１２５０ 中国药事２０１１年第２５卷第１２期 不良反应・合理用药 临床不合理用药现状分析及医院对策研究 尚秀芝（山东省煤炭临沂温泉疗养院，临沂２７６０３２） 摘要： 目的探讨医院不合理用药的应对策略。方法对２２００例出院病历进行回顾性分析，根据临床用药 原则，对照病人临床表现等，查找医嘱中的不合理用药现象，并进行汇总、分类。结果临床不合理用药 现象比较普遍，占被调查病例的２１．６ 。结论医院应制定相应的制度，从根本上减少不合理用药现象的 发生。 关键词： 合理用药；药物不良反应；对策 中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２～７７７７（２０１１）１２—１２５０ ０３ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｔａｔｕｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ ａｎｄ ｔｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｓｔｒａｔｅｇｙ Ｓｈａｎｇ Ｘｉｕｚｈｉ（Ｉ ｉｎｙｉ Ｈｏｔ Ｓｐｒｉｎｇ Ｓａｎａｔｏｒｉｕｍ ｆｏｒ Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｃｏａｌ Ｗｏｒｋｅｒｓ．Ｉ ｉｎｙｉ ２７６０３２） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｏｎ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ ２２００ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｃｌｉｎｉｃａ１ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ，ａｎｄ ＳＯ ｉｎ ｏｎ，ｆｉｎｄ，ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ａｎｄ ｃｌａｓｓｉｆｙ ｔｈｅ ｉｒｒａｔｉｏｎａ１ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ ｄｏｃｔｏｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ｏｆ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｉｓ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｃｏｍｍｏｎ，ａｓ ｈｉｇｈ ａｓ ２ １．６ ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｈｏｕｌｄ ｄｅｖｅｌｏｐ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｃｏｐｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔＯ ｒａｄｉｃａｌｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ： ｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓｅ；ＡＤＲ；ｓｔｒａｔｅｇｙ 合理用药是指安全、有效、经济、适当地使用 药物，它是提高药物疗效、减少不良反应、减轻病 人经济负担的关键因素之一。在临床工作中，不合 理用药现象时常发生ｌ１］。笔者对我院临床药学工作 中发现的不合理用药情况进行了归纳与总结，结合 工作实践提出应对策略。 表１ ２２００份出院病历中存在的不合理用药情况 １不合理用药现状 不合理用药有客观因素，但更多的是来自医务 人员主观方面的原因，通过对我院２０１０年１～１２ 月期间随机抽取的２２００份出院病历进行回顾性分 析，存在不合理用药的病例４７６例，占２１．６ ； 总的不合理用药例次为８５６次。见表１。 １．１选用药物不当 某些医师对病人没有进行系统全面的检查，或 者对药物知识了解不全面，没有根据患者病情与药 物的适应症正确选择药物，违反了药物的禁忌症， 容易造成不良后果。主要包括：有适应症未得到治 疗、无适应症用药、安慰性用药、忽视禁忌症和不 良反应等。