医院改革Ｙｉｙｕａｎｇａｉｇｅ 《中国医院管理》第３３卷第１１期（总第３８８期）２０１３年１１月 大医院“直 管＂社区 仁 －＿Ｌ 卫生机构转诊模式实施效果评价术 杨诗汝①王世宏②向小曦‘Ｄ杨春艳 陈 昊 。周永康： 刘国庆０ 张新平 Ｉ 摘 要 目的评价武汉市大医院“直管”社区卫生服务机构转诊模式的实施效果。方藩通过对转诊组与非转诊组各 ２００例患者进行对照比较分析，从治疗效果、治疗费用及费用构成等方面进行评价。结果 “直管”项目有效促进了社区与 大医院之间双向转诊的开展，减少了患者住院天数与住院费用。结论关键词 医院直管 社区卫生服务 双向转诊 中图分类号Ｒ１９７．３ ０ 建议明确界定“直管”模式的政策定义、加快建设区 域信息网络共享机制和加大政府医疗保险政策的支持力度．从而进一步发挥“直管”项目在促进双向转诊上的作用。 文献标志码Ｂ 文章编号 １００１—５３２９（２０１３）１１—０００８—０３ ～ａ ｉ：．二二：０ ０；：ｉ－ Ｓ ｊ ｌＩ 、 ３７． 一 三ｖ三 暑 ：０ Ｇ？ Ｓｌ三 ‘ ｅ。。 ． ｉ 。。５，ｓｓ ０、０： ：Ｉ五 ０ ｂ ‘ｄｉ 茜 ｅ ：ａ ｌｅ ＿＿ 暑 ２。 ￡≥ ． ．。ｊ０ 。０３ ＿＿三 ‘兰’ｊ ＝ Ｓ ：一 ０ ： ２ ０ … ！． ｊ ？ ｊ：！羞０一 。， ｇ ０『＿ 、二 ： ０５ ’ ＝ 三 ｊｊ 。： 、：８＿＿．ｉ０ 簟 ｓ： 目ｃ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｗｕｈａｎ ｓｕｂｏｒｄｉｎａｔｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｌａｒｇｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ ｃＯｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２００ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｒＯｍ ｒｅｆｅｒｒａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏｎ－ｒｅｆｅｒｒａｌ ｇｒｏｕｐ ａｒｅ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｃｏｓｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔ Ｔｈｅ ｓｕｂｏｒｄｉｎａｔｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ ｈａｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｐｒｏｍｏｔｅｄ ｔｈｅ ｔｗｏ—ｗａｙ ｒｅｆｅｒｒａｌ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａ１．ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅｄ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｄａｙｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｓｔｓ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ，Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｔ ｉｓ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ａ ｐｏｌｉｃｙ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｘｐｌｉｃａｔｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｎｅｔｗｏｒｋｓ ｓｈａｒｉｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｐｏｌｉｃｙ ｂｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｔｏ ｍａｋｅ ｔｈｅ ｓｕｂｏｒｄｉｎａｔｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎ ｐｌａｙ ａ ｍｏｒｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｏｎ ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｔｈｅ ｔｗｏ－ｗａｙ ｒｅｆｅｒｒａ１． ： ｒ ０ ｓ ｈｏｓｐｉｔａ１．ｓｕｂｏｒｄｉｎａｔｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ，ｔｗｏ－ｗａｙ ｒｅｆｅｒｒａＩ ： ・ ：～＝ ：： ０：一’ｓ ：’ ！ ・ＧＳＳ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅ— ｃｈｏｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，Ｈｕｂｅｉ，４３００３０，Ｃｈｉｎａ ２００６年．国务院下发的《关于发展城市社区卫生服务的 针对“托管”模式存在的不足．武汉市第五医院与６家 指导意见》提出．社区卫生服务机构与大中型医院建立多种 形式的联合与合作．通过分级医疗和双向转诊制度实现病人 合理分流，缓解“看病难、看病贵”问题，促进现有医疗资 源的有效利用。目前．我国主要以４种转诊模式为主，包 社区卫生服务机构在其基础上提出“直管”模式．６家社区 卫生务中心交由武汉市第五医院“直接管理”，资产、人员整 体移交．市第五医院对各中心的人、财、物实行统一管理， 中心保持独立法人身份．经济实行独立核算．创立了武汉的 大医院“直管”社区卫生服务机构模式 经过３年多的探索 括院办院管模式、医院与社区卫生服务机构协议合作模式、 医院和社区卫生服务机构以利益为导向的松散式模式和医 与实践． “直管”模式已形成较为成熟的转诊和分工协作机 制．本研究主要评价武汉市第五医院与６家社区卫生服务机 构的双向转诊实施效果，探讨武汉市新“直管”模式的优势、 不足与相关政策建议 １资料与方法 １．１ 资料来源 院“托管”模式… ２００８年．武汉市开始探索大医院托管社 区卫生服务中心的模式．力图在坚持社区卫生服务机构体 制不变、公益性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、 职能不变、财政拨款和各项财税减免政策不变的前提下． 将其行政人事调配权和经营决策权委托给大医院统一管理 但在实际操作层面． “托管”的推进面临现实障碍：一方 面被托管后的社区医院仍隶属区卫生局领导． “管办合一” 的局面没有改变．大医院与区卫生局和被托管社区医院关 收集武汉市第五医院及其“直管”的６家社区卫生服务 中心双向转诊现状的相关数据资料 随机选取“直管”项目 下转诊病人和未转诊病人各２００例．共４００例，收集病人基 本信息、疾病类型、住院天数、住院费用（包括住院总费用、 药品费用、检查费用等）和治疗效果等指标。 １．２ 方法 系微妙．难以真正行使管理权：另一方面这种松散的“捆 绑”使得大医院缺乏履行“托管”责任的动力．在大医院 和社区医院双方关系不明、责权利不清的情况下．托管工 作容易流于“表面化”Ｉ２－３１ 采用Ｅｘｃｅｌ建立数据库，ＳＰＳＳ１２．０进行统计学分析。采 用秩和检验和 检验，以Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 患者一般情况 ｛基金项Ｈ：国家ａ然科学基金资助项Ｂ（７１ｌ７３ｏ８２）：２０１２年教 育部博士研究生学术额人奖资助项Ｈ：武汉市卫生局立项课题， ①华中科技大学医药卫生管理学院湖北武汉４３００３０ 共抽取住院转诊和非转诊患者各２００例．其中．转诊组 ②甘肃省陇西县第一人民医院 ③武汉市卫生局 甘肃陇西７４８１００ ４３００１０ 患者平均年龄为６２．６５岁．对照组患者平均年龄６２．６４岁：转 诊组患者男性比为４８．５％．对照组患者男性比为４５．５％。经 统计学比较．