临床科室考核细则
考核项目 科室院感管理（1分） 考核内容 1、建立医院感染管理小组，职责明确 2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度 3、院感知识培训学习 4.科室院感管理小组工作情况 手卫生（1.5分） 1、手卫生设施、设备齐全，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液、干手用品、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。 2、医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确 3、正确使用手套。 消毒隔离制度的落实情况 （1分） 1、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。 2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求 3、．雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管无名单不得分，管理小组职责不明确扣0.1分 没有制度不得分，提问：制度职责各占0.1分 全科人员院感学习出勤率未达到50%扣0.1分，无记录扣0.1分，提问学习内容：回答不出扣0.2分，回答不全扣0.1分 无自查记录扣0.1分；无科室监控记录扣0.2分；记录内容每缺一项扣0.1分 设施设备1项不齐全扣0.1分 1项不符合要求扣0.2分 戴手套1项不正确扣0.1分 科室各个区域一处卫生不合格扣0.1分；病床清扫不符合要求扣0.1分；拖布无标识扣0.1分，拖布、抹布未悬挂扣0.1分。清点被服不符合要求扣0.1分；未做终末消毒扣0.1分；未按时通风扣0.1分 消毒剂无配制日期时间、配制记录扣0.1分；消毒剂过期扣0.1分；存放不符合要求每项不合格扣0.1分；配置消毒液未达到有效浓度扣0.1分 每项不合格扣0.1分 扣分标准 消毒隔离制度的落实情况 （1分） 路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。 每项不合格扣0.1分 4、治疗室、换药室、注射室：分区明确，无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内 使用。碘伏、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换 药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。 1、掌握无菌技术操作。现场查看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。 2、.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外科刷手。 每项不合格扣0.1分 无菌技术操作及标准预防 （1分） 环境卫生及消毒灭菌效果监 每次抽查一种方法，不合格每项扣0.2分 提问：每次抽查一项内容，不合格扣0.2分。现场查看：6步洗手法、外科刷手（手术室、产房、导管室）方法不正确扣0.1分；时间不够扣0.1分 现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：①上呼吸道感染者不得进入手术室②头发不得外露、口罩应遮住口鼻③手套有破损立即更换④手术操作中不得随意走动、聊天⑤手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每1项占0.1分 一次性物品重复使用不得分；没有标识扣0.2分；有过期物品扣0.2分；无菌物品存放不符合要求扣0.1分 未监测扣0.3分，监测不符合规定扣0.2分 3、为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。 4、无菌物品:有标识，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品 1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外测（1分） 环境卫生及消毒灭菌效果监测（1分） 医院感染病例监测（1.5分） 线灯日常监测符合规定。 2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格 1、发生院内感染病人，科室24小时内报感控科；漏报率＜20% 2、院感发病率≤8% 3、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。 浓度不符扣0.3分，监测方法错误扣0.2分 1项不符扣0.2分 漏报不得分，迟报扣0.1分 每超1例扣0.1分 每超1例扣0.1分 4、发生医院感染后采取措施；无及时采取措施扣0.2分；无医院感染暴发的防控。 记录扣0.1分，措施无效扣0.2分 5、医院感染病例病原学送检率大于80%。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。 6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。 7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实情况 发现未送检的，每例扣0.1分 1项不符合要求扣0.2分 1项不符合要求扣0.2分 不全不得分 一次性医疗用品及消毒药械的管理（1分） 医疗废物的管理（1分） 1、一次性医疗用品及消毒药械证件齐全 2、存放符合要求；无过期现象 不符合要求扣0.3分；过期不 得分 1、医疗废物的处置：警示标识，包装方法；锐器盒使用方法；分类是否规范等。 医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4不封口扣0.1分；封口不严密废物露出扣0.1分；锐器盒未正确使用不得分，针头外溢扣0.1分；无警示标识扣0.1分； 医疗废物处置不规范扣0.2分；处置记录内容不完整扣0.1分 消毒、包装、运送不符合要求各扣0.2分；处理不及时扣0.1分 2、医疗废物处置：交接有记录，内容正确完整。 3、特殊感染患者或传染病人：人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理；被污染物品的处理。 医院感染相关知识及技能的掌握情况（1分） 1、医院感染及医院感染暴发的概念及报告处置流程； 2、标准预防的概念； 3、常用消毒药械的使用方法及注意事项； 4、职业暴露的应急处理方法及报告程序 5、无菌技术操作知识 6、手卫生基本知识 7、 医疗废物的分类 不会不得分；回答不全1项扣0.1分 不会不得分；回答不全1项扣0.1分 不会不得分；回答不全1项扣0.1分 不会不得分；回答不全1项扣0.1分 不会不得分；1项不会扣0.1分 不会不得分；回答不全1项扣0.1分 不会不得分；回答不全1项扣0.1分 8、消毒、灭菌、隔离知识； （隔离的目的、种类、原则； 终末消毒；消毒灭菌原则；常不会不得分；回答不全1项扣用消毒灭菌剂的配制、使用；0.1分 消毒灭菌原则以及消毒、灭菌、隔离的其它相关知识） 9、多重耐药菌的防控知识 10、其它
不会不得分；回答不全1项扣0.1分 不会不得分；回答不全1项扣0.1分
密山市人民医院手术室医院感染质控
考核细则