例如：１８岁以下的病人使用氟喹诺酮 类药物，可影响软骨的发育嗍。１岁以内的婴儿应 作者简介：尚秀芝，主管药师；研究方向：Ｉ临床药学；Ｅ ｍａｉｌ：Ｌｉｕｚｈ８８８８８＠１６３・ｃｏｍ 中国药事２０１１年第２５卷第１２期 用尼美舒利，可引起严重的肝损害。哺乳期妇女服 用甲砜霉素，药物可进入乳汁，对婴幼儿的造血系 统毒性较大。高血压病引起眼底出血，无感染依据 却应用左氧氟沙星达１０ｄ＿３ 。 １．２ 药物用法不当 １．２．１ 用药剂量不当 包括剂量过大或不足。剂量过大可引起毒副作 用，剂量过小起不到治疗作用或导致耐药性产生。 临床用药还要考虑个体差异，儿童由于肝肾发育不 全，用药剂量应根据体重或体表面积计算；老年人 由于肝。肾功能降低，药物代谢、排泄减慢，用药剂 量一般为成人的２／３～３／４为宜。调查发现，临床 对特殊人群用药的因素考虑不足。 １．２．２ 用药次数不当 医学科技的飞速发展使药物剂型变化很快，各 种药物的控释剂、缓释剂层出不穷，控缓释剂比普 通剂型剂量加大，一般每天服用１～２次即可，但 发现临床仍按照每天３次服用，导致了＿Ｆ｝｛药剂量过 大。 １．２．３ 给药时间不当 医务人员没有向病人做好用药交待，病人对具 体的服药时问不清楚。如应用对胃肠道刺激性强的 药物，要在餐时或餐后立即服用；应用促进胰岛素 分泌的降血糖药物，要在餐前半小时内服用；应用 就餐可显著影响其吸收的药物，如异烟肼、他克莫 司等，要在餐前１ｈ或餐后２～３ｈ服用；糖皮质激 素用于慢性病治疗维持阶段，要采取每日晨８时给 药法或者隔日晨８时给药法，以降低对肾上腺皮质 的抑制，减少不良反应。但临床对上述要求没有给 予充分重视。 １．２．４ 溶媒选择不当 如青霉素类及部分头孢菌素类药物在ｐＨ ６～７ 的溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均可加速其水 解，因此不能与葡萄糖注射液（ｐＨ ３．２～５．５）配 伍，宜选用０．９ 氯化钠注射液为溶媒。培氟沙星 不能用氯化钠注射液或其他含氯离子的液体作为溶 媒，两药混合后易产生沉淀，要用５％葡萄糖注射 液溶解后缓慢静滴。调查发现，个别医师对药物的 理化特性不了解，在选择溶媒时没有充分考虑到药 物的溶解度、溶液稳定性等理化特性。 １．２．５ 用药疗程不当 用药疗程过长或过短，都可影响临床疗效。抗 菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后７２～ ９６ｈ。抗生素用药疗程过短，起不到应有的治疗作 １２５１ 用，还容易导致耐药菌的产生。大环内酯类抗生素 为抑菌剂，细菌易对其产生耐药性，用药疗程不宜 太长，以７～ｌＯｄ为宜，一般不超过１４ｄ。调查发 现，我院临床用药存在违反上述原则的问题。 １．２．６ 用药途径不当 调查中发现部分医师有过于相信静脉用药疗效 的现象。对于轻、中度疾病，能应用口服药物却实 施静脉给药，易导致不良反应的发生。 １．３ 联合用药不当 １．３．１ 合用毒性增强的药物 例如，临床上将地高辛与呋塞米或两性霉素Ｂ 合用，由于后者可引起低血钾，加重地高辛的毒 性，引起地高辛中毒，应尽量避免合用。如必须合 用，应严密监护病人并测定血钾，出现低血钾时， 应迅速纠正并采取相应措施 ｊ。 １．３．２ 合用相互拮抗的药物 例如，左氧氟沙星和铁剂同时服用，可在胃肠 道形成不溶性化合物，从而降低前者的生物利用 度。又如，甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物 利用度．两者合用应间隔１ｈ以上。但上述问题却 米引起临『术注意。 １．３．３ 合用作用重复的药物 由于医院专业分科越来越细，病人到２个以上 门诊就诊时，多位医师给病人开具处方，常导致作 用重复的药物合用。另外，复方制剂常含有多种化 学成分，用药时应避免含有相同活性成分的复方制 剂合用或与单方约物合用。我院临床医务人员这方 面的意识还比较薄弱。 １．３．４ 合用影响吸收代谢的药物 部分药物合用后，可影响另一种药物的吸收或 者代谢，从而导致其血药浓度升高或降低。例如， 临床有将促胃动力药与环孢素Ａ合用的现象，因 前者可加速后者的胃排空速度，缩短环孢素Ａ在 胃内的停留时问而很快进行肝肠循环，使环孢素Ａ 的血药浓度升高。 １．４ 抗菌药物使用不当 自２０１０年国内外媒体高度关注的“超级病菌” 出现后，抗生素的合理使用问题又一次被高度重 视。