隐蔽工程(基础浇制)签证记录表

工程名称：*********工程 XXXXXXXXXXXXXX 监理部: XXX号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（－0.00m）。(基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) XXXX年XX 月XX日 B腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) XXXX年XX 月XX日 C腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) XXXX年XX 月XX日 D腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) XXXX年XX 月XX日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 标 准 序号 监 理 检 查 内 容 允许误差 A B C D 检 查 结 果 水泥：000 000 000 000 000 砂：000 强度： C20 1 砼配合比(试配值) 水泥、砂、石、水（㎏） 砼配合比试验报告编号： ******* 水：000 石：000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 添加剂：000 000 000 000 000 38/42 坍落度（试配值） （mm） 试配值 ？-？ 00/00 00/00 00/00 2 35-50 41/39 00/00 00/00 00/00 00/00 00/00 00/00 00/00 3 搅拌、振捣方式 机拌、机捣 机拌、机捣 机拌、机捣 机拌、机捣 机拌、机捣 4 试块制作 B腿监理意见: 符合要求(手签) 监理工程师: ××× C腿监理意见: D腿监理意见: 符合要求(手签) 监理工程师: ××× 年 月 日 A腿监理意见: 符合要求(手签) 监理工程师:××× 年 月 日

符合要求(手签) 监理工程师: ××× 年 月 日 年 月 日