住院转诊组与对照组的患者在年龄、性别上的 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ ３３ Ｎｏ １ １（ＳＵＭ Ｎｏ ３８８）Ｎｏｖ ２０１３ 湖北 武汉通讯作者：张新平．Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｐｚｈａｎｇ６０２＠１６３．ｃｏｒｎ ８ 大医院“直管”社区卫生机构转诊模式实施效果评价——杨诗汝等 《中国医院管理》第３３卷第１１期（总第３８８期）２０１３正１１月 蔗肄均尢统计 意义（Ｕ＝一０．００６， 一０．９９５；Ｘ２＝０．３６ｌ，Ｐ＝ ０．５４８） ２．２转诊组与对照组的治疗转归情况比较 对转诊组和对照组全部患者的疾病转归进行统计．其中 “治愈”和“好转”的归为“有效”， “死亡”和“其他”归 转诊疾痫类型构成Ｉｆ】．心血僻系统疾病、腑血管系统疾 病和呼吸系统疾病转诊频次最高．对这３种主要疾病的患 本情况进行统汁．除呼吸系统疾病男性比两绀之问仔 差 为“无效／其他”。经统计，在转诊组和对照组中．治疗有效 的人数均为１９５．占该组总人数的９７．５％．．无效／其他结果的 人数为５人，占总数的２．５％。总体来看．转诊组和对照组在 治疗效果的转归上．并无显著性差异，． ２－３转诊组与对照组治疗费用及构成比较 异外． 他符类疾病的两组患行仵年龄和性别卜均尢强著篪 啪 他∞蝴 嘶蚴 异 患行一般情况比较见表ｌ， 表１ 主要疾病转诊组与对照组患者一般情况比较 组刷 平均值 Ｐ 比值男善 Ｐ ０．００２ ０．９６８ １．９９９ ０．１５７ 表２数据最示，转诊组和对照组总体的平均住院天数分 别为９．２２天和１２．６天，经检验Ｐ＜Ｏ．０５．两组之间的平均住 心血管系统 转诊级 对照缀 １．６０１ ６８．０９ ７１．９４ ０．１１３ ４Ｏ．７４ ４１．１８ 院灭数存在显著差异：其中脑血管系统的两组住院天数差异 明显ｆｆ Ｏ．ｏ０３）． ．从表３的费用构成中看出，在住院总费用上．转诊组住 院平均总费用为７ ９１９．１９元．比对照组减少了２２．２６％．存 脑血管系统转诊组 对照组 呼吸系统 ０．９５５ ６３．７４ ６６．９ １．２４ｌ ０．３４４ ４８．１５ ６６．６７ ０．２０３ 在统汁学差异 ３种主要疾病的转诊住院患者平均住院总费 ５．０５３ ０．０２５ 用相比对照组分别减少一１８．Ｏ０％、４６－３２％和３ｌ＿３４％ 其中呼 转诊组 对照组 ６２．２ ６９．６５ ４１．ｏ３ ７１．４３ 吸系统疾病的两组间存在统计学差异 在住院药品费用部分，转诊组住院平均药品费用为２ 总体情况 转诊缀 对照组 －０．００６ ０．９９５ ６２．６５ ６２．６４ ０．３６１ ４８。５ ４５．５ ０．５４８ ９２０．４３元．比对照组药品费用减少了２８．３６％．存在统计学差 异。３种主要疾病中的心血管系统和呼吸系统疾病的转诊组和 对照组之间的药品费用存在统计学差异 从药品的费用构成上 来看，占较大比例的西药费用的下降幅度较大．其中总体西药 费和心血管系统疾病、呼吸系统疾病两组之间存在统计学差 表２ ２０１２年主要疾病转诊组与对照组住院天数比较 组别 心血管系统 住院天数（天） ｕ 一异；中药费用则下降并不明显，经检验无统ｉ１‘学差异 Ｐ ０．３５４ ０．７２３ 在住院检查费用部分．转诊组住院平均检查费用比对照 组检查费用减少了６．８６％。３种主要转诊疾病中仅心血管系 转诊组 对照组 统转诊组检查费用比对旦｛｛组略低．其余转诊组检查费用比对 －脑疯管系统 转诊组 对照组 ２．９６７ ０．０ｏ３ 照组略高 经统计学检验．发现转诊组和对照组的住院检查 费用无显著差异 ３讨论 呼吸系统 转诊组 对照组 －０．９４５ 双向转诊制度足根据病情和人群健康的需要而进行的上 下级医院间的转院诊治过程。下级医院对于超出本院诊治范 围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就 总体情况 转诊组 对照组 —４．９４７ ０．Ｏ００ 医：反之．上级医院对病情得到控制后相对稳定的患者可视 情况转至下级医院继续治疗ｆ”ｌ 通过双向转诊．可在利用基 层医疗机构提供较低廉的卫生服务满足居民大量的基本医疗 表３ ２０１２年主要疾病转诊组与对照组住院费用构成比较 拥别 住院药品费用（元） 平均值 一２．１９４ ０．