据报道，抗菌药物是临床上滥用最严重的一类 药物，２Ｏ ～５０ 的抗生素使用都是可疑的 。抗 生素的滥用导致了大量耐药菌的出现，病原菌产生 耐药性而使药物失效是当前抗菌药物治疗的一大难 题。在统计的１５１例抗菌药物使用不当的病例中， 给药次数及疗程不合理６２例，占４１．１ ；预防性 １２５２ 应用抗生素不合理３６例，占２３．８ ；联合应用不 合理２９例，占１９．２ ；儿童应用氟喹诺酮类药物 ７例，占４．６ ；其他如抗生素应用剂量偏大或偏 小、服药时间间隔不当等ｌ７例，占１１．３ 。 ２ 针对不合理用药情况应采取的对策措施 ２．１ 加强医德医风教育，提高医务人员职业素质 医务人员直接为病人制定治疗方案，对合理用 药起着非常关键的作用。各级各类医疗机构要加强 医务人员的医德医风教育，摒弃经济利益至上的思 想，树立病人至上、服务第一的理念，根据病人病 情需要选择药品，不能乱用药、大剂量用药、用高 价药，坚决杜绝不合理用药＿６］。 ２．２学习合理用药知识，提高医务人员职业素养 要营造良好的学习氛围，鼓励医务人员参加学 术交流活动，院内经常举办多种形式的业务讲座， 学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《国家基本 药物目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法 律、法规、部门规章及其他合理用药知识，系统掌 握常用药物的药理作用、适应症、禁忌症、不良反 应等，全面掌握常见病、多发病的临床症状、体征 及用药原则，确保合理用药。 ２．３ 完善有关规章制度，规范临床用药行为 从国家层面，要进一步制定出台关于合理用药 的法律、法规、部门规章及常见病临床路径，积极 推行国家基本药物制度，各级卫生行政部门要规范 和监督各级各类医院的临床诊疗和用药行为。从医 院层面，要制定适合本院特点的合理用药制度，建 立健全药事管理委员会制度，成立合理用药和抗菌 药物临床应用专业委员会，制定本院用药指导原则 和处方集，开展处方点评和出院病历回顾性分析， 对全院用药情况进行定期或不定期监督检查，并及 时反馈、整改，从制度上对临床用药行为进行规范 和监督。 ２．４ 积极开展药学监护，为医护人员和患者服务 ２．４．１强化药学信息服务 医院药学部门要经常收集整理国内外药物治疗 方面的研究进展和经验总结，如药物的不良反应、 合理用药知识、药物的相互作用、临床疗效、药物 研究和临床评价信息等，以疗效、安全性、费用和 中国药事２０１１年第２５卷第１２期 病人因素为科学依据，建立和维护医院处方集。还 可通过编写临床药学通讯、药物使用须知等，向病 人、家属、健康工作者和其他相关人员提供药学信 息服务，促进医院安全、有效、经济地使用药物， 更好地服务于临床。 ２．４．２做好用药咨询服务 门诊药房用药咨询包括处方药的使用交待和接 受患者用药方面的其他咨询。住院药房用药咨询包 括临床医护人员通过电话等方式咨询药物的剂量、 用法、配伍禁忌、不良反应，以及药师通过深入临 床科室向病人提供相应的用药咨询服务，如详细告 知药物的名称、药物的作用机制、正确用法及药物 不良反应的观察与早期发现等方面的内容。 ２．５ 开展药品不良反应监测，及时作好ＡＳ）Ｒ报告 医院应设立由临床医疗、护理、药学等专业人 员组成的药品不良反应监测网络，成立药品不良反 应监测办公室，由专人负责日常工作。医院要制定 发生药品不良反应时的应对措施，尤其要制定发生 严重不良反应时的处置预案，全面监测本院的药物 滥用和不良反应事件，针对不良反应寻找可能原 因，从而保障医院用药的合理性、安全性＿７］。同 时，药师要深入临床了解、收集和上报ＡＤＲ事 件，协助临床预防ＡＤＲ的发生，全力参与发生药 品不良反应病人的救治。 参考文献： ［１］ 吴雄梅．门诊不合理用药处方分析及对策［Ｊ］．中国当代 医药，２Ｏ１０，１ ７（８）：１ ７１ １７２． Ｅ２３ 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［Ｍ］．１７版．北京： 人民卫生出版社，２Ｏ１１：９６ １００． ［３］ 徐丽婷．药师在医疗查房中开展合理用药点评的方法与体会 ［Ｊ］．药学实践杂志，２００９，２９（２）：１４４—１４５． ［４］ 隋忠国，荆凡波，苏治国，等．地高辛的合理用药指导 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