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连续18F-FDG PET在监测局部进展期乳腺癌全身治疗中的应用

来源：易榕旅网

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(),,,中华乳腺病杂志(电子版)2009年8月第3卷第4期ChinJBreastDisElectronicEditionAuust2009Vol.3No.4g

·国外医学报道·

8连续1F灢FDGPET在监测局部进展期

乳腺癌全身治疗中的应用

暋暋首次诊断为乳腺癌的患者中约5%~10%为局部进展期乳腺癌。目前越来越多的患者接受术前新辅助化疗。虽然行新辅助化疗患者的无瘤生存、总生存率、肿瘤局部控制率与传统的手术加术后辅助化疗相似,但其能够缩小肿瘤,可使更多患者接受保乳手术。组织病理学反应可作为评价新辅助化疗反应的标准。组织病理学反应标准是基于残留肿瘤和肿瘤组织内退缩变化的范围而制定。获得完全病理缓解或最小残留病灶的患者较无反应患者的无瘤生存和总生存率高。临床上约7但0%的患者表现出对新辅助化疗有反应,只有约2只有早期预测治疗效果的方法能够有助于个0%能够达到完全病理缓解。因此,

8体化治疗,避免可能的无效化疗。正电子发射断层成像技术(常用1氟代脱氧葡PET)F灢萄糖(作为示踪显像剂,它能使肿瘤组织糖代谢可视化。因FFDG)DG灢PET对原发性和

复发性乳腺癌等不同类型肿瘤的诊断有较高的准确度,已经被用于鉴定原发肿瘤、区域淋巴结和远处转移灶。有研究表明,在全身治疗的早期肿瘤以及肿瘤缩小过程中肿瘤代谢也发生变化,因此通过连续FDG灢PET成像定量检测肿瘤糖代谢可为了解乳腺癌治疗反应》提供灵敏的检测方法。J上发表题为“昳r009年2月第4期《JClinOncolMonitog等在2灢心前瞻性研究,评价了连续FDG灢PET对乳腺癌新辅助化疗监测的价值。对于通过治疗前病理学反应作为参考,并与FDG灢PET进行比较。作者认为FDG灢PET能有助于对乳腺癌患者的个体化分层治疗。本文对其研究结果介绍如下。

该研究选取首次诊断时肿瘤曒3cm或局部进展期的非炎性乳腺癌患者入组行前瞻性

rinrimarstemictheraflareandlocalldvancedbreastcancerbsineuentialgpysypyogyayugsq

]暠的论著。作者通过多中ositronemissiontomorahimainith[FfluorodeoxlucosepgpyggwygFDG吸收的基线水平或第1次和第2次周期治疗后FDG吸收水平来预测治疗反应的设想,

作者进行了验证。此外,该研究评价了化疗初期FDG吸收的相对变化。将化疗结束后组织

随机、多中心术前化疗比较试验FDG灢PET监测研究。这些患者同时加入了另一项前瞻、(/。有三家德国的研究中心参与了PETCMF试验)ET研究。在这些中心,173例患者入//组E其中1TCMF实验,04例加入了FDG灢PET研究。所有患者均被告知ETCMF试验以及选择入组F并签署知情同意书。研究协议书经当地审查委员会DG灢PET研究的细节,/,共4个周期。E表柔比星(每2周用药,共3个3周用药,T密集序贯方案为:150mm2)g

/,周期,之后序贯紫杉醇(每2周用药,共3个周期,同时辅助使用重组人粒细250mm2)g。化疗完成后,胞集落刺激因子(所有患者进行保乳或全乳切除术。filrastim)g

译者单位:第三军医大学西南医院乳腺疾病中心400038重庆,

/批准。研究中采用的化疗方案为ETCMF试验中比较的方案:ET标准剂量方案与ET//,密集序贯方案。E表柔比星(每T标准剂量方案为:90mm2)+紫杉醇(175mm2)gg

乳腺FDG灢PET检查在化疗前和第1、2个周期化疗后进行。只有在基线时能清晰可

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/,第1周期化疗后为(FDG。基线PET的平均血糖水平为(97.9暲11.3)mdl105.2暲g

)m/,)m/。当吸收4第2周期化疗后为(患者双手置两14.1dl105.9暲15.5dl5min后,gg侧俯卧于扫描台上,扫描器的凹口保证了避免压迫乳房。注射示踪剂4以二5~60min后,维模式发射扫描乳房,获得每一床位的扫描层数,之后通过锗灢68棒源透射扫描。研究过程中不提供连续F避免根据FDG灢PET特定解释,DG灢PET变更治疗方案而导致偏差。同时化疗完毕后,FDG灢PET分析者不知道解剖或病理检查结果。