０２８ ２ １４８．６６ ２ ７０４．４１ 其中西药费（元） —２．１４６ ０．０３２ 其中中药费（元） “—０．１９０ ０．８４９ ７５９．９８ ７６９．３２ 检豢费（元） Ｐ 平均值 Ｍ Ｐ —０．４５０ ０．６５２ 住院总费用（元） 平均值 “Ｐ —０．７９５ ０．４２７ ７ １９４．９５ ５ ８９９．８５ … 心血管系统 转诊组 对照组 Ｐ 平均值 Ｍ Ｐ 平均值 １ ４７１．３２ ｌ ９３５．０９ ２ １９６．３２ ２ １５６．３５ 脑血管系统 转诊组 对照组 一０．９９１ ０．３２２ ２ ６８７．９２ ５ ３０１．３８ —１．０８４ ０．２７８ ７２７．６３ １０２５．６１ —０．６９２ ０．４８９ —０．０９９ ０．９２１ ２ ５２７．１５ ３ ３０８．１５ —１．３３１ ０．１８３ ６ ４９１．３９ １２ ０９２．０８ ２ ０５３．６８ ４ ３０５．４１ 呼吸系统 转诊组 对照组一２．０３８ ０．０４２ ２ ６６０．４３ ４ ２２１．４８ —２．４２６ ０．０１５ ２５３．８６ ２０７．１５ 一１．０６１ ０．２８９ —２．３６４ ０．０１８ ２ ０１５．９６ ２ ６００．８１ —２．０８５ ０．０３７ ５ ９６６．１３ ８ ６８９．１３ ２ ４０６．５７ ４ ０１４．３３ 总体情况 转诊组 一３．７５８ ０．０００ ２ ９２０．４３ —３．４９３ ０．０００ ６５０．２３ 一１．５２４ ０．１２８ —１．８８３ ０．３３７ －－４．０３ｌ ０．０００ ７ ９１９．１９ ２ ３１４．６８ ２ ２３０ ２１ 对照组４ ０７６．２６ ３ ２４２．９４ ８３７．８２ ２ ３９４．５４ １０ １８６．６６ ９ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ ３３ Ｎｏ．１ １（ＳＵＭ Ｎｏ．３８８）Ｎｏｖ ２０１３ 大医院“直管”社区卫生机构转诊模式实施效果评价——杨诗汝等 《中国医院管理》第３３卷第１１期（总第３８８期）２０１３年１１月 需求的同时．充分发挥大型医院的技术中心作用．集中力量 攻克疑难病例．从而取得病人的诊治需求与卫生服务机构能 力之间的平衡 。由于三级、二级医院本身较少．其中兼有 社区医疗机构的更少．大多数社区卫生服务中心和社区卫生 行的医疗保险政策一定程度上限制了医院和社区的用药。 影响了患者在社区的继续治疗．一些在医院的常规用药如 介入治疗后抗凝药氯吡格雷通常需服用ｌ２ １８个月．多数 调脂药及治疗高血压的０【一受体阻滞剂均不能在社区使用， 使下转社区的患者只能回到医院复诊．也不利于双向转诊的 持续进行 ４建议 ４．１ 明确“直管”模式政策定义 服务站均是独立的机构．因此，后一类转诊是我国现存的主 要转诊方式 武汉市第五医院提出大医院“直管”社区卫生 服务机构的新模式．在全国首开先河．积极探索以管办分离 为“一条主线”，权利与责任“两个一致”。人、财、物“三 个统一”．预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技 术服务“六位一体”，政府、医院、社区卫生服务机构与患者 “四方共赢”的社区卫生服务体系改革新路 ３．１ “直管”模式保障了转诊质量 本研究显示．在转诊的住院患者中，以心脑血管类疾病患 在政策层面上的定义缺失．使“直管”模式在经济方面 也缺乏有效补偿㈣ 建议从政策层面明确“直管”模式的形 式和内涵。建立权责明晰的运行制度，明确政府、医院和卫 生行政部门三方的具体权责．实现更有效的“管办分离”。明 确具体的政策和经济补偿方式．增强大医院参与“直管”的 动力。 ４．２加快建设区域信息网络共享机制 者居多．这与目前我国城市社区居民的老龄化现状一致；而在 医院与社区的双向转诊过程中．心脑血管疾病．尤其是高血压 等慢性疾病的治疗也是适合转诊的疾病类型．因此．该类型疾 病患者人数较多 在转诊疾病转归上．两组之间并未表现出 显著性差异．说明病人转诊对于病人的治疗效果并未产生较大 影响．转诊病人在社区也能得到较好的后续治疗 这主要与武 “直管”模式使社区的人才问题得到了有效解决．而在信 息网络的建制上则相对较缓慢。建议在全面完善医院与直管 社区服务中心信息共享的基础上．建设区域医疗信息平台， 以市民健康信息为核心．基于电子健康档案和电子病历两个 基础数据库．