循证医学—医学临床实践的新模式

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中 华心 血 管病 杂 志 １９ ９９年 ６月第 卷 第 ３期 Ｃ ／ Ｃｔｉ ． 眦 １９ ．Ⅷ ｈ Ｊ ａｔ １ Ｊ ９９ ａ ｌ ｏ ２ ｏ３ ７Ｎ

综 述

循证 医学—— 医学 临床 实践 的新模式

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阮蕾 秦方 张延杰

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过去 ３ ｏ年， 临床研 究有 了迅 猛发 的又一里程碑。该杂志的目的是从 世界 以及与他人讨论 时常援引证据 ． 但它 不 展， 其突出表现 之一是随机试验作 为一

一

流杂志 中“ 金” 淘 ｌ 。近年来 ． 了在 同于循证 医学所要求的证据 。循证 医学 除

种方法与标 准已 被医学 界广 泛彻 底接 临床与医学生中宣传和讲授据证 医学基 在取舍证据 的标 准、 方法 及证据 的社会 受 ， ∞ 年代它还被视为“ 而 怪事 ” …。在 本 内 容外 ， 国还 建立 了成人 医学 、 英 公共 内涵三 个重要方 面有 了巨大 变化 ． 而 因 国外 ， 任何药物 没有通过临床试 验证 明 卫生 、 外科 、 病理学 、 药物治疗学 、 护理 、 “ 证据” 了其全新 的含义。 有 其效益 ， 不可 能应 用于临床。与此 同 牙科等学科 的循证 医学中心 ． 都 使据证 医

时， 荟萃分析 （姗 ａ出豳 ） ｎ ｎ 作为 大量随 学 的 发展 进 人 了一 个 新 阶段 。

１取舍依 据的标 准： 过去 临床证据 常来 自个别经验 、 病例报告 ， 由于对概率

机试 验 的 概 括 和 总 结 也 日益 得 到认

２ 循证 医 学 的 发 展 背 景 ： １ 按 传 认识的增加 ， ． （） 人们 已开始转 向新的流行

可－ 。随着这些进展及对传统医学局 限 统方法决定临床诊治有一定局限性 ；２ 病学标准 。按循证 医学要求 ， （） 对治疗 的

性的认识 ，９２年． １９ 一种医学临床实践的 繁忙的临床工作与知识的快速更新 和扩 评价也应基于大样本人群研究 ，而随机 新 模 式——循 证 医 学 （ ｖ ｅｃ－ ｓｄ 容形成 日益尖锐 的矛盾 ， ｅｉ ｎｅｂ ｅ ｄ ａ 使大量重要 的 对照试 验 是治疗依 据 的“ 金标 准 或原 型 ５。Ｈ ｗｅ［ 将 证 据划 分 为 Ｉ Ｖ ｏｄｎ９ 】 ｍｄ ／ ） ｅｉｈ 诞生 了… ， ｃｅ 在短短 ６年 中它 日 研究成果不能及时为临床一线医师 了解 趋成熟 ． 并在 医学哲学与实 践中发挥 日 与接受并转换为效益。如何评价与选择 级 ， 最佳证 据即 工或 Ⅱ级证据 常来 自随

益重要的作 用。确 切地说 ， 它是医 学临 浩如烟海 、 怠莠不齐 的文献是基层 医师 机对照试验及其荟萃分析。循证医学认 床实践新模 式转换的前奏 ， 因而成 为近 面临的严重挑战；３ 日益尖锐 的卫生经 为它是临床治 疗的金标 准 ， （） 但非唯 一

年医学 领域关注 的热点【 。本文 对它 济学问题对平衡价格／ 圳 效益 的依据提 出 标准。其它可作为依据的研究结果还有 有关 的背景 、 理论 、 实践与争议作一简要 了更严格的要求：４ 临床治疗 由单纯的 队列研究、 （） 病例对照研 究、 流行病学横断 介绍 。

一

症状控制 转 向对 治疗转 归 与质 量 的重 面分析 、 临床非随机干预试验等 ， 但它们 循证 医学的概念、 背景与 目的 视；５ 在市场经济 冲击下 ． （） 商业利益严 论证强度不及随机对 照试验 ２评 价证据 的方法与手段 ： ． 过去 主

、

１ 循证医学的起源 ： ． 循证 医学又称 重侵蚀了合理医疗 与职业 道德 ， 使一些 学的概念为“ 谨慎地、明确地 、 明智 地应 的治 疗 。 用当代最佳 证据 （ 资料） 对个体患 者医 ，

