护理病历书写质量分析与对策

淅ｌ自　Ｉ　Ｈ　｛ｌ　ｍ　ｌ　３掂　ｌⅢ　一例外伤性多发性动静脉瘘并假性动脉瘤病人的护理　海南省人民医院神经外科（海口　５７０３１１）　扬　蔓　昊美娟　１．病例介绍　医师，同时估计出血量及观察出血颜色，　刺侧下肢伸直，避免弯曲并用沙袋压迫　将病人头偏向一侧，便于　腹股沟穿刺部位，压迫时间至少需Ｉ患者，男性，４７岁，因车祸致头部伤　做好艳救准备，２小　７天，伴有鼻腔大出血，于１９９９年４月１８　呕出口腔积血，避免误吸引起窒息。快　时，定时观察穿刺部位有否出血情况，严　血压情况等。询问病　日来我院求治，门谚拟“外伤性动静脉　速建立静脉通道．配血，及时输血．同时　密观察脉搏、呼吸、漏　收人院，头颅田扫描示左前颅骨折。　测量脉搏，血压，压迫患侧颈总动脉，蜗　人有何不适，如头痛加剧，肢体麻木，穿　人院第四天出现鼻腔大出血．神志清醒，　病人保持镇静。病情稳定后，开始给病　刺部位出血等，应及时报告医师处理，密　　切观察术后有无鼻腔再出血情况。　ＢＰ８／４１￣ｑ，经输血、输液、止血及压迫患　人系统地进行患侧颈总动脉压迫训练，每次压迫２ｏ分钟，坚持　侧颈总动脉等处理后，病情稳定，并行脑　每天至少４次，２．３心理护理患者可能因反复　且住院时间长，　血管造影，发现多发性动静脉瘘并假性　训练一个月，病人绝对卧床休息，减少活　鼻腔大量出血感到恐惧，动脉瘤形成，于４月２３日行介人治疗，　动，同时给予高营养，少纤维饮食，避免　费用高，又加上多次介人拉查及治疗对　给予果导片口服，开塞露纳肛　身心带来的痛苦，易使病人对治疗缺乏　术后进行ＭＡＴＡＳ训练，于６月５日再次　大便干硬，蜗病人勿用力排便，以防诱　１言Ｊ０。护理人员应及时了解病人的心　发生突发鼻腔大出血，压迫患侧颈总动　等软化大便，　脉，无法控制出血，ＢＰ１３／８Ｋｐ　ｑ．紧急行　发出血。理，耐心解释及开导．帮助解决病人的实　际问题，介绍有关疾病知识及现行的治　病房护　疗方案，并表示对其病情的治愈我们医　左颈内动脉介人栓塞治疗，出血被控制，　２　２介人治疗前、后护理　２　２．１介人治疗前护理同时予抗炎，止血及低右张血管等积极　治疗和严密观察病情，病人于６月１５日　士应及时与介＾室联系并预约夼＾时　务人员有十分的信心，让其树立起战胜　治愈出院。　２　护理　间。给病人做普鲁卡因试验及碘试验，　疾病的信心，早日康复出院。　行双侧腹股沟备皮，并测量体温、脉搏、　护理　呼吸及血压，向病人解释介人治疗的必　３．体会　２　１病情观察及配合抢救外伤性多发性动静脉瘘并假性动脉　且量大，病情恶化快，死亡率高，密切观　人员应先充分了解病情，做好书面及床　要性及配合治疗中的注意事项，护送病　瘤病人的护理很重要．因出血呈突发性　边病情交班，３０—６ｏ分钟巡房一次，严密　人到介凡室。　观察病人的神志、脉搏、呼吸及血压。突　２．２．２介人治疗后护理病人返　察病情，并及时发现病情变化，配台医师　协助病人过床，保持股动脉穿　做好抢救工作，是保证抢救成功的关键　发大出血时，应保持镇静，立即请旁人叫　回病房后，作者简介：杨蔓，女，１ｑ７２年７月出生，海南藉，护师。　护理病历书写质量分析与对策　海南省琼海市人民医院护理部（琼海我院２０ＯＯ年１月１日起实施海南　５７１４００）　欧翠芳　欧淑英　１　１资料收集不全，少数护士在临　从而导致确立护理诊断所需要的某种赘　１．２护理诊断不准确，护理诊断的　并且影响护理效果的评价。　省统一护理病历书写标准，现将对全院　床护理工作中，资料收集缺乏系统性、完　料缺乏，致使护理病历首页（人院评估表）　开展整体护理科室护理病历质量检查，　整性．其次出院诊断，出　确立应注意人而不是对病。即使是同一　抽查９６Ｏ份护理病历，对存在的问题归　常出现评估内容漏项，对于不同病人，其护理诊断也应　院时间漏填写。部分护士对患者观察不　种疾病，纳为６个方面，现报告如下：　１　护理病历质量的现状分析　仔细，一些必要环节和细节往往被忽略，　不同。但在实际书写中，对各类疾病护　作者简舟：欧翠芳，女．１９６１年９月出生，海南琼悔市人，主管护师。　维普资讯 http://www.cqvip.com