实现医疗资源和数据无障碍互通共享．为分级 医疗奠定技术基础 ４．３加大政府医疗保险政策的支持 汉市第五医院在“直管”项目中对人员的培养．尤其是社区全 科医生培养的重视密切相关。“直管”项目通过专项经费引进 人才、接受社区医务人员入院培训和下派医院专家骨干定时坐 诊等一系列措施．极大提高了社区医师的诊治水平．为转诊后 社区的后续治疗提供了人才和技术保障｛删 ３．２ “直管”项目促进住院天数和费用降低 由于社区使用基本药物．部分治疗药物在基层无法使用 导致病人不愿下转，因此．医疗保险的相关政策应在患者的 就医报销比例上对社区卫生服务中心提供政策支持．通过 通过对两组患者住院天数的比较发现．两组住院天数存 在显著差异。而在住院费用的比较上，患者的住院总费用、 药品费用和西药费用的差异都具有统计学意义．说明“直管” 项目有效减少了患者的住院天数和住院费用 这可能与“直 管”模式鼓励病人下转的相关措施有关。为促进下转．武汉 提高患者在社区卫生服务中心就诊的报销比例．增加医疗 保险经费分配给社区卫生服务中心的总量．以此促进社区 卫生服务全科医生与患者建立较为完善的医疗、预防保健 服务关系 参 学 文『１１赵阳，李市第五医院提出补助病人２００元医保门槛费 转诊实行“病 房到病房”无缝对接，中问不发生其他费用：同时，在社区 中心不能检查的项目．病人可以拿着社区医生开具的检查单 献 潇，张亚超，等．我国双向转诊运行现状与效果的 系统综述【Ｊ］．中国全科医学，２０１０，ｌ３（１１）：３５００—３５０３． 到武汉市第五医院检查．明确诊断后回社区继续治疗：患者 也在医院看病回社区打针 通过以上措施鼓励病人积极向下 转诊．有效解决了患者“上转容易下转难”的困境．也一定 程度上减少了住院天数和住院费用 ［２】代『３１范慧＋社区卫生服务从单向上转完善到双向转诊的途径研究『Ｊ１． 莉，冯泽永，张培林．等，三甲医院兴办社区卫生服务的思 中国医院管理，２００６。２６（６）：６ｌ一６２． 考【ＪＩ．中国医院管理、２００７ ２７（６）：３８—４０． 『４１刘 梅，陈金华，彭晓明．社区卫生服务机构与医院实施双向转 诊的意义及建议『Ｊ］．中国全科医学，２００４．７（１）：３８—３９． 『５１徐荣凯，曹荣桂．中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定学 习辅导材料ｆＭ１．北京：人民：卫生出版社，１９９７：６４—６６． 本研究中社区转往医院进行大型仪器设备检查的患者． 无论是转诊组还是对照组．均以社区无条件进行的彩超、ＣＴ 和核磁共振检查为主。因此，在检查费用方面．转诊组和对 照组的费用并无显著性差异。但通过双向转诊．患者可能通 『６１乐虹，吴丽萍，张翔．农村双向转诊系统构想『Ｊ１．中国农村卫 过社区与医院科室直接联系．减少了病人的看病时间和往返 次数．也有效弥补了社区技术与设备相对不足的缺陷 ３－３ “直管”项目存在的问题 生事业管理，１９９９，１９（４）：２８—２９． 『７１黄利军，孙颐．苏州市社区卫生服务机构与市级公立医院互动 现状分析与探讨【Ｊ１．中国医院管理，２００８，２８（１２）：８６—８８． “直管”项目在有效促进双向转诊的过程中．也存在一 些待解决的问题。主要包括以下３个方面： （１）“直管” 模式在政策层面上仍缺乏明确定义．经济补偿方式并不明 了．一定程度上不利于调动大医院参与“直管”的积极性： （２）社区信息化建设还比较落后．难以满足信息共享和分 级医疗的需要．尤其在社区的公共卫生服务和基本医疗保 ｆ８１方鹏骞，姚『９１姚瑶，刘瑶，罗桢妮，等．３种模式下医院与社区医生信息 侃，罗桢妮，等．３种模式下医院医生双向转诊认 沟通现状分析 ．中国医院管理，２０１２，３２（３）：６４—６６． 知情况调查『Ｊ］．中国医院管理，２０１２．３２（３）：６７—６８． ｆｌＯ１张明新，江捍平，罗乐宣，等．深圳市院办院管模式下双向转诊 问题分析与对策建议啪．中国医院管理，２００９，２９（５）：４０＿４１．一 『收稿日期２０１３—０７—２２１（编辑李欣） 障方面，社区的信息化建设仍未能完全满足要求； （３）现 １Ｏ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ ３３ Ｎｏ １１（ＳＵＭ Ｎｏ．３８８）Ｎｏｖ．２０１３