有据 医学 、 求证 医学 、 实证 医学， 循证 医 临床 医生热衷 于授有验证 、 也授有 效果 要来 自一些简 单的统计学 方法． 循证 医

学则 包 括更 精 确 的概 念 、 计 、 析 及 临 设 分

３ 循证 医学 的目的： 图经 过有计 床流行病学原则。循证 医学还指出单 一 ． 企

疗作 出决策 。它的实施意昧着个人临床 划的宣教使 临床医师更好地应用现代最 研究即使正确 ， ” 仍难免儡颇 ， 而综合所有 专长与来 自系统研 究的最佳客观证据的 新成果作出 治疗 决策 ，改善 患者预后 。 最佳研究的荟萃分析 ， 才能获得更 垒面、 结合【 。按循 证 医学 的定 义 ， 床实 要求临床医师在掌握传统技能及 怠好的 更近真实的结论【， ? 临 ? 。 ? 践应有科学依据 ， 强调的是按证据办事 ， 专业基础上 。 准确认 识患者所面 临的 能 ３过去将专家的意见放在 与科研 结 ． 而证据是 已有的研 究结 果， 研究 阶段是 问题 ． 甚 了解解决同题所

需 的信息 ； 采用先 论 同样 、 至 更 为 重 要 的 地 位 。虽 然 专 求证 ， 而实践则 是用证 ． 循证 故“ 鞍 求 进手段进行高效检索 ， 选择最佳相 关研 家的经验也是对 医学实践 的一种 总结 ， 证” 更确切 。循证 医学 的哲 学起源 可追 究；运用循证医学原则判断信 息的有效 但它具有一定 的专断性与主观成 分。循 溯到 １ ９世纪中叶的巴黎或更早期＿ ， ］ 长 性 ， ｊ 言简意赅地总结文章 内容与优劣 ； 引 证 医学 期 望 患者 的医 疗应 基 于 证据 而 不 期以来一 直受 到 有识 人 士 的关 注。近 用最 新、 佳成 果解 决问 题， 最 此过 程 即 仅是专家的看法， 医学在大量可运用 使 １ ， ０年 它的理论体系逐渐形成。 １９ ９２年 “ 形 批判的评估训练 ｃｉ ａ ａｐａ ａ Ｊ￣一 的证据基础上 由个人 专断走 向民主， （ｒ ｃｌ ｐｒｉｌｇ － ｉ ｔ ｓ ： ｇ ＪＭ Ａ Ａ杂志发表 了循证 医学工作组对“ 循 ｅｅ 。循证医学专家组还进 一步提 出了 成 有 权 威 性 的 医 学 （ ｔ ｏ ｆｅ ｉ） ｓ ａ ｈｄ ｖ ａ ｉ

ｄｃ ） 。 ｎ ’ 证 医学 ” 垒 而 阐 述 … ，９５年 １ 的 １９ Ｏ月 由 培训 计划 的建议… ， 限于篇 幅不拟赘 ｍｅｉｉｅ ’ 】 因

美国医学会和英国医学杂 志联合 创办了 述 。

三、 循证医学与医学研 究及临床 实 践传统模式 的区别 二者的主要差异是对指导实践 的基 １传统模式 的特征＿ ； １认为来 自 ． ｌ （） ｊ

（ 循证 医学》 杂志 ， 它是循证 医学发展

二、 取舍临床 依据” 的条件 医学科学 由于 其本身属性 ． 使用证

许多优 秀医师在总结经 础 设 想 不 同 。 作者 单 位 ： １ １ ６０ ６成 都 市 第 一 ＾ 民 医 院 据并非新鲜事 ， ０

心血 管 病 研究 室

验、 修正诊断、阅读文献、 加学术会议 参

中华 心 血臂 病 杂 志 １９ ９９年 ６月 第 ２ 卷 第 ３期 ７

Ｃ ｉＪＣｔ １ ＪＩ ９９ ｈ ａ ｎ ￣ｏ．ＩＩ ９ ． Ｉ ｅ１

２ ０３ ７Ｎ ．

２７ ３

非系统 观察 的临床 经验是 判断 患者 预 到了临床 、 科研 ， 尤其是医学杂志编辑 的 照 试 验 。随 机对 照 试 验对 有关疾 病 病原 后疗 效及 评价 诊疗 方法 的可靠 途 径： 热切关注 ｌ】。它 的原则 已广泛应用 于 学 ｌ ６ ＿ 谚断 学及 预后 的研 究信 息也 较少 ＝ （） 为只需掌握 疾病的发病 机理和病 外科、 ２认 诊断学 、 卫生经济学 、 流行病学 、 另外 ， 口 循证医学评价过程 中的权威性也 理生理学原理即足以指 导临床实践；３ 腔科、 （） 公共卫 生、 护理 、 药物治疗学 、 初级 值得商榷 ， 如决定资料 的可 信与否及 资

