承包单位： 项目合同号： 监理单位： 编 号：
安管质量检验报告单
C-1-33 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 中线位移 管内底高程 (mm) 相邻管内 底错口(mm) 抹带接口 (mm) D≤1m D＞1m 倒虹吸管 D≤1m D＞1m 宽度 厚度 施工时间 检验时间 规定值或允许偏差 检验结果 15 ±10 ±15 ±30 3 5 0，5 0，5 水准仪，两井之间2点 用尺量，两井之间3点 用尺量，两井之间2点 水准仪，两井之间4点 检验频率和方法 挂线，两井之间2点 2 3 4 监理抽检情况： 结论： 合格 不合格 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
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