组织病理学反应评估参照Honkoo5cm厚的切p等先前的定义。将手术标本制成0.片,评估肿瘤存在。代表性的样本取自所有肉眼可见的肿瘤、手术切缘以及明显的纤维化或瘢痕区域。所有切片显微镜下分析肿瘤残留。选择部分切片行细胞角蛋白抗体免疫组织化学染色,以分辨、检验肿瘤残留。病理完全缓解(需要增加肉眼提示和手术范围CR)p外的样本进行判定。此外,瘤床需通过肿瘤退缩表现来确定,这些表现有坏死、出现巨噬细胞或显著纤维化。没有残留肿瘤浸润的标本归为p仅有几个微小、分散的残留浸润CR;;灶(归为微小残留(肉眼残留肿瘤或肉眼观察有广泛的残留肿瘤浸润为显曑2mm)MRD)。根据该研究目的,著残留(GRD)CR和MRD定义为有组织病理学反应,GRD为无组p织病理学反应。

(表示]评价代谢反应。代谢反应独立于基线FSUV)DG灢PET以及第1、2个周期化疗后

并与病理组织学反应相比较。第二,作者通过比较分析肿瘤F即FDG灢PET,DG吸收(

在代谢反应的评估中,首先,作者通过原发乳腺癌吸收F由标准摄取值DG的水平[

见肿瘤组织的患者接受连续FDG灢PET检查。患者禁食6h后注射280~420MB灢qF

在基线P从而预测组织病理学治疗反应。SUV)ET与第1、2个周期化疗后的相对变化,

该文统计学方法的选取:使用M达5.annWhitneUV和组织学反应,0%y检验比较S灢水平为有统计学意义。为确定预测组织病理学反应的最佳阈值,通过增加截断值进行并使用YROC分析,ouden指数重新核算。使用Fisher确切检验分析代谢和病理组织学反应相关性。使用Searman等级相关系数描述定量参数相关性。所有定量参数由中位p值和极差或平均值暲标准差表示。

,。因此,判定为有组织病理学反CR12例(12%)MRD5例(5%)104例中有17例(16%)p

),应,判定为无反应。初次化疗和手术平均间隔时间为(化疗最87例(84%)95.3暲22.6d

)。后周期和手术间隔时间为(29.1暲18.7d104例患者共行272人次FDG灢PET扫描。所有患

该研究结果中50例患者行保乳手术,54例行乳房切除术。组织病理学检查显示:

))者在化疗前(7.9暲6.0d行FDG灢PET检查,87例患者第1个化疗周期后(15.0暲5.2d行

)FDG灢PET检查,81例患者第2个化疗周期后(15.3暲4.8)d行检查。在感兴趣区(ROI内计算的S二者与基线值和第1、UV的最大和平均活动值,2个周期化疗密切相关,SUV最大活动值因此被用于后续的分析。

该研究首先通过F组织病理学有反应者(DG吸收水平预测治疗反应。FDG吸收:n=

))的平均基线S无反应者(为5.二者比较差异有统计学17UV是7.4暲3.6,n=875暲3.7,

)。值得注意的是,意义(P=0.0224例基线SUV小于3.0的乳腺癌无组织病理学反应。对于基线S组织病理学有反应和无反应者的SUV大于3.0的肿瘤,UV则差异无统计学)。第1、意义(即S与病理组织学反应明P=0.502个周期化疗后FDG的吸收水平(UV)显相关。在进一步分析中,只将基线S第1个周期化疗后UV大于3.0的患者包括在内:

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))组织病理学反应者(的平均S无反应者(为4.二者n=15UV是3.2暲1.7,n=542暲2.1,))。作无反应者(为3.二者差异有统计学意义(SUV为2.2暲0.9,n=513暲1.8,P=0.02者对不同S确定其预测组织病理学反应的能力。第1个周期化疗后,UV阈值进行评估,其预测组织病理学反应的灵敏度为7特异度为52.5时,7%,9%,P=0.02。相应的无反应者阴性预测值为91%。))))应者(无反应者(下降(二者差异有n=15SUV下降(50.5暲18.4%,n=7228.4暲26.0%,(),因为这些肿瘤由于周围正常乳腺组织的活动,不太可能实现Sn=24UV大幅度相对下

))降。第1个周期化疗后组织病理学有反应者(无n=15SUV从基线值下降(51.0暲18%,))。二者比较差异有统计学意义(19.0%,P=0.01

作者随即对F第1个周期化疗后8DG吸收的相对变化预测治疗反应进行分析:7例患者基线P这部分患者包括1ET大于3.0者为69例,5例组织有病理学反应者和54例无反应者。相对于基线值,SUV下降大于或等于定义的阈值者归为有反应者。将SUV下降第1个周期化疗后1灵敏度45.0%作为阈值,5例组织病理学反应者中11例被正确归类(

,为7特异度为6无反应者阴性预测值为93%,3%)0%。第2个周期化疗后有81例行其中6FDG灢PET检查,4例SUV基线PET大于3.0。这些患者中,13例有组织病理学反