认为传 统的医学 培训方法即可评价新 的 医疗， 其 是 内科 心 血 管 、 化 等领 料 的质量 ， 尤 消 不同专家常有不同标准 ， 同 对

） １ 诊治方法；４ 认为熟练 的技毖与临床经 域 ４ ０。 （） 验 是 指 导 实践 的 基 础 。

一

研 究 结论 也 可不 同 。随 机对 照 试 验 还

年龄、 国家 、 地域 、 观察终 实际上流行病学的许多原则早已溶 随研究的人群 、

２循证 医学则认 为“ ：（ ） Ｊ １ 临床 经 人了循证医学。在卫生学领 域． 观察方法的不同而使结论有所差异。 循证 医 点 、 选 验与相关技能是成为一名台格医师的基 学应用于两个层 次， 即作 出决策与解决 进行随机对照试 验荟萃分析 的角度 、 同样可 造成 偏 差Ｌ－ ｉ这是 ｌ２ ， ａｏ 础， 但临床 实践的许 多方面还不能 、 来 问题＿ 将 ｌ 。而近 年内科心 血管病 防治 的 材的不 同， 硝苯地 平风 波” 成 的部 分原 因。此 形 也不能充分验证 ， 当缺乏系统的观 察时 ， 巨大 进展 与大量 的 双盲 随 机研 究 的 开展 “ “ 还 １ ： 必须审慎诠释得 自临床经验的信息 ；２ 和循证医学更高度相关 ．它们 是循证 医 外 ．最佳证 据” 需包 括价格 因素ｌ （） 积累经验和掌握疾病 的发病机理是必要 学应用 的最 佳典 范。Ｊ ｃ Ⅵ的发 表 Ｎ 实践表明 ． 些治 疗虽有 益 ． 某 但价 格 昂 同样不能实施。 而某些 非随机对照 的， 但直觉和不严谨 的临床经验或病 理 与 ＷＨ ／Ｓ １９ ） 南 ｌ 的 提 出 及 贵， Ｏ ＩＨ（９９ 指 ｌ 试验的研究 ． 如青霉素、 胰岛素刖开始报 生理学的基础理论不 能作为指导临床实 １９ ９９年我 国即将发 布的新指 南． 均是循 其价值就可能 被循证医学否定或 践的全部依 据 ． 强调来 自经 系统研 究 证 医学原则在高血压方面应用的体现与 告时 ， 而 有 得到的

