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危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表
工程名称：碧海南湾项目部 作业日期 分部分项工程名称 总承包单位 专业承包单位 旁站监理时间 开始时间： 时 分 3GDAQ4308 年 月 日 天气 晴□ 阴□ 雨□ 风力 土方开挖 广东省阳江市第一建筑有限公司 结束时间： 时 分 1．开挖土方总量： m，基坑（槽）； 管沟最大开挖深度： m，或地面以上开挖高度： m。 2．施工前是否已经履行监理报审手续？ □报审，手续齐全 □报审，手续基本齐全 □未报审 2．总承包单位专职安全生产管理人员到位情况 □到岗 □没到岗 3．专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况 □到岗 □没到岗 4．安全技术交底情况 □已交底，手续齐全； □已交底，手续不齐全； □没有交底 5．特种作业人员到位情况 （1）到位情况是否与方案相符 □符合 □不符合 （2）特种证书报验资料齐全 □符合 □不符合 6．应急救援准备情况（1）按审批的安全应急方案，已进行抢险物资、设备和人力准备 □有 □没有 （2）已进行应急演练且有记录驶 □有 □没有 7．作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：（1）设立作业警戒区 □有 □没有 （2）警戒人员到位 □有 □没有 8．专项方案执行情况： （1）基坑（槽）、管沟开挖深度超过3m（含3m）有专项土方开挖施工方案，审批手续齐全；超过5m（含5m）专项施工方案须经过专家论证，且审批手续齐全。 □符合 □不符合 （2）设有支护的基坑（槽）、管沟开挖遵循先撑后挖、分层开挖、限时支撑的原则。□符合 □不符合 （3）整体开挖或分层开挖前已按检测方案对支护结构进行检测，且检测指标合格。 □符合 □不符合 （4）基坑（槽）、管沟的支护施工、放坡系数，与技术文件和施工方案相符。 □符合 □不符合 （5）土方开挖工顺序、土方机械的作业线路、运输车辆的行走路线、弃土地点与施工方案相符。□符合 □不符合 （6）基坑（槽）第三方监测情况 ①是否有监测 □有 □没有 ②监测数据是否正常 □正常 □超过报警值 □超过控制值 ③监测数据超过指标时已上报或采取措施 □有 □没有 （7）土方开挖前，按当地建设行政主管部门或安监员的要求履行告知手续。 □有 □没有 （8）土方施工机械种类、数量与施工方案和报审材料相符。 □符合 □不符合 （9）工人安全防护设施、用具到位，使用和佩戴符合规定。 □符合 □不符合 （10）基坑（槽）的临边防护、防护栏杆安装、安全网张挂、安全警示标志设置是否符合施工方案。 □符合 □不符合 注：1.根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。 2.本文件双面打印。有本项工程施工作业时，每天填写一张表格。
标准化文件
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（11）基坑（槽）、管沟设置供工人上、下使用的标准施工通道符合施工方案。 □符合 □不符合 （12）临时用电情况：①搭设是否符合施工方案 □符合 □不符合 ②是否存在临时用电安全隐患 □有 □没有 （13）弃土及时外运，基坑（槽）、管沟周边1m范围内严禁堆土、堆放物料、停置机具；周边较近部位堆土高度不得超过1.5m，不得集中堆放物料、停置大型机具。 □符合 □不符合 （14）运输车辆严格执行“一不准进，三不准出”的管理规定（指无准运证不准进入工地，超载、无遮盖、未冲洗干净车轮和车身不准不准驶出工地）。 □符合 □不符合 （15）按方案设置洗车槽及清洗设备，车辆清洗效果好，对污染路面的泥土及时清扫。 □符合 □不符合 （16）地表排水设施与方案相符。 □符合 □不符合 （17）采取洒水等降尘措施，遇大风天气产生扬尘是时停止土方施工作业。 □符合 □不符合 （18）已取得《余泥渣土排放证》。 □有 □没有 （19）有可靠的图纸或探查依据，查清开挖区域地下管道（线）及其它障碍物，障碍物清除、处理完毕。 □有 □没有 （20）查清邻近区域的建筑物、地下管道（线）及公共设施情况，通知权属单位，并采取房屋鉴定、支护、加固等保护措施。 □有 □没有 （21）在挖土作业和运输过程中控制机械设备对工程桩及其它建筑成品的保护。 □有 □没有 （22）对开挖深度、宽度进行勘测，做到不超挖、不欠挖、放坡准确。 □有 □没有 （23）对围护结构、支撑等变形、基坑顶地面沉降、地表裂缝、坑底隆起、地下水位及临近周边建筑物和构筑物进行动态检查。 □正常 □有异常 9．其他情况及存在问题的具体说明（需要时填写） 10．对不符合项及存在问题的处理措施 （1）□ 口头要求整改 （2）□ 监理例会或专题会议提出要求整改（编号： ） （3）发书面通知要求整改 □监理联系单（编号： ）；□监理通知单（编号： ）；□专门函件 （4）整改效果复查 □效果符合要求 □效果符合要求；复查时间： 年 月 日 总承包单位专职安全员（签名）： 专业承包单位专职安全员（签名）： 年 月 日
旁站监理人员（签名）： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 审阅日期： 年 月 日 注：1.根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。 2.本文件双面打印。有本项工程施工作业时，每天填写一张表格。
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