应,用S灵51例无反应。第2个周期化疗后,UV相对下降55.0%预测组织病理学反应,敏度为6特异度为6无反应者阴性预测值为89%,3%,9%。

。作者后来在分析中排除了基线P统计学意义(P<0.01)ET下SUV小于3.0的患者)))。第2个周期后,反应者(下降(二者比较差异有统计学意义(n=5437.0暲21%,P=0.01)))组织病理学有反应者(从基线值下降(无反应者(下降(n=1363.0暲19.0%,n=5148.0暲对1灵敏度为7SUV阈值3.5时,5例有组织病理学反应患者能正确预测11例,3%,特异性59%,P=0.03。无反应者阴性值预测值为89%。第2个周期化疗后,SUV阈值为;差异有统计学意义(第2个周期化疗后,组织病理学反应者(的平均P=0.03)n=13)

该研究对F第1个周期化疗后,病理组织学有反DG吸收的相对变化进行分析后发现:

治疗前肿瘤代谢活动较低的患者无组织病理学反应。FDG灢PET鉴定结果显示,

这些患者无一对化疗有反应。104例乳腺癌患者中,24例(23%)的基线SUV小于3.0,

该研究结果与近期的小样本研究结果一致。有趣的是,作者发现SUV小于3.0的肿瘤分化好且雌、孕激素受体阳性。然而,就治疗反应而言,有无反应与临床病理参数如临床分期、肿瘤大小、组织亚型、核分级以及雌、孕激素受体状况无关。此外,作者发现第1、2个分层,高的阴性预测值对无病理组织学反应者是可取的,避免了中断对那些可能对全程治疗尚有反应的患者的治疗。在第1、无病理组织学反应者的阴性预测值2个周期化疗后,一F在治疗反应预测中尚无明显优势。DG灢PET的SUV阈值,

))。然而,分别是8和9对于来源于化疗期间单9%(SUV阈值为3.51%(SUV阈值为2.5))理学有反应者下降(无反应者下降(二者差异有统计学意义50.5暲18.0%,37.0暲21.0%,()。此外,)作者观察到第2个周期后有反应者从基线值下降(无反P=0.0163.0暲19.0%,))。这些发现与先前有关F应者下降(48.0暲19.0%(P=0.01DG灢PET成像为乳腺癌和其他肿瘤治疗反应提供重要信息的报道一致。在化疗过程中形态学变化之前,肿瘤早期表现为

相反,作者发现F组织病DG吸收的相对变化更有临床实用价值。第1个周期化疗后,周期化疗后肿瘤的FDG摄取值与之后的组织病理学反应相关。使用FDG灢PET指导治疗

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糖代谢迅速下降。在第1个周期化疗后SUV相对下降小于截止值45.0%时,FDG灢PET对无反应者的阴性预测值为9其阴性预测0.0%。类似报道使用的SUV下降截止值为40.0%,值为8如淋巴瘤5.0%。有趣的是,FDG吸收的变化在其他肿瘤并不如在乳腺癌中那么重要,

或胃肠间质瘤。

展期乳腺癌患者有8例对治疗有反应,其F在接DG吸收也迅速下降。另一项研究显示:显著,在1个周期化疗后,特异度为7FDG灢PET预测pCR的灵敏度90%,4%。另一项对

在第1、22例乳腺癌患者的试验有同样发现:2个周期新辅助化疗后预测组织病理学反应的准确度分别为88%和91%。

义为微小残留或病理缓解(不同研究的治疗反应标准不同,病理组织学反应CR)。然而,p率从1限制了F6.3%~55.6%不等,DG灢PET结果间的直接比较。组织病理学反应标准完全病理缓解率也相对较低,在3%~27%之间。这可能由于部分归为组织病理学无反应或许会对治疗有反应,但目前的标准并没有顾及。对化疗的反应是连续动态变化的,而不是简单地二分法。制定与肿瘤反应和患者预后相关标准,以指导后续的治疗,这一点很重要。治疗引发的肿瘤糖代谢的变化可能会担当这一角色。

组织病理学反应。前瞻性验证的代谢反应标准会成为未来研究中的新参数。代谢反应或许可以提供补充的信息,可能更适用于定量评估连续的反应等级。FDG灢PET的主要优点是在治疗早期提供活体检测,从而能及时变更治疗方案。代谢信息与患者生存相关,显然与后期的组织病理学信息截然不同。在卵巢癌中,第1个周期化疗后代谢有反应者中位总生存率为3无反应者为2代谢反应在确定治疗反应中优于组8.3个月,3.1个月。另外,织病理标准。类似结果在肺癌、食管癌、胃癌中也有发现。在转移性乳腺癌中,代谢有反。同样,应者总生存率高(19.2个月比8.8个月)FDG吸收下降与乳腺癌骨转移进展时间