云南医药２０１５年第３６卷第５期 本组病例有效率为９７．８％，与周兵ｆ３报道情况相近。 洁，又促使泪道炎症早日消失，防止因感染与肉 通过本组病例治疗及观察，体会如下：①术 芽生长等因素导致再次粘连。⑤手术的成败与操 前用广谱抗生素冲洗泪道，１次／ｄ，待冲洗无脓液 作者的技术熟练程度及临床经验密切相关，熟悉 后再行手术，行泪道造影了解泪囊的大小、位置 解剖是手术成功的关键昀，对鼻内镜手术医生进行 以及阻塞部位。为鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切 严格的训练，熟练掌握鼻眼相关的生理病理学知 口瓣膜、预测手术效果提供有益的帮助。②首先 识、才能取得更高的成功率。 治疗鼻腔疾病，如鼻息肉、副鼻窦炎、中鼻甲息 肉样变以及鼻中隔高位偏曲等，然后再行鼻腔泪 ［参考文献］ 囊造孔术。这样不仅可以减轻术腔的炎症及水肿， 还有利于泪道炎症的早日消除，使造孔口不易粘 ［１］周兵．鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术［Ｊ］．耳鼻咽喉 连闭锁。而且不影响术中手术视野的操作。③骨 头颈外科，１９９４，１（２）：８０． 孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素 ，造口 ［２］李奇志，汪文晓．鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术疗效观 要尽可能大，约１．２～１．５ｃｍ，泪囊越大，则造孔口 察［Ｊ】．临床眼科杂志，２００１，９（１）：６４． 越大，术后重新闭锁的机会越小，远期疗效就越 ［３］周兵，黄谦，韩德民，等．改良经鼻内镜下泪囊鼻腔 造孔术［Ｊ】．耳鼻咽喉头颈外科，２００８，１５（２）：８７—９１． 好。造口大小是影响手术成功因素的原因之一， ［４］张朝晖，李志海，蔡志毅，等．鼻内镜下切除鼻腔鼻 术后肉芽组织增生、瘢痕形成也可阻塞泪囊造口。 窦内翻性乳头状瘤３６例报告［Ｊ］．中国耳鼻咽喉颅底外 ④术后药物治疗，鼻腔糖皮质激素鼻喷剂喷鼻、 科杂志，２００５，１ １（５）：３４７—３４９． 泪道冲洗及鼻腔处理也是手术成功的关键。抗生 ［５］王锦方，唐新，伍志新，等．泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻 素和皮质类固醇泪道冲洗，既保证泪道通畅和清 塞的激光治疗ｆＪ１．中国实用眼科志，１９９９，１７（１２）：７５５． ・经验交流・ 老年肺栓塞患者危险因素及临床特征分析 张毅，李晓，姜华 （玉溪市人民医院呼吸内科，云南玉溪 ６５３１００） 关键词：老年患者；肺栓塞；危险因素； 临床特征 中图分类号：Ｒ５６３．５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２０１５）０５—０５２７—０３ 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 例老年肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析， 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 为老年人肺栓塞患者的早期诊断提供线索，进一 血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气 步提高对老年肺栓塞的认识，做到早期诊断和及 栓塞等，肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型， 时治疗，降低漏诊率及死亡率，改善预后。 占９０％以上。由于其病因复杂、临床表现及常规 资料与方法 １．一般资料收集２０１１年３ 检查的特异度不高，临床误诊、漏诊及病死率较 月一２０１５年３月收治的４０例老年肺栓塞患者的临 高，文献报道肺栓塞的误诊率在７０％以上ＩｌＪ。随着 床资料，其中男２７例，女１３例，年龄６０—８８ 年龄的增加，心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤等 岁，所有病例均符合中华医学会呼吸病分会２００１ 疾病增多，制动及疾病本身均可导致血流缓慢或 年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草 血液高凝状态，使老年肺栓塞发病率升高圜。本文 案 的诊断标准［３］。 通过对我院２０１１年３月一２０１５年３月收治的４０ ２．方法对确诊的老年肺栓塞患者进行回顾 收稿日期：２０１５—０５—２０ 通信作者：张毅，Ｅｍａｉ１：９７９１１９６３２＠ｑｑ．ｃｏａｌ 性分析，内容包括基础疾病、高危因素、临床表 现及辅助检查结果等，从临床特征及辅助检查结 果中分析早期诊断线索。 ３．统计学方法采用ＳＰＳＳ１１．７软件分析，计 量资料采用ｔ检验，计数资料采用卡方检验。 