脑小血管病患者长期血压管理策略(全文)

脑小血管病（cerebralsmall vessel disease，CSVD）是老年人中最常见的脑血管疾病，也是一种全身性、全脑性的慢性重大疾病，为老龄化社会带来沉重的疾病负担[1]。因此，预防CSVD的发生、发展迫在眉睫。降压治疗目前被认为是CSVD最重要的治疗及预防手段之一，但目前CSVD患者的降压研究结果不一。本文旨在总结目前CSVD血压管理相关随机对照研究（Randomized Controlled Trial，RCT）、社区及疾病队列研究，并结合既往研究，对CSVD患者的血压管理提出建议。

｜血压与CSVD发生发展间的关系｜

01. 腔隙性脑梗死/腔隙

多项社区及疾病队列研究亦显示了CSVD的不同影像学表现均与高血压有密不可分的关系。中国国家卒中登记（China National StrokeRegistry，CNSR）研究提示，高血压病史与小动脉闭塞性卒中的复发显著相关[2]。关于腔隙性脑梗死患者危险因素的分析显示，单纯腔隙性脑梗死伴无或轻度脑白质高信号（white matterhyperintensities，WMH）与高胆固醇血症、糖尿病和心肌梗死有关，而腔隙性脑梗死伴中重度WMH与年龄和高血压有关[3]，此

外，腔隙性脑梗死的数量不同，其危险因素也不同。多项研究显示多发腔隙性脑梗死及融合性WMH与高血压的关系较单发腔隙性脑梗死更为密切[4,5]。一项基于社区人群的研究发现，舒张压水平与腔隙密切相关，且在单个、多个、无症状和有症状腔隙的亚组进行比较，未出现显著差异

[6]

。另一项关于社区动脉粥样硬化风险（The

Atherosclerosis Risk inCommunities，ARIC）的研究显示，与直径≤7 mm的腔隙相比，直径8~20 mm的腔隙与高血压更相关[7]。

02. 脑白质高信号

大多数以社区为基础的研究均发现高血压与WMH相关[8]。在维生素预防卒中复发（VITAmins TO Prevent Stroke，VITATOPS）研究的影像亚组分析显示，低基线舒张压可预测伴有严重WMH的卒中患者的认知功能下降[9]。值得注意的是，血压水平与WMH之间的关系非线性相关。对10个欧洲队列的联合分析揭示了舒张压-WMH的“J型曲线”现象[10]，即舒张压的升高和降低都与更严重的WMH有关。其他研究表明，体位性低血压或高血压[10]、长期血压波动[11]、24 h动态血压监测结果（如收缩压变异率较大，夜间收缩压或舒张压下降幅度低）[12]也均与WMH相关。此外，多项研究证实，高血压同样是WMH进展的重要危险因素之一[13,14]。在相对年轻的受试者和基线无或轻度WMH的受试者中，高血压与WMH进展之间相关性更强[15]。

03. 脑微出血

一项系统综述中显示，高血压是健康成人和脑血管病患者脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）共同的危险因素[16]。研究发现收缩压与深部/浅部CMBs相关，而舒张压与脑叶CMBs相关[17]。一项针对腔隙性脑梗死患者的研究发现，动态血压测量（24 h，数天，夜间收缩压和舒张压）比是否存在高血压更能预测CMBs[18]。在根据不同部位分层后，各种血压参数均与深部（或深部和脑叶相结合）CMBs相关，而与单纯的脑叶CMBs无关[18]。

｜CSVD降压相关RCT研究｜

由于CSVD诊断困难和标准的不统一，临床试验面临较大困难，主要体现在患者的选择和入组方式及预后评价体系的制订。专门针对CSVD的RCT研究非常有限，主要以腔隙性脑梗死患者作为CSVD的入组标准，但腔隙性脑梗死与CSVD并不等同。

