胰十二指肠切除术后胰瘘的原因及临床分析

MODERNONCOLOGY,April12004,VOI112,NO12胰十二指肠切除术后胰瘘的原因及临床分析

张新俊,莫一我,王彦坤,孙志为,金焰

【摘要】　目的　分析胰十二指肠切除术后胰瘘的原因及预防经验。方法　回顾分析1994～2003年行胰十二指肠切除术的63例患者的临床资料,对影响胰瘘发生的因素和采取的治疗方法进行总结。结果　胰瘘与吻合技术有关,胰瘘的发生与残胰断面的处理以及胰实质的坚硬度、胰管的直径有关;胰管内支撑引流可预防PD术后胰瘘。结论　胰管内支撑引流和良好的胰切面血供是预防PD术后胰瘘的关键。【关键词】　胰十二指肠切除术;胰瘘;胰管内支撑;预防【中图分类号】R73519　【文献标识码】A　【文章编号】1672-4992(2004)02-116-02

ClinicalanalysisonreasonsofRancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy.ZHANGXin-jun,MOYi-wo,WANGYan-kun,etal.DepartmentofHepatobilillarySurgery,FirstPeople’sHospitalofYunnanProvince,Kunming,650032,China.

【Abstract】　Objective　Tostudythepreventionandreasonsofpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy.Meth2ods　Aretrospectiveanalysiswasmadeon63patientswithpancreaticoduodenectomyfrom1994to2003,inordertoeval2uatethercasonsofpancrcaticfistula.Results　Occurrenceofpancreaticfistulawasrelatedwithpancreaticojejunalanasto2mosis,managesofpancreaticsection,stiffinessofpancreaticparenchymaandpancreaticductdiameter.Pancreaticducten2doprostheticdrainagetopreventpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy.Conclusion　Panereaticductendopros2theticdrainageandnicerbloodstreampurveyofpancreaticsectionareakeytopreventpancreaticfistulaafterpancreatico2duodenectomy.【Keywords】pancreaticoduodenectomy;pancreaticfistula;pancreaticductendoprosthetic;prevention

(ModernOncology2004,12(2):116～117)

【收稿日期】　2004-01-13

【作者单位】　云南省第一人民医院肝胆外科,云南　昆明　650032

【作者简介】　张新俊(1968-),男,昆明市人,主治医师,从事肝胆外科临床工作。

纳明显减退状态,存在严重营养不良,且机体分解代谢明显大于合成代谢,导致患者出现进行性消耗,甚至恶液质的表现。对于恶性肿瘤等慢性消耗患者,由于摄入减少,胃肠道吸收降低,蛋白质的合成降低,同时血浆胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等水平升高,从而处于高代谢状态。代谢紊乱在临床上导致肌肉组织消耗、血清载体蛋白水平和支链氨基酸水平降低,芳香族氨基酸水平升高[4]。而对于消化道肿瘤的大手术术后患者,过度的应激状态使机体分解代谢明显高于合成代谢。蛋白质分解增加,负氮平衡趋于严重。进而引起免疫功能下降,肠道细菌移位,感染机会增加,出现一系列并发症,增加患者病死率[5]。

通过传统的营养支持可在一定程度上补充足够的营养底物,缓解营养不良的持续加重。然而,由于应激状态下出现的胰岛素阻抗,引起高血糖及糖耐量下降等现象。而脂肪的过多补充又会引起高脂血症,因此热量的供给受到了限制,并进一步加重了蛋白质的分解。

谷氨酰胺是机体的一种条件必需氨基酸,在应激状态下骨骼肌分解释放出谷氨酰胺以供机体代谢之需。但长期的高分解代谢会伴有谷氨酰胺的严重缺乏,使肌肉内谷氨酰胺浓度明显下降,且这种下降并不受传统营养支持的影响,因此提供足够外源性的谷氨酰胺有助于减少应激状态下体内蛋白质的分解[2]。本组病例在应用谷氨酰胺一周后总蛋白及白蛋白水平即明显升高,其后患者体重逐渐增加,负氮平衡均得到有效的控制并恢复至正常。另外,谷氨酰胺供给肠

道足够的营养,帮助肠道改善营养不良及应激状态下引起的肠道粘膜变薄、通透性增加,抑制细菌移位,防止感染的发生[3]。因此在本组病例中患者均未出现后期感染症状及其他并发症。需注意的是,由于谷氨酰胺下降的程度和时间与疾病的严重程度成正比,因此,对于外科重危患者,不宜在症状稍有缓解时过早停药,致使患者病情反复。当患者病情稳定,通过肠内营养可满足一定营养物质的需求,白蛋白水平基本正常,可以逐渐减少肠外营养及谷氨酰胺的入量,保证患者的顺利恢复。

总之,应用富含谷氨酰胺的肠外营养,有助于改善机体高代谢状态所引起的营养不良及负氮平衡,抑制肠道细菌移位,预防感染等并发症的发生,最终提高疾病的治愈率。

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现代肿瘤医学　2004年4月　第12卷第2期1　临床资料