结果１．高危因素和基础疾病４０例老年 肺栓塞患者中存在高危因素者３６例（９０．０％）。其 中下肢深静脉血栓形成２１例（５２．５％）、外科手术 后５例（１２．５％）、恶性肿瘤４例（１０％）、糖尿病 ４例（１０％）、房颤６例（１５％）、慢性心功能不全 ７例（１７．５％）、长期卧床３例（７．５％），既往有肺 栓塞病史者１例（２．５％）。在老年人当中可同时具 有上述多种基础疾病或危险因素。 ２．临床表现 胸闷、呼吸困难３２例 （８０．Ｏ％），发绀２６例（６５．０％），咯血１２例（３０．０％）， 胸痛１５例（３７．５％），心率加快２８例（７０％），肺 部湿哕音７例（１７．５％），咳嗽９例（２２．５％），发 热３例（７．５％），胸腔积液１１例（２７．５％），晕厥 ２例（５．０％），无阳性体征６例（１５．０％）。 ３．辅助检查所有患者常规行胸片检查发现 肺气肿１１例（２７．５％），心影增大７例（１７．５％）， 肺淤血３例（７．５％），胸腔积液２７例（６７．５％）， 出现楔形影者９例（２２．５％）；心电图表现：ｓＴ—Ｔ 改变ｌ９例（４７．５％），电轴右偏２４例（６０．０％）， 右心室肥大１８例（４５．０％），窦性心动过速１２例 （３０．０％），肺型Ｐ波１０例（２５．０％），右束支传导 阻滞２例（５．０％）。Ｄ一二聚体检测：４Ｏ例老年肺 栓塞患者中，阳性者３ｌ例（７７．５％）。超声心动图 检查：肺动脉压增高者３４例（８５．Ｏ％），右心扩大 ２２例（５５．Ｏ％），肺动脉增宽ｌ１例（２７．５％），心 包积液８例（２０．０％）。除外１例患者因肾功能不 全，不能行增强ＣＴ检查外，其余３９例（９７．５％） 患者均行肺动脉增强ＣＴ检查，明确发现肺动脉和 （或）分支充盈缺损的征象。 讨论肺栓塞是一种常见肺血管疾病，具 有高发病、高误诊、高死亡特点。老年人日常活 动较少，同时，常常合并某种慢性基础疾病，有 肺栓塞的高危因素。因此，老年人更容易发生肺 栓塞，且不容易做出早期诊断。研究发现，不经 治疗的肺栓塞病死率为２０％ ３０％，而诊断明确 并治疗者病死率降至２％～８％ 。超过９０％的死 亡病例发生于未经治疗的患者，原因在于未能早 期识别肺栓塞圈。因此，如何提高老年人ＰＥ的早 期诊断率成为临床各科关注的焦点。 云南医药２０１５年第３６卷第５期 ９０％肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓同。 由于年龄增加导致骨骼肌张力降低和血管的退行 性改变，老年患者由于静脉扩张，对纤维蛋白的 溶解反应降低，加之老年人活动减少，任何能导 致静脉血流淤滞、血流高凝状态和静脉壁损伤的 因素都使得老年人易发生深静脉血栓，比如恶性 肿瘤、糖尿病。制动是诱发下肢深静脉血栓并进 一步发展为肺栓塞的最重要原因，老年人基础疾 病较多，骨折、外伤、手术在老年人群发生率也 较高，从而导致老年人长期卧床制动，因此制动 的老年患者应该注意肺栓塞的预防。房颤的患者 可以并发肺栓塞，慢性房颤的患者容易形成附壁 血栓，当右心血栓脱落容易阻塞肺循环，因此老 年人既往有房颤病史者，应该及早预防肺栓塞。 呼吸困难为老年肺栓塞最早出现也是最常见的症 状，本研究中占８０．０％。因此，对于老年患者， 当合并肺栓塞高危因素时，若出现呼吸困难，肺 栓塞为首先要确诊或排除的疾病之一。典型的肺 梗死“三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）较少，本 研究中仅有１例（２．５％）。老年肺栓塞患者胸痛和咯 血的发生率较低分别为胸痛３７．５％、咯血３０．０％， 考虑和老年人胸膜对疼痛的敏感性降低相关同。 Ｄ一二聚体是肺栓塞的诊断参考指标之一，但 对于合并有多种基础疾病的老年患者而言，其诊 断肺栓塞的特异性相对较差，需结合其他检测指 标共同诊断肺栓塞。肺栓塞典型的心电图表现为Ｉ 导ｓ波加深，Ⅲ导出现Ｑ／ｑ波及Ｔ波倒置，临床 上肺栓塞的心电图表现多不典型或仅有部分肺栓 塞病人表现异常心电图，诊断较困难，需结合临 床情况及其他检查。超声心动图简便、无创，肺 栓塞时肺动脉压力增高，右心扩大，由于右心室 相对扩大，三尖瓣反流速度增快。肺动脉增强ＣＴ 是确诊肺栓塞最确切办法，但合并肾功能不全及 高龄（大于８０岁）的患者不宜使用，因为造影剂 可能进一步对肾功能造成损害。 总之，老年患者基础疾病多，血流缓慢，血 液粘滞度高，肺栓塞的高危因素多且往往合并存 在，因此更易发生肺栓塞。而由于临床症状不典 型或缺乏特异性，误诊率和漏诊率高。为减少老 年肺栓塞的误诊、漏诊，早期进行诊断。临床需 做到以下几点：提高对肺栓塞的诊断意识，特别 是对有肺栓塞危险因素及患有础疾病的老年患者 应高度重视；长期卧床及有下肢深静脉血栓等高 危因素者，行静脉血栓栓塞危性评估及下肢血管 云南医药２０１５年第３６卷第５期 彩超检查。在原有疾病基础上，出现不能解释的 ［３］中华医学会呼吸病学会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗 呼吸困难、胸痛、咯血、不明原因晕厥，呼吸急 指南（草案）Ⅱ】．