最 佳证据ｌ ， 依据病理 生理学 成果 ， 指导临床一线 医师具有重 要 忽视。这些 问题 与局限 均值 得重视 ， １仅 Ｊ 对 原理进 行诊 治 ， 也可能犯 错误 ；３ 掌握 价值。与心力衰竭（ （） 心衰） 研究有关的随 待今后解决 。 如上所述 ，由于医学科学 的飞速进 正确评价证据 的方法 ， 正确认识 和引 机对照试验． 对 尤其是 血管 紧张素转换酵 医学证据（ 资料 ） 的飞速扩容． 知识的 抑制剂 的良好效果 。 可望有助于心 衰治 展 ， 迅速更新 ， 对繁忙 的临床一线医 务人 员 Ｊ 循证医学要求临床 医师应善 于查证 疗取 得 更 大进 展 【 。 提出了巨大挑战。如何在实践中正确 评 和独立评估 原始文献 ， 给患者 提供最佳 临床工作者面临的最大困难是如何 用某些文献的研究结论至关重要。 进而提 治疗 。还应 了解某些治疗的真实效果 尚 保持与医学进展 同步 ， 这需要 临床医师 估 及应用这 些优劣不一 的证据 ， 高诊治水平 ． 循证 医学为基层及 各级医 ９篇 文 章， 年 坚 持 ３５ 每 ６ 未定论 。采用 信息 技术 与逻辑 方 法查 每天 检 索 ｌ 批 的方法 ． 助于 有 询、 选择 、 评估 、 用最新原始 文献的技 天ｌ ， 运 ３ 这是很难做到的。因此 ， Ｊ 医学的进 师提供 了“ 判性评估” 他们更快与 当代医学发展 同步， 培养正 能是循证医学的重要 组成部分 ， 也是我 展与临床实践仍存在巨大差距 ，例如有 确逻辑思维， 克服 国内外某些 医疗实践 国临床 医学 更快与 国际 同步 的重要 途 的研究早 已证明血管紧张素转换酶抑制 在市 场 经 济 冲 击 下 所 产 生 的 不 良博 径。循证医学 认为， 权威意见 不是临床 荆可明显减少心衰死亡 ， １９ 但 ９４年英 国 向ｌ 。但循证 医学作为一种方法学与标 ８ Ｊ 仅有 １％心衰患者采用 血 ７ 实践 中唯一甚或主要 的依据 ， 并不意 诺丁汉报告， 但 决不能代替传统 的基础训练与学习． 其它地 区报告 准 ， 昧着否定权威 与专家 ， 他们 长期积累 的 管紧张素转换 酶抑制荆 ， 并存在不少局限 与问题 ， 亟待今 后在实 ／ 。 宝贵经验， 他们 在病 史、 使 查体 、 诊断方 有指征而实际使用者仅 约 １３左右－ｊ 践 中完善与深化 。 面具有敏锐 的洞察力。对患者无偏倚 的 同时， 证医学虽有 它科 学、 确 、 循 正 观察、 准确的判断是循 证医学 的基础 与 积极的一面 ， 但也存在着

严 重局限与 争 ０ － ， 前提 。没 有来 自患者 正确 的第一 手 议ｆ” ． 一些 学 者 对 此 感 到忧 虑。

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参

考

文

献

如 即使 良好 的随机对 信息就可能导 致错 误诊断 ， 时任何最 首先 ， 州ｃⅥ所述 ， 此

佳证据都没有 任何价值 ； 因而循证 医学 照试验 本 身也有 不 足， 观 察 时间不 如：

常非安慰剂对照 ， 效益易 被低估 ； 治 不 毖取代个人 专长 ， 要求 临床 医生 必 够； 而 须经过更严格 的基础训练 ， 于观察 患 疗组常选 自患者 中危险较低 的人群 ； 善 除 者。 熟练掌握基本技术。 死亡及重大心脑血管事件外 ， 其他 临床 如减少致残 、 防止疾 综上所述 ， 正确 实施循证 医学 的原 效益并未列入观察（ 【 。临床 则应具备以下不同层 改而又互相联 系的 病进展 、生活质量的改善

等 ） Ｊ 条件 ： 首先必须有坚实的基本功 ； 要认真 中大量的治疗研究并未 纳入荟萃 分析， 观察和发现临床问题 ， 据问题与 专业 ， 而许多疾病的治疗研究 尚无法定论或互 根 即 ａｌ － ０驯 不断学习新知识 ； 批判 地评估新 研究 成 相矛盾 ， Ｎｙ ｒ 所说 的实践 中的灰 果， 并用 于实践 四、 循证医学 的实践与局限性 色带（［ ｇ ｙｚ ｅ 惝 ０ 呻 ｃｃ） ｆ ｔｅ 。而某些研究 ｉ （ 如临床中许多预防而非治疗的研究） 困

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不可能用 随机对 循证医学正式提出后的几年 中， 得 难于提供满意 的背景 ，

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（ 文 编 辑 ： 林妮 ） 本 郭

３

‘ 例 报 告 病

倾斜试验并发心脏停搏和阿斯综合征二 ６尺 ， 例 ７

是林

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丁燕 生

黄晓萍

周菁

罗雏

任 自文

— ～

倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的 心律 ２ ８次／ ｌ， １ ｍｎ 约 ６秒后 恢复 窦性 心 ＇ｌｅ 等 报告 ｌ 倒倾 斜试验 阳性 者 ｄｓｉ ｌｔｎ ８