早在2013年发表在Lancet杂志上的皮层下小卒中二级预防研究（the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）对来自8个国家的3020例腔隙性卒中患者随访3.7年的结果显示，强化降压组（SBP<130 mmHg）较常规降压组（SBP 130~149 mmHg）具有降低卒中复发趋势（HR 0.81，95% CI 0.64~1.03，P=0.08)[19]。

WMH同样被认为是脑小血管病的标志，在高血压人群中的患病率较高。2019年SPS3研究进一步评价了2454例不同基线水平的WMH患者强化降压的卒中获益，结果发现，强化降压未显著降低最低WMH区间患者的卒中复发，但降低了最高WMH区间患者的27%卒中复发风险，提示伴有更重WMH的腔梗患者强化降压有更多获益[20]。随后，SPS3研究的影像亚组分析显示，脑微出血患者在强化降压中也可获益

[21]。但强化降压对于改善腔隙性脑梗死患者认知功能无益[19]。

在收缩压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）的认知研究部分入组的462例无糖尿病或卒中病史的高血压患者中，与标准降压组相比，强化降压组患者的脑白质病变体积进展更慢，但脑容积下降幅度更大[22]。与之相似，另一项于2019年发表于Circulation杂志上的强化与标准降压预防老年人功能衰退研究（INtensiveversus standard ambulatory blood pressure lowering to prevent functionalDeclINe in the ElderlY，INFINITY）

[23]纳入

199例≥75岁的高血压合并WMH患者，随机分为强化治疗

组（SBP≤130 mmHg）或标准治疗组（SBP≤145 mmHg），随访3年，结果显示，强化降压对比标准降压可显著降低严重不良心血管事件76%（P<0.01），且脑白质病变的体积增幅更小。

此外，强化降压并不影响腔隙性脑梗死患者的脑血流。PRESERVE研究纳入来自2个医学中心的70例磁共振成像确诊为症状性腔隙性梗

死且合并高血压的患者，随机分为标准组（SBP 130~140mmHg）和强化组（SBP<125 mmHg），探究强化降压VS标准降压治疗3个月对脑小血管病人群脑灌注的影响，结果显示与标准降压相比，强化降压3个月后的脑血流量无显著变化[24]。因此对于腔隙性脑梗死患者，各国指南一致推荐SBP降至<130 mmHg是合理的。

｜脑小血管病血压管理策略｜

对于新发腔隙性脑梗死的患者，2017加拿大卒中二级预防指南及美国心脏病学院年会/AHA高血压指南均推荐其降压目标值为SBP<130 mmHg（Ⅱb级推荐，B级证据）[25,26]。对于慢性CSVD，如脑白质病变，血管周围间隙扩大、脑微出血等，均与高血压呈显著相关，因此降压治疗可显著延缓或阻止CSVD的进展；从而延缓高血压患者认知功能的下降。

预防CSVD重点在于血压控制达标，并避免血压过度波动。在降压药的选择中，2017 ACC/AHA高血压指南推荐卒中或短暂性脑缺血发作的患者，应使用噻嗪类利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂或以上药物联合治疗[26]。而对于亚洲的高血压患者普遍盐摄入量高且对钠敏感。因此我国指南推荐肾素-血管紧张素系统抑制剂、钙通道阻滞剂和利尿剂作为卒中后患者的降压一线药物[27]。不管选择何种药物，降压达标本身比选择何种降压药物更为重要。

综上所述，血压管理是预防卒中的必要手段，对于CSVD患者无禁忌的情况下应强化血压管理，患者能耐受情况下，收缩压控制在120~130 mmHg，获益的同时且不影响脑灌注。老年患者常伴有高脉压差，因此，是否强化降压需结合个体情况进行选择，强化降压同时，关注舒张压水平，避免舒张压过低产生的一系列不良事件。因此，针对CSVD的血压管理以预防卒中复发或CSVD进展应该结合中国人群、以及个体化特点，进行长期而稳定的血压控制。