊训练病例--------
24。与父母生活在一起 25.经济情况中等
26.文化程度：大学本科 婚姻史
27。已婚，26结婚，爱人体健，性生活和谐,夫妻感情好 月经史 28。12
3-5天量中等,无痛经 30天生育史
29.孕2产1，12年前足月顺产一男婴，无死产、手术产及产褥感染,宫内放置节育器 家族史
30.父母亲健在 31。妹妹：健康 32。儿子：健康
33。家族中无同病患者，无遗传性疾病及传染病患者 其他关心的问题
34.是否有必要与家人隔离 35.是否影响工作和前途
问诊病例8
（内容：满分 ,及格 ；方法：满分90，及格 ） 引言
1.自我介绍
2。讲明身份和作用 3。问清病人姓名 4。问清年龄(49岁）、住址 主诉
5。胸痛3小时 现病史
6.起始:今晨起大便后突感胸痛难忍
7.现病史发展情况：中胸部及左前胸部呈剧烈性、绞榨性持续性疼痛 8。疼痛放射至左肩及左上肢内侧 9.伴随症状: 心慌、心跳快
10.伴随症状：胸部有重压窒息感
11。伴随症状：出汗、恐惧、有濒死感 12。诱因：用力 13.加重因素:活动
14.主要阴性症状：不咳嗽、无气急 15.主要阴性症状：无恶心呕吐 16。主要阴性症状:无意识丧失
17.治疗经过:请私人医生来家中探视后给予救心丹及去痛片治疗 18.治疗效果：无效，叫120救护车送来贵院
19。病后一般情况：不能活动,不断出汗，极度衰弱 20。既往无此类发病 21.大小便正常
22。有高血压病史，间断服心痛定10mg/次，一日三次 过去史
(完整)---------SP问诊训练病例--------
23。5年前急性黄疸性肝炎，治愈 24.14年前急性阑尾炎手术后痊愈 系统回顾
25。眼:配戴近视眼镜20多年 个人史
26.出生于上海市，自幼原籍读书及工作 27.文化程度：大学
28。职业：市超声集团,技术研究工作，工作繁忙，常出差，熬夜 29。无过敏史
30。嗜烟史，1包/天×20年 31.无嗜酒史 32。结婚21年 33.夫妻生活正常 34.居住及条件好 家族史
35.父亲:杭州人，54岁时死于心脏病 36。母亲：上海人，72岁，有高血压史 37.爱人：47岁，有失眠，余正常 38。儿子：19岁,体健 其他关心的问题
39。是否是心脏病？ 40.今后还能工作吗？
问诊病例9
(内容：满分43,及格 ;方法:满分90，及格 ） 引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用 3.问清病人姓名
4.问清年龄（30岁)、住址 主诉
5。反复左腰痛伴肉眼血尿一月,加重2天 现病史
6。本次发病时间：2天前 7.最初发病时间：一月前 8。诱因：无明显诱因
9.病情进展：近2天上述症状加重，伴阵发性左肾区绞痛，并向腹部放射 10.伴随症状：绞痛时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物
11。治疗情况:①发病后曾在当地区医院就诊，行B超检查示“左肾结石”,经控制感染后症状改善,未行进一步治疗
12.治疗情况:②2天前因病情加重，继续在当地就诊,予输液等治疗，效果不佳，故来贵院住院治疗 13。病后一般情况：①无畏寒发热
14。病后一般情况：②食欲尚可，睡眠差，尿量如常，大便秘结 过去史
15。自幼健康
16。传染病史：无肝炎，结核病史
17。过去疾病史：20岁因患“肺炎”住院10天，治愈出院 18。手术史：无
(完整)---------SP问诊训练病例--------
19。外伤史:无 20。过敏史:无
21.预防接种史：5年前行乙肝疫苗接种 系统回顾
22.无头晕头痛
23.眼:配近视眼镜4年 24。咽痛:感冒后偶有 25。无胸痛、气促 26。无关节肿痛 27.无皮肤紫癜 个人史
28.出生本地(汕头市） 29.与妻子、儿子一起生活 30.居住条件良好 31.曾在广州读大学
32.现在本地（汕头市)工作 33.职业：会计
34.结婚4年.夫妻和睦 家族史
35。父亲：58岁,健康
36.母亲:54岁，有溃疡病史 37.妻子:26岁，体健 38.儿子：1。5岁，体健 39。无肝炎,结核病史 40。无高血压病史 41.无遗传病史 其他关心的问题
42.本次排血尿有否肾炎的可能？ 43.如确诊“肾结石”需行手术吗？
PS：小提示：
“能够再详细一点的描述一下吗？ 过去有没有过这种情况?”
发热:几度？测了几次？热型？有没有伴寒战？意识？有无出汗？四肢肌肉有无酸痛？软弱无力? 胸痛:疼痛部位，频率？持续时间?疼痛性质？有无放射痛？什么时候加重？什么时候缓解？ 咳嗽:发病时间？声音？有无咳痰？有无颜色?有无血丝?痰量？
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