杂 物 电 梯 定 期 检 验
自 检 报 告
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单代名类型日
位 ： ************有限公司 码 ： 3400-*****-201106-0007 称 ： 曳引式杂物电梯 型 ： 杂物电梯 式 ： 曳引式杂物电梯 _ 期 ： 2012年**月**日
***********电梯有限公司
自检报告填写说明
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）制定，适用于杂物电梯定期检验。
2、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维修保养单位公章或专用章的自检报告无效。
5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维修保养单位分别保存。
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杂物电梯定期检验自检报告
报告编号：********DT-2012***** 设备名称 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 安全管理人员 制造单位 规格型号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 层站数 kg 层 站 杂物电梯 使用登记编号 使用单位设备编号 制造日期 产品编号 额定速度 控制方式 m/s 检验（TSG T7006－2012） 依据 《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》万用表 游标卡尺 钢直尺 卷尺 塞尺 弹簧秤 磁力线坠 常用电工工具 主要检验仪器设备 检验结论 备注 钳形电流表 接地电阻仪 绝缘电阻仪 合格 检验日期 检验人员 2012年***月***日 编 制： 日期： 审 核： 日期： 批 准： 日期：
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（维护保养单位公章或检验专用章） 报告编号：*****DT-2012****** 序检验号 类别 1 技术资料 检验项目及其内容 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 1.4 (3)管理规章制度 使用资料 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2.1通道及(1)通道 检修门、检(2)门锁 修活板门 (3警示标志 2.3 断错相保护 2.4 (2)主开关与照明等电路的控制关系 检验结果 检验结论 1 B 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C C B C C B B B C C C C C B B C C C B 2 机2.6电力 (1)主机、制动器工作状况 房 驱动主机 (3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损 及相2.7 (3)溢流阀 关2.8电力驱★(1)电气安全装置 设动电梯的紧(4)手动松闸装置 备 急操作 2.9 液压杂物电梯的紧急操作 2.10(2) 限速器动作速度校验 2.11(2) 接地连接（接地电阻） 3 3.3检修门和(3)门锁 井检修活板门 (4)电气安全装置 道3.5 极限开关 及3.7 底坑设(1)底坑地面 相施与装置 (3)底坑停止装置和电源插座 关3.8(2) 缓冲器液位和电气安全装置 设备 ★3.9(2) 限速绳或安全绳的电气安全装置 ★4.3 防止轿厢移动装置 4 4.4 ★(1)轿厢地坎护脚板 轿厢护脚板和自与对动搭接地坎 ★(2)自动搭接地坎 重(1)电气安全装置 4.5 (平轿厢入口 (2)门的运行和导向 衡4.6 对重（平衡重）的固定 重) ★4.7(2)安全钳电气安全装置
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报告编号：****DT-2012****** 序检验号 类别 21 22 23 24 25 26 27 28 29 C C B C C B C B B 5 悬挂装置 及 旋转部件防护 检验项目及其内容 5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况 5.2 端部固定 5.4 松绳（链）保护 ★5.5 旋转部件的防护 检验结果 检验结论 6.2 门间隙 6.3 门重开装置 6.4 门的运行与导向 6 6.5 自动关闭层门装置 轿★6.6 紧急开锁装置 门(1)锁紧型式 与 6.7 层(2)锁紧元件的啮合 门的锁紧 ★(3)电气安全装置或第二门 锁紧位置 6.8 门的闭合 (1)机电联锁 ★(2)电气安全装置 30 B 31 32 33 34 35 36 37 B B B C B C B 7 功7.4 空载运行试验 能 7.5(2) 下行制动试验 试验 7.6 沉降试验 7.7 破裂阀动作试验 7.1(2) 轿厢安全钳动作试验 7.2 对重（平衡重）安全钳动作试验 注C-1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.4、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）附件A“杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”（以下简称附件A）中的条文序号一致。
注C-2：除条文序号为2.7(3)、2.9、5.4、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目（共32项）适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号为2.7(3)、2.9、7.5(2)、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目（共32项）适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号为2.6、2.8、7.5(2)的检验项目之外，其余项目（共34项）适用于液压杂物电梯。
如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见附件A第2.6(3)项），应当进行附件A第7.5(1)项试验，在此情况下，应当将该项目列入检验报告。
电梯维护保养单位可以根据不同的电梯类型和检验情况，按照实际的项目及其内容编排检验报告。
注C-3：对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。
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