单位名称 注册地址 联系电话 编 号 营 业 执 照 发放机关 有 效 期 安全生许可证 编 号 开采方式 邮 碥 组织机构代码 生产经营地址 传真号码 编 号 采矿许可证 发放机关 有 效 期 生 产 □生产（制造） □批发经营 经 营 方 式 □零售经营 □储存 □使用 □其他 生产规模 产经营 发放机关 有 效 期 开采矿种 生 产 经 营 范 围 所属行业 □食品医药 □有色新材料 □先进制造□现代农业 □商贸物流 □其他 经济类型 单位法定代表人 姓 名 年 龄 职 务 文化程度 办公电话 手机号码 资格证号及有效期 姓 名 年 龄 职 务 文化程度 办公电话 手机号码 资格证号及有效期 单位主要负责人 姓 名 年 龄 职 务 文化程度 办公电话 手机号码 资格证号及有效期 企业规模 □大型 □中型 □小型 单位安全生产负责人 安管机构负责人或安全员 姓 名 年 龄 职 务 文化程度 办公电话 手机号码 资格证号及有效期 从业人员 共计 人，其中男 人，女 人 安全管理人员 共计 人，取得安全资格证 人 特种作 共计 人，其中：电工 人，焊工 人，从业人员接受安全教育培训人数 业人员 场内机动车驾驶 人，起重作业 人，上年度安全费用提取额 安全生产责任险购买数 重大 危险 源情 况 是否存在 重大危险源 重大危险源种类 元 元 □是 □否 重大危险源是否申报 从业人员接触职业病危害人数 安全生产风险抵押金缴纳数 缴纳社会工伤保险人数 □是 □否 重大危险源 危险源等级 元 人 □一级 □二级 □三级 □四级 情 况 危险工序作业 人，其它 人。持证 人 从业人员接触职业病危害女工人数 人 人 人 □ 贮罐区（贮罐） □库区（库） □生产场所 □压力管道 □锅炉 □压力容器 □尾矿库 □煤矿（井工开采） □金属非金属地下矿山 评价结论 评价日期 安全评价单位 1、个体工商户等非法人单位可不填组织机构代码； 填表2、采矿许可证、开采矿种、开采方式、生产规模为矿山企业填报项目，非矿山企业不填； 说明 3、经济类型按工商营业执照上的经济性质填写； 4、单位法定代表人和主要负责人由同一人担任的，可只填写一项。
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