模板安装(含预制构件)工程检验批质量验收记录

（GB 50204-2002）表4.2 编号：010601（1）/020101（1）020106（1）□□□

工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位

丽水市华微电子有限公司 缙云县飞云建筑工程有限公司 分项工程名称 验收部位 模板 项目经理 刘土平 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） (施工员) / 分包项目经理 / 专业工长 郑伟明 詹旺林 施工班组长 质 量 验 收 规 范 的 规 定 上下层 1 模板安 主 装 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。 （第4.2.1条） 不得沾污钢筋和混凝土接搓处。 （第4.2.2条） ① 模板的接缝不应漏浆，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；② 模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂；③ 模板内的杂物应清理干净；④ 对清水混凝土及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板； （第4.2.3条） 应平整光洁，不得产生影响结构质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。 （第4.2.4条） 对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起 拱高度宜为跨度的11000~31000。 （第4.2.5条） 施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录 符合要求 符合/不符合要求 控 项 2 目 隔离剂 符合要求 符合/不符合要求 1 模 板 安 装 符合要求 符合/不符合要求 一 般 项 目 4 现浇 结构 模板 偏差 3 梁板 起拱 2 地坪 胎膜 项 目 轴线位置 底模上表面标高 截面 基 础 内部 尺寸 柱、墙、梁 层高 垂直 度 允许偏差(mm) 实 测 值 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 ≯5m >5m 相邻两板表面高低差 表面平整度 续下表 （GB50204-2002）表4.2 接上表

项目 固定在 模板上 的预埋 5件、预 5 留孔和 预留洞 一 的允许 偏差 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔 中心线位置 插筋 预埋 螺栓 预留 洞 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺 寸允许偏差（mm） 施工单位自检记录 3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 ± 5 ± 10 0，-10 0，-5 0，-5 +2，-5 +2，-3 0，-5 +2，-5 L1000且≤15 L1500且≤15 监理(建设)单位验收记录 般 项 目 板、梁 长 度 薄腹梁、桁架 柱 墙 板 板、墙板 宽 度 梁、薄腹梁、 桁架、柱 板 墙 板 梁、薄腹梁、 桁架、柱 梁、板、柱 墙板、薄腹 梁、桁架 6 预制 构件 模板 安装 的偏 差 高（厚）度 侧向 弯曲 相邻两板表面高低差 对角 线差 翘曲 板 墙 板 板、墙板 设计薄腹梁、桁架、起拱 梁 板的表面平整度 3 1 7 5 L/1500 ±3 施 工 操 作 依 据 质 量 检 查 记 录 完 整 完 整 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 2005年 4 月29 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 注：L为构件长度(mm)。 施工单位检查 结 果 评 定 合格