评审标准 评审要点 4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者 安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室 质量管理第一责任人的管理职责。 4．1．1．1 有健全的质量【Ｃ】 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委 员管理体系， 院长是第一责1．会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 任人。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院 长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设臵独立的质量与安全管理部门，配臵充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
4．1．1．3 科主任是科室质量与安 全管理第一责任人，负责 组织落实质量与安全管 理及持续改进相关任务。 【Ｃ】 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3．有科室质量与安全工作制度并落实。 4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准 评审要点 4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4．2．2．2 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度，重点是核心制度。
【Ｃ】 1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3．有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 4．2．2．3 有临床技术【Ｃ】 操作规范和 临床诊疗1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 指南。 2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和 指南开展医疗工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 4．2．3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．3．1 坚持“严格要【Ｃ】 求、严密组 织、严谨态1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 度”，强化 “基础理论、2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点 和基本知识、 基本技能”培培训计划。 训与考核。 3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4．有指定部门或专职人员负责实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率 100%。 4．2．4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报。 4．2．4．2 落实患者安全目标。 【Ｃ】 1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标 的知晓率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 4．2．4．3 开展防范医疗风险确保 患者安全的相关知识、技 能的教育与培训。 【Ｃ】 1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并 实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量 管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 4．2．5．2 科室质量与【Ｃ】 科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理安全管理小 组成员，具技能。 有相关质量管 理技能，开【Ｂ】符合“Ｃ”，并 展质量管理工 作。 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室管理工作有持续改进。 4．2．6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改 进的参与能力。 4．2．6．1 有全员质量【Ｃ】 与安全教育 和培训。 1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
三、医疗技术管理
评审标准 评审要点 4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力 与质量绩效的评价。 4．3．5．1 实行高风险【Ｃ】 技术操作的 卫 生 技 术 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜（含内镜）诊疗等高风险技术操作的卫生人 员 授 权 制 度。（★） 技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（请科室制定目前人员的授权目录，于5.17日前交医务处质控办） 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（请科室制定目前高风险诊疗技术项目目录，于5.17日前交医务处质控办） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（科室做好宣教，医务处审批后公布） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4．3．5．2 建立相应的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授权实施动态管 理。（★） 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（请科室制定，于5.17日前交医务处质控办） 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（请科室制定，于5.17日前交医务处质控办） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案 例。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准 评审要点 4．4．1 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行 为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 4．4．1．1 有临床路径工作组织体 系，将实施“临床路径与 单病种质量管理”工作 纳入规范临床诊疗行为 的重要内容之一，有协调 机制。 【Ｃ】 1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组 并履行相应的职责。 2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理 的重要内容。 4．有指定的部门负责上述工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。 4．4．2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管 理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 4．4．2．1 遵照循证医学原则，结合 本院实际，制定本院执行 文件，实施教育培训。 【Ｃ】 1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单 病种质量管理标准。 2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核， 包括患者的知情同意。 4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多 发 病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 4．4．3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4．4．3．1 建立临床路【Ｃ】 径与单病种 质量管理1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。 信息平台，定期 2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。
召开联席会议，总结分析 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 并不断改进临床路径1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问 题与 单病种质量管理。 与缺陷。 2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析， 提出改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 4．5．1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同 质化服务。 4．5．1．1 由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 估/诊断。 【Ｃ】 1．有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估 的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2．实施评估的医务人员具备法定资质。 3．有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 2．主管部门对上述工作履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 4．5．2 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者， 实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 4．5．2．1 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。 【Ｃ】 1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导 医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 3．对医务人员进行相关培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾 病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重点病种质量控制有效。 2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 4．5．2．2 【Ｃ】 根据病情，选择适宜的 1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病
临床检查。 理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 4．5．2．3 规范使用与【Ｃ】 管理抗菌药 物。 1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方 权。 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物 使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。 4．5．2．4 规范使用与【Ｃ】 管理肠道外 营养疗法。 1．有肠道外营养疗法的规范或指南。 2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 ＧＭＰ规范要求。 3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理 人员配制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进措施有效。 2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 4．5．2．5 遵守激素类【Ｃ】 药物与血液 制 剂 的 使 1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 用 指 南 或 规 范。 2．有评价用药情况的记录。 3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药 物的规范使用。（胸二、普四病区填写） 2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 【Ｃ】 1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案， 药学部门能提供必要的信息支持。 3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医 师和临床药师通过病例讨论确定。 4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文 件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 4．5．2．7 开展单病种【Ｃ】 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗过程质量管 理。（急性活动。 心肌梗死、急性心力衰【Ｂ】符合“Ｃ”，并 竭、社区获得性肺炎、脑主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 梗死、髋膝关节臵换、冠状动脉旁路移植术；单侧【Ａ】符合“Ｂ”， 甲状腺叶切除、剖宫产、并 持续改进有成效。 阑尾切除术、动脉内膜切除术、颅骨切开术、椎间盘切除术的围手术期预4．5．3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适 宜性，并记入病历。 4．5．3．1 加强住院诊【Ｃ】 疗活动质量 管理。 1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活 动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