ｔ雄Ｉ柯Ｉｋ＇ｉ：：￣２１ｘｌ２　ｌｌ　１３氇　ｌｌ　渗断的确立　已形成辑｛引　定形式．病　巾反映出来．　理有关　书籍发放到科室，　科室为　人＾院就按病种＂号＾座，只讲普遍性，　缺乏特殊性．　．１　６出院指导不实在，护士在出院　单位组织护理人员学习．掌握好护理专　指导记录中常套用医学术语　使用模糊　业知｜只及病历书写方法和要求一・是举　Ｉ　３护理诊断　全面．少数护士对　笼统词句，如“定期检查”　随防　等，没　办知识讲座，二是在实际工作中言传身　病人具体情况收集不够，对病情观察能　有对相关疾病的康复及预防复发等作详　教，起到传帮带作用，发挥护士的潜能，　力欠佳，对预见性要发生的护理问题没　细、具体的计划和指导，如“服药　馈食、　从而提高病历书写质量。　有引起重视或对个别护理诊断的确立，　休息及运动”等　出院指导没有体现出　还有一定困难（在特殊情况下，相关因素　实际指导意义。　３　４加强护理病历书写质量控制　工作。每月护理部组织整体护理小组成　合制度，对全院整体护理病历质量检查。　的描述存在一定的障碍），出现部分病例　２．从护理病历质量分析产生主要　员、护士长定期检查和不定期抽查相结　现存的护理诊断漏写，潜在护理问题未　原因　提出或病人出现新的护理问题没有按时　填写或漏写现象等。　１　４护理诊断／问题项目单，制订　预期目标时常出现笼统的，而不是根据　病人问题具体情况而测定的护理目标。　某一护理诊断得以解决，少数护士投有　及对在评价结果栏内注明解决的结果及　时间和签名，病人出现新的护理诊断／问　题没有及时在项目单列出。　１　５护理记录不规范。　１　５　１在整体护理病历记录中，多　见阐述对病人的治疗情况和用药方法　等，而护士对病人所实施的护理措施，理　论依据，效果评价以及病员及其家属对　护理措施的效果反应不突出，投有重点　反映出来，重复了医嘱内容，从而不注重　反映护理工作质量。　１．５．２不结舍病人实际情况，照抄　标准护理计划中的措施。　侧Ｉ，：如疼痛加重，必要时给予止　痛药物。例Ｉ　：加强巡祝病房，观察输　｛瘦情况，如有异常及时处理。　倒Ｉ，：如病人高热，可行物理降温　处理。　１．５　３护理效果评价不规范：僦　Ｏ．：体温正常，　：呼吸稍促。对病人生　命体征评价记录而没有具体的数值及单　位，对呼吸困难病人投有评价呼吸困难　的表现及程度，而评价病人仍感呼吸困　难或病人仍感气促。　１．５．４－评价不是对健康问题的临　床反应，而是对健康问题笼统评价。如　０：心输出量减少已缓解。而没有从病　人生命体征、屎量、皮肤颜色等临床症状　２　１护理病历书写内容多，部分护　对病历中疑点，难点进行指导，总结经　士工作责任性不够强。　验，优秀的护理病历展示组织全院学习。　２．２护士专业理论基础不扎实，护　将各科室护理病历质量成绩和存在问题　士整体素质水平低。在实际工作中，临　向全院各科室通报　鼓励护理质量高的　床护士对这１２８个护理诊断是一知半解　科室，从而产生竞争效应，使各科室相互　的，在运用过程中，便不可避免存在护理　竞争，推动护理病历质量提高。　诊断的提出与实际操作相脱节的现象。　３　５护士长加强对护理病历质量　２．３观察病情的能力欠佳。导致　的全面管理，每周护士长对护理病历有　确立护理诊断依据缺乏，并且影响护理　计划进行自查自检，发现存在问题及时　效果评价。　反馈当班护士，以便及时补充护理病历　３．提高护理病历书写质量的对策　缺、漏、不规范现象。护士长每月评审护　３．１护理部组织护理人员学习整　理病历再归挡，并将护理病历存在的问　体护理相关知识，提高对整体护理工作　题进行分析及总结，向全科护士反馈。　的认识，明确护理病历的重要意义，掌握　提出改进方法，取长补短，促进护士之间　护理病历书写的基本要求。加强护士对　互相检查和帮助，共同把好护理病历质　护理程序学习与应用，掌握护理诊断确　量关。　立的三大要素（健康同题、症状与体征、　３　６加强查房制度，槔人病房．细　病因）嘟。使护理诊断在临床中很好运　致观察病情变化，进行临床分析。做好　用。　护患沟通，了解病人的需要。从病人中　３．２加强护士长的自身素质建设。　获取的信息，按照护理程序收集分析资　护士长是护理趴伍的带头人，其业务素　料，及时并有逻辑地组织成文。体现护　质对周围护士的影响不可忽视。护士长　理记录的准确、及时、完整。　既是管理者，又是科室业务骨干，因此护　３．７加强护士工作责任心，护士长　士长应刻苦钻研业务，努力学习整体护　每日组织护士护理查房，要求护士对分　理相关理论，掌握好护理程序在临床中　管的病人存在健康问题、心理状态、治　的应用。要求护士做到的，首先自己要　疗、护理有关健康知识宣教指导等应详　做到。在提高护理病历质量方面，不仅　细了解并掌握。护士长被抽查的病人情　要做好质量把关工作，还要参与实践。　况心中有数，通过对病例的资料收集，护　尤其对疑难护理病历．应有独到见解，从　理诊断、目标、措施、效果评价的讨论。　而提高整体护理病历的质量。　对责任护士存在问题及时指出改进方　３　３加强在职培训，鼓励护理人员　法，加强护士的工作责任心。同时也反　自学、函授护理大专或分期、分批选派业　映护理记录真实性，使护理病历趋于完　务骨干外出参加整体护理学习班或研讨　善，也为护理人员创造一个业务提高的　会。护理部购置医学护理专业和整体护　机会，有利于提高护理病历质量。