江西省兴国县潋江卫生院
出院记录
姓名：钟道宝 性别：男 年龄：45岁 科别:眼科 床号：15床 住院号：20110213 入院日期：2011年5月5日 出院日期：2011年5月11日 住院：6天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者因“左眼红肿疼痛伴视力下降几个月”入院
入院查体：T:37℃ P:80次/分 R:18次/分 BP:126/84mmHg,发育正常，营养中等，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，左眼结膜充血明显，角膜中央大块溃烂，左眼视力为0.5，右眼视力1.5。心肺听诊未闻及明显异常。
入院诊断：左眼病毒性角膜炎
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
患者入院后完善相关检查，明确诊断后予眼药水滴眼，抗病毒，补充维生素及恢复视力等对症支持治疗。今患者左眼红肿疼痛不明显，一般情况好，好转出院。
出院诊断：左眼病毒性角膜炎
出院时情况：
患者左眼红肿疼痛不明显，一般情况佳，查体:T36.8℃P：80次／分R：18次／分BP:128/82mmHg， 神志清，左眼结膜充血不明显，其角膜溃烂好转，左眼视力为1.2，右眼视力1.5。心肺听诊未闻及明显异常。患者要求带药出院。
出院医嘱：
1、出院后继续用药巩固治疗
2、注意休息及左眼眼部卫生，饮食宜清淡
3、有不适随诊
上级医师签名： 张晓明 经治医师签名：
2011年5月11日 2011年5月11日
兴 国 县 潋 江 卫 生 院
入 院 记 录
科别：眼科 病室：206 床号：15床 住院号：20110213
姓名：钟道宝 出 生 地：兴国县崇贤乡贺堂村大源组
性别：男 职 业：农民
年龄：45岁 入院日期：2011-5-5
民族：汉族 记录日期：2011-5-5
婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人
主诉：左眼红肿疼痛伴视力下降几个月
现病史：患者缘于几个月前无明显诱因出现左眼红肿疼痛，视力渐降，无发热，伴眼部不适感，无昏迷及呕吐，在当地卫生院点滴治疗（具体用药不详），病情未得到好转。于今日来我院就诊，门诊检查后拟“左眼病毒性角膜炎”收入我科住院。
既往史：既既往体健，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无外伤、手术史。无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于当地,无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无不良生活嗜好，无毒物接触史。
婚育史：23岁结婚，有1子，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史及精神病史记载。
体 格 检 查
T:37℃ P:82次/分 R:18次/分 BP:128/82mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，左眼结膜充血明显，角膜中央大块溃烂，左眼视力为0.5，右眼视力1.5。双耳外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大，未触及震颤及血管杂音。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，无异常搏动，触无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音尚可。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，无杵状指（趾），脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：头颅五官端正无畸形，左眼结膜充血明显，角膜中央大块溃烂，左眼视力为0.5，右眼视力1.5。心肺听诊未闻及明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺
入院记录 ：左眼病毒性角膜炎 初步诊断：左眼病毒性角膜炎 签名：张晓明 签名：
兴 国 县 潋 江 卫 生 院
病 程 记 录
科别：眼科 病室：206 床号：15床 住院号：20110213
2011-5-5 9：00
首次病程记录
患者钟道宝，男，45岁，汉族,已婚,家住兴国县崇贤乡贺堂村大源组。因“左眼红肿疼痛伴视物下降几个月”于2011年5月5日上午九点钟入院，病史由患者本人陈述者，基本可靠。
患者缘于几个月前无明显诱因出现左眼红肿疼痛，视力渐降，无发热，伴眼部不适感，无昏迷及呕吐，在当地卫生院点滴治疗（具体用药不详），病情未得到好转。于今日来我院就诊，门诊检查后拟“左眼病毒性角膜炎”收入我科住院。入院时患者神志清楚，精神欠佳，食欲一般，二便尚可. 入院查体：T:37℃ P:82次/分 R:18次/分 BP:128/82mmHg。神志清，精神可，，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，左眼结膜充血明显，角膜中央大块溃烂，左眼视力为0.5，右眼视力1.5。双耳外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,未闻及显著干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音尚可。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动度正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:暂缺
初步诊断：左眼病毒性角膜炎
诊断依据：
1.患者，男，45岁 ,因“左眼红肿疼痛伴视力下降几个月”入院
2、左眼红肿疼痛不适，患者入院查体：T:37℃ P:82次/分 R:18次/分
BP:128/82mmHg,神志清，精神可，自主体位，查体合作。头颅五官端正无畸形，左眼结膜充血明显，角膜中央大块溃烂，左眼视力为0.5，右眼视力1.5。
鉴别诊断：
1、角膜营养不良，该病多见于女性患者，主要表现为反复发作的患眼疼痛，刺激症状及暂时的视力模糊等有助于鉴别。
2、视神经肿瘤，该病一般表现为眼球突出及视力减退，可行手术治疗。
诊疗计划：
1、按眼科常规护理，2级护理
2、予眼药水滴眼，抗病毒，补充维生素及恢复视力等对症支持治疗
3、完善相关辅助检查以协助进一步诊断
签名：
病 程 记 录
科别：眼科 病室：206 床号：15床 住院号：20110213
2011-5-6 08:30 张晓明副院长查房记录
患者诉左眼红肿疼痛不适，视力下降，睡眠欠佳，食欲与二便一般。今晨张晓明副院长查房询问病史并查体后指出：诊断为左眼病毒性角膜炎。诊断依据：1.患者因“左眼红肿疼痛伴视力下降几个月”入院；2、左眼部疼痛不适感明显，入院查体：T:37℃ P:80次/分 R:18次/分 BP:126/84mmHg，神志清，精神可，自主体位，查体合作。头颅五官端正无畸形，左眼结膜充血明显，角膜中央大块溃烂，左眼视力为0.5，右眼视力1.5。该病应与角膜营养不良、视神经肿瘤相鉴别。3、诊疗计划：（1）予眼药水滴眼，抗病毒，补充维生素及恢复视力等对症支持治疗；（2）完善相关辅助检查以协助进一步诊断。瞩注意眼部卫生，清淡饮食，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
签名： 张晓明 /
2011-5-8 08：30
患者诉左眼疼痛不适感减轻，睡眠及食欲欠佳，二便一般。查体：T:36.8℃ P:82次/
分R:18次/分 BP:120/82mmHg，左眼结膜充血，角膜溃烂稍好转，左眼视力为0.8，右眼视力1.5 。治疗方案同前。
签名：
2011-5-10 9：00
患者左眼红肿疼痛不明显，视力明显改善，查体：T37℃ P：80次／分R：18次／分BP:128/82mmHg， 神志清，左眼结膜充血不明显，其角膜溃烂好转，左眼视力为1.2，右眼视力1.5。继续予抗病毒，补充维生素及恢复视力等对症支持治疗。
签名：
2011-5-11 11：00 张晓明副院长查房记录
患者左眼红肿疼痛不明显，一般情况佳，查体:T36.8℃P：80次／分R：18次／分BP:128/82mmHg， 神志清，左眼结膜充血不明显，其角膜溃烂好转，左眼视力为1.2，右眼视力1.5。心肺听诊未闻及明显异常。患者要求带药出院。
今晨张晓明副院长查房看过病人后指出：患者病情明显好转，同意今日带药出院。瞩注意休息，避免眼部疲劳，有不适随诊。遂予今日好转出院。
签名：张晓明/
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