4．5．3．2 每一位住院患者均有适 宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核 准。 【Ｃ】 1．根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划 等。 2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率 100%。 4．5．5 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作 的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 4．5．5．1 制定与更新【Ｃ】 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的医院临床诊 疗工作的程序， 并执行。 指南/规范。 【Ｂ】符合“C”，并 1．根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊 疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
2．有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和 检查，保障更新质量。 【Ａ】符合“B”，并 各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。 4．5．5．2 用新制定与【Ｃ】 更新后的临 床诊疗工1．用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。 作的指南/规 范培训2．新的指南/规范是先培训、后执行。 相关人员，并在 临 床 诊 【Ｂ】符合“C”，并 疗 工 作 遵 照 执 行。 1．相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 2．主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修 改。 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 4．5．6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 4．5．6．1 医院对患者【Ｃ】 的出院指导 与随访有1．有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 明确的制度与 要求。 2．经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复 训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 4．为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 【Ｂ】符合“C”，并 1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 2．主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】 符合“B”，并 1．对随访工作有追踪，持续改进有成效。 2．首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 4．5．6．2 对特定患者【Ｃ】 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：采用多种形 式定期随书面随 访、电话随访、召回、家访等，并有记录。 访。 【Ｂ】符合“C”，并 定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。 【Ａ】符合“B”，并 对随访工作有追踪，持续改进有成效。 4．5．6．3 出院患者有【Ｃ】 患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师出院小结， 主要内容签名。 记录完整，与 住院病历【Ｂ】符合“C”，并 记录内容保持 一致。 1．主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
【Ａ】符合“B”，并 持续改进有成效，出院小结 100%规范。 4．5．7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、 药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价， 优化医疗服务系统与流程。 4．5．7．1 由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量 与安全管理小组，负责 本科室医疗质量和安全 管理。 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室 医疗质量和安全管理。 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4．进行质量与安全管理培训与教育。 【Ｂ】符合“C”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．5．7．2 医院对科室有明确的质 量与安全指标，医院与 科室定期评价，有持续 改进的效果。 【Ｃ】 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡 例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种 质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量 水平。 【Ｂ】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分 析，对有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4．5．7．3 根据《病历书写基本规 范》，对住院病历质量实 施监控与评价。 【Ｃ】 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。
4．5．7．5 对住院时间超【Ｃ】 过 30 天的 患者进行管1．对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 理与评价。 2．科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 （★） 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
六、手术治疗管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．6．2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4．6．2．1 有患者病情【Ｃ】 评估与术前 讨论制度。 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等 综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容， 内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进行培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 4．6．2．2 根据临床诊断、【Ｃ】 病情评估 的结果与术前1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 讨论，制订 手术治疗计划2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出 现或方案。 的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 4．6．3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选 择 的诊疗方法等。 4．6．3．1 在患者手术【Ｃ】 前履行知情 同意。 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与 利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等， 并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要 性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4．6．6．1 按照《病历书写基本规 范》完成手术记录与术后 首次病程记录。 【Ｃ】 1．手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写， 主刀签名）。 2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3．相关人员知晓上述规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。 4．6．6．2 手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。 【Ｃ】 1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论 的规定与程序，其结果有记录。 2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3．肿瘤手术切除组织送检率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术离体组织送检率 100%。 4．6．7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4．6．7．1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 【Ｃ】 1．有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2．相关人员知晓上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
4．6．7．2 手术后并发【Ｃ】 症的风险评 估和预防1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 措施到位。 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉 栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防 有效，并发症降低。 4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4．6．8．1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室 医疗质量和安全管理。 2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4．定期开展手术质量评价。 5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的 重点内容。 6．进行质量与安全管理培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．6．8．2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（★） 【Ｃ】 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4．6．8．3 有“非计划【Ｃ】 再次手术” 的监测、1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 原因分析、反 馈、整2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 改和控制体系。 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 （★） 4．对临床手术科室医师与护理人员培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效
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