．

有效检查手段 ， 一般认为这种检查 较为 率 ７ 次／ ｉ， ４ ｍｎ患者意识恢复。住院后 经 中有 ２ 倒发生心脏停搏 ． 时间达 １ ２ ６和 ０ 安全。在我 院． 因不 明原 因晕厥 进行倾 垒身检查 、 神经系统检查 、 内电生理和 秒 ； ｏａａ 等 １ 报 告 ７ 心 Ｋｕｋｍ ］ ７例 患 者 中 ，Ｏ ｌ 斜试 验的 ３０余 倒患者 中， ２倒 在晕 冠脉造影等 检查 ， ０ 有 未发 现其他异常 。住 倒（３ 出现平均（ １９ ．） １％） １．±４９ 秒的心脏

厥发作时伴有心脏停搏及阿斯综合征发 院期间和出院后一 直服 用美托 洛尔 ５ 停搏。 国内类 似经验 尚少 ， ０ 对倾斜试 验

作。报告如下。 及晕厥 ２年” 院。患者 ２年来 ２次 于 人 嘲 、 日２次。随访 ８ 每 个月 ， 晕厥未 再发 的潜在危险性认识不足。根据我们的工 作， 认为倾斜试验诱 发的心脏抑 制型或 倒 ２ 女 ．４岁。２个月来发作头晕 混合型血管迷走 性晕厥 ， ５ 在个别 患者有 倒 １ 男 ，２ ３ 岁。因 反复发作头晕 作 ， 因患者拒绝， 未行重复倾斜试验。

站立活动时 出现头晕 ， 立即坐位后约 ｌ 伴意识丧失 ２ ， ０ 次 均于站立行走时发作， 发生严重心脏停搏 的可能性 ， 予高度 应 每次持续约 １ ～２ 分钟可渐 重 视 。检 查 时 ． 有 心肺 复 苏 抢 救经 验 ０ ０ 条分钟 好转。３个月 前， 早上小 便后 突 摔倒于地 ， 应 感头晕、 视物不清 ， 即意识丧 失， 迅 摔倒 恢复 ， 发作时面色苍白， 出冷汗。神经科 的医师在场 ． 同时应有完善 的心 电监护 检查 、 电 图 、 颅 ｃ 均 正 常 。行 基 础 设备和必要的抢救设施。 脑 头 ｒ 后渐清醒 ， 持续时 间不详 ， 伴有 出冷汗 、 １ 患者 突然 出现 头晕 ， 四肢乏力 、 腹

部下坠感 ， １ 约 个半小时后 倾斜试 验 ２ 秒 时， 逐渐恢复正常。曾行超声心 动图、 心电 继之意识丧失 ， 测血压 为 ０ 心 电监护示 ．

参 考 文 献

出

图、 心脏 ｘ线等检查无异常 。行倾斜试 心脏 停搏， ａｅ 监铡示 心脏 停搏 １ １ 日 Ｈ ｌｒ ｔ ７６ Ｋ ｐ

验时 ， 倾斜前血压 １５ ６ ０／０珊 Ｉ （ ｍ 秒 ， １ｍ 问有极 埋慢的室性逸搏心律 ； 即予 立 恢 心 ０移 √ ＝ ．３ ）心 率 ６ ０ １３ｋ ， ５次／ ， 基础倾 心外 按压 ． 复窦性 心律 ， 率 ５ ． 斜后 ｌ 分钟 ， ５ 患者突感头晕、 视物不清 ， ｍ ｎ患者意识恢复 。住 院检查无其他 异 ｉ， 患者拒绝心脏起搏器治疗， 服用 美托 测血 压为 Ｏ硼 Ｉ ， ｌ 心电监护 出现结 性 常． 异 心律 ．０ ｍｎ 立即将患者放平 。心电 洛尔 ２ ５ 次／ ｉ． ５哗 、 日２ ， 每 次 出院后坚持服药 ， 监护示心脏停搏 ， 患者意识丧失 ， 呼吸停 随访半年未 再发生晕厥 。

止 ． 即予 心外 按压 。Ｈ ｌｒ 测示 心 脏 立 ｏｅ 监 ｔ

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讨论 目前 已经认识到血管迷走性 异常有 关， 根据发作时 表现可分为 血管

其发生 与迷走 神经反 射 停搏 共 ３ ． ７２秒 ， 后 恢 复 埋 慢 结 性 晕厥是常见病， 此 心脏抑制 型和混合型 ， 以前者较 作 者单 位 ：００４北 京 医科 大

学 第 一 医 抑制型 、 １０３

髓心 内科 （ 四 作 者 系 黑 龙 江 者 牡 丹 江 市 第 常见 ． 第 一般认 为预后 良好。倾斜试 验诊

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