111　一般资料　本组病例63例,男52例,女11例。年龄32

・117・

发生的基础条件[6]。如果吻合技术不精细,吻合口血供不

好,缝合及胰腺残端包埋不好,就容易发生胰瘘。本组外引流15例,内引流48例,发生胰瘘10例,发生率为1518%,其中5例合并腹腔脓肿,7例合并吻合口出血。究其原因,我们认为有以下几点:(1)胰腺组织不坚韧,缝合不严密或缝线处组织撕裂。(2)残胰套入空肠的程度不够;(3)胰管处理不当;(4)胰断面血供差;(5)内支撑管置入肠腔深度不够,距吻合口太近。213　胰瘘的预防　预防PD术后胰瘘的重要因素是残胰断面的处理和胰肠吻合的技术。通过对本组病例总结,我们的经验是:①残胰断面的处理:在胰颈部拟切除线的左右侧和上下缘分别用4根0号线牵扯固定。切断胰颈时,游离胰体部超越该牵扯线以外以免干扰血供。如在胰管上下有搏动性出血,其程度需缝扎止血者列为血供充分;如血供不够充分,向左侧游离胰体部115～210cm,重行横断胰颈,再观察断面血供。证实血供充分,行胰腺空肠端端套入式双层吻合。②胰肠吻合技术:采用Child端端套入吻合法,操作要精细,吻合层次要精确,残端胰腺游离要充分,尤其是后壁,过短可造成套入困难或套入不全,过长易导致血供障碍。游离胰断端2cm将空肠与胰腺断端靠拢,胰腺背面与空肠后壁吻合一层,胰管内置入有侧孔相应大小的硅胶支撑管,插入3～5cm,然后行胰管空肠粘膜间断吻合。将内置引流管置入肠腔或经肠腔引出体外,行空肠前壁与残胰前壁吻合,而后行空肠浆肌层与胰前距断端2cm处褥式吻合,使胰腺套入空肠2cm。③胰管内支撑管内外引流:胰液的引流是预防胰瘘的重要环节。胰液的外引流是最安全的,但胰液丢失过多,影响胃肠功能恢复及患者的康复。内引流术式将10～15cm无侧孔的胰管内支撑管送入空肠近端形成内引流,术后胰液可在远离胰肠吻合处排入肠腔,降低局部肠内压力,减少胰液对吻合口的刺激,防止吻合口出血和吻合口瘘。PD术后胰瘘的发生率还与外科医师行PD手术的例数呈明显负相关,手术例数越多,手术经验越丰富,胰瘘发生率越低[7]。

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管下段癌11例,慢性胰腺炎1例,胆总管下段腺瘤样不典型增生1例。胰腺切断处,胰管口径大于013cm者37例。合并有慢性胰腺炎者28例。112　手术方式　本组病例胰十二指肠切除后,消化道重建均匀Child法,常规胆肠吻合口放置“T”管引流,胰管放置内支撑管内引流或外引流。胰十二指肠标本切除后,了解残胰断面出血及血供情况,如在胰管上下有搏动性出血,其程度需缝扎止血者列为血供充分;如血供不够充分,向左侧游离胰体部115～210cm,重行横断胰颈,再观察断面血供。证实血供充分,断面行褥式缝合止血,并明确暴露主胰管,再行胰腺空肠端端套入式双层吻合。残胰胰管内放相应口径的硅胶支撑管,深度约3～5cm,缝扎固定,残胰套入空肠约2cm。本组病例胰管外引流15例,48例在肠腔内引流。113　结果　本组病例胰导管引出体外者,手术当日就有胰液流出,禁食期间每日约350～450ml,进食后达760～1200ml。术后3～4周拔出外引流管。因大量消化液丢失,外引流者较内引流者恢复慢。本组发生胰瘘10例,发生率1518%,其中胰管支撑外引流者1例,内引流者9例;腹腔脓肿5例;胰肠吻合口出血7例;胆瘘2例;上消化道出血18例;均经保守治疗痊愈。2　讨论

胰十二指肠切除术后胰空肠吻合口漏导致胰瘘和腹腔脓肿是一严重并发症。其危害在于被胆盐激活的胰酶漏入腹腔后,腐蚀和消化周围组织,引起腹腔感染、腹腔脓肿,造成感染难于控制,引起肝、肾功能衰竭。当腐蚀大血管时,可发生致命的大出血。防止胰瘘的发生,可降低术后死亡率。近年来,随着外科手术技术的进步、手术方法的改进,围手术期处理的加强,胰瘘的发生率明显下降。文献报道PD术后胰瘘的发生率为613～27%,总死亡率为0～911%[1]。211　胰肠吻合的方式　胰肠吻合有两种方式:一种是胰肠端端吻合残胰套入法。适用于胰管不扩张的病例,优点是不

[2]

易发生胰瘘。端端胰肠吻合是将胰腺残端套入空肠端内,吻合的关键是将胰残端套入肠腔内2～3cm。另一种是胰管与空肠侧壁粘膜端侧吻合。适用于胰管扩张的病例,优点是粘膜吻合后不发生吻合口狭窄。综合上述两种方法优点,文献报道[3,4],采用管空肠吻合残胰套入吻合法,术后胰瘘发生率下降为215%。本组病例均采用端端吻合残胰套入法,胰管直径大于013cm者,先行胰管空肠粘膜吻合,然后再行残胰套入空肠吻合。取得满意疗效。212　胰瘘发生的原因　胰瘘的发生目前认为与年龄、术前黄疸、术中出血等无关,而胰腺的大小、质地、胰管大小及胰腺功能才是影响胰瘘的关键因素[5]。手术后肠道功能恢复前,胰腺分泌的胰液约1000～2000ml左右,积聚在吻合口附近,肠道中的胆盐能激活胰酶产生强大的消化作用,可能刺激吻合口出血或胰断面出血,从而导致胰瘘发生。这是胰瘘

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