中华结核和呼吸杂志，２００１，２４（５）： 促，心动过速，低血压甚至休克，下肢水肿或疼 ２５９—２６４． 痛等，应想到肺栓塞的可能。对于心电图、超声 【４Ｊ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａ— 心动图、胸片的上述改变应该予以重视并动态观 ｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｏｎ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ，Ｅｕｒｏｐｅａｎ 察。对可疑患者应及时行Ｄ一二聚体进行筛查，有 Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ［Ｊ１．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２０００，２１（１２）： １３０１—１３３６． 问题及时行肺动脉ＣＴＡ检查，以进一步明确诊断， ［５］ＴＯＲＢＩＣＫＩ Ａ，ＰＥＲＲＩＥＲ Ａ，ＫＯＮＳＴＡＮＴＩＮＩＤＥＳ Ｓ，ｅｔ ａ１． 减少误诊、漏诊。 Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｏｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｕｌ－ ［参考文献］ ｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｔｈｅ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ Ｏｆ ｈｔｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ［１］陈艳明，张新勇，陈琪，等．老年和非老年肺拴塞患 Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ（ＥＳＣ）［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００８，２９（１８）： 者临床特征分析［Ｊ］．中国全科医学，２００６，９： ２２７６－２３１５． １７６５－１７６７． ［６］郭丹杰，胡大一，周伟荣，等．急性肺栓塞诊断治疗的Ｉ临床 ［２］孔祥奇，马利平，汪凤兰，等．急性肺栓察临床特点 分析及探讨【Ｊ】．中华心血管病杂志，２００３，３１（１）：４９—５１． 及误诊因素分析（附５６例报告）［Ｊ］．临床误诊误治， ［７］周鸿江，邓家强．肺栓塞２５例误橱诊原因分析［Ｊ】．临 ２００７．２０：２９—３０． 床误诊误治，２００７，２０：３２—３３． ・经验交流・ 光学相干断层显像在冠心病长病变ＰＣＩ术中的初步应用 赖 券，光雪峰，方杰，尹小龙，景舒南 （昆明医科大学附属延安医院心内科，云南昆明 ６５００５１） 关键词：光学相干断层显像；经皮冠状动脉介入治疗；弥漫ｌ生长病变 中图分类号：Ｒ５４０．４ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２０１５）０５－０５２９—０４ 对冠心病不稳定型心绞痛患者进行介入治疗 诊断符合下列标准：１．劳累时存在胸痛症状， 时，因为罪犯血管存在弥漫性长病变需要置人长 ２．有典型的缺血性心电图改变，３．心肌损伤标 支架进行治疗的情况并非少见。在ＰＣＩ治疗过程 志物检查为阴性结果【１］。冠脉造影检查结果具有以 中，当病变部位置入长支架后，如何评价及保证 下特点的患者入选：罪犯血管存在较长的弥漫性 支架尽可能的完全贴壁是减少长支架置入术后近 狭窄病变且狭窄程度８０％，病变部位完全覆盖预 期及远期不良事件的重要措施之一。本文通过 计需要置人￣＞４０ｍｍ的支架，非罪犯血管均无＞ ２０１４年２月一２０１５年２月在我科行介入治疗的６ ７０％的狭窄，亦无左主干病变、重度扭曲、钙化及 例冠心病不稳定型心绞痛患者，对存在弥漫性长 闭塞病变。６名患者的冠脉造影检查结果见表２。 病变的罪犯血管进行长支架置入后，根据光学相 所有患者均有药物控制不佳的心绞痛，无左室功 干断层显像（ＯＣＴ）检查结果调整ＰＣＩ治疗策略的 能不全、慢性肾功能不全及其他严重全身疾患。 经验进行总结，初步探讨在ＰＣＩ术中应用ＯＣＴ检 方法：本组患者均经右桡动脉途径，按照 查优化弥漫性长病变长支架置入策略的临床经验。 １００Ｕ・ｋｇ－ ・ｈ 的标准通过桡动脉给予普通肝素抗凝 资料与方法本组６例冠心病不稳定型心绞 治疗。首先通过Ｊｕｄｋｉｎｓ法行左右冠脉造影，经２ 痛患者情况见表１。患者冠心病不稳定型心绞痛的 名及２名以上的具有冠脉介入资质的介入医师， 收稿日期：２０１５—０６—１８ 作者简介：赖暮（１９７５一）男，大学本科，副主任医师，从事心内科工作ｌ５年。 通信作者：景舒南Ｅｍａｉｌ：ｊｉｎｇｓｈｕｎａｎ１９６２＠１６３．ｃｏｍ