2015年 分数：10分 考核项目 科室医院感染管理 设置 要求 1 3 1、分区明确。2、室内墙面、地面、物表清洁无污，环境微现场查看，一处不合格扣生物学监测符合要求。3、功能用房分级等应符合0.2分 GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》等的标准。 1、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。2、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡，消毒灭菌物品存放规范，按灭菌日期先后顺序摆放，容器包布干燥无破损。3、特殊物品使用低温灭菌。4、麻醉器具定期清洁、消毒，现场查看，一例不符合扣接触病人的用品一用一消毒。5、严格遵守一次性医疗用品的0.1分 管理规定。6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。8、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。9、做好各种交接登记工作。 1、进手术室前洗手。2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）。3、手术前洗手，手消毒。 4、准备无菌包前洗手。5.处理污物后洗手。 一次不符合扣0.2分 1 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 一项不符合要求扣0.2分 分值 考核内容 扣分标准 人员 及 器械 要求 手卫生 要求 1 1.5 特殊 感染 手术 要求 1、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。2、应有隔离标识，手术时挂于门口。3、参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出。4、查手术通知单，查隔离牌，手术完毕，医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间，单现场查看，一项不符合扣独送洗。手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。5、0.1分 手术间严格终末消毒。6、手术废弃物品置有明显标识的双层医疗废物盛装袋内，封闭运送。 1、每月抽查、空气、无菌物品，细菌学监测。 2、内镜监测：腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一次生物学监测。 3、手术包符合要求，包外有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡。 4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。 5、洁净手术室每天测压差，符合要求。 6、消毒液监测浓度，符合要求。 严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。 监测 情况 1.5 查看资料，一项不符合要求扣0.1分 医疗 废物
1 实地查看，一次不符扣0.1分 密山市人民医院供应室医院感染质控
考核细则
2015年 分数：10分 考核 项目 感染管理 分值 1 考核内容 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 1、严格划分污染区、清洁区、无菌区。2、流程线路采取布局要求 1.5 强制通过方式，不准逆行。3、污染、清洁、无菌物品分室存放。4、三区物品固定使用。 1、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子，室内清洁工具专用。2、无菌物品贮存框架，离地＞20cm，无菌物品管理要求 离顶＞50cm，离墙＞5cm。3、无菌物品存放排列有序，包3 布/容器清洁、干燥，无湿包、无破包。4、灭菌包体积符合要求，金属包重量符合要求，有效期内使用。5、无菌物品有明显消毒标识，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。6、无菌包每包内有化学指示剂。 手卫生要求 1 1、进无菌室接触无菌物品前洗手。2、处理污物后洗手。3、脱手套后要洗手。4、发放无菌物品时洗手。 1、灭菌器物理、化学监测，登记在册。2、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物学监测每周进行，监测情况 2 符合要求。3、无菌物品每月细菌培养，符合要求，植入性灭菌器械每批次生物学监测，符合要求。4、监测空气、物表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期进行清洗质量监测，符合要求。 清洗消毒 1 要求 医疗 废物 物品清洗时须酶洗，操作人员清洗时有必要的防护用品，穿防水围裙，戴手套，必要时戴面罩。 严格实施医疗废物管理制度，医疗、生活垃圾不混放，损伤性废物放利器盒。
现场查看 一项不符合扣0.1分 查看记录 未做扣2分，不符合要求一项扣0.1分 现场抽查 不符合要求一次扣0.2分 现场查看 一项不符合要求扣0.1分 扣分标准 一项不符合要求扣0.2分 科室医院 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 0.5 一项不符合要求扣0.1分 密山市人民医院口腔科医院感染质控
考核细则
2015年 分数：10分 考核 项目 科室医院感染管理 分值 1 考核内容 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 1、掌握消毒灭菌原则及医疗用品的消毒灭菌程序。2、操作区域工作人员穿工作服，操作时戴口罩、帽子，必要时戴防工作人员要求 2 护镜或面罩。3、掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的灭菌概念，操作时原则上戴手套，操作后流动水洗手或快速手消毒，手卫生符合要求。4、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。 手卫生 1 要求 医疗废物 1、掌握洗手和手卫生指征。2、手监测符合要求（细菌数不超标）。 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天认真交接，登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。 1、诊室空气流通，环境整洁，洗手设备设施齐全。2、诊室地面，桌面、诊椅、治疗仪器的台面每日清洁消毒。3、污染、清洁、无菌物品分开存放。4、无菌物品专柜存放，灭菌标识明显，有效期内使用，打开的灭菌物品24小时内使用。5、无菌持物钳与容器配套，干罐4小时更换一次，碘酒、酒精容器每周更换二次。6、开启用无菌溶液注明开启时间，2小消毒灭菌隔离要求 时内使用，启封抽液的各种溶液每天现配现用。7、印模、咬5 合材料、石膏模型进行有效消毒，技工完成后的义齿，修复体一人一洁净包装。8、摄片时防止交叉感染。9、无影灯拉手有消毒隔离措施。10、医生每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，防止回吸。11、器械消毒灭菌按“去污染——清洗——消毒/灭菌”的原则进行。12、进入口腔内的器械一人一用一灭菌。13、治疗用的灭菌器械现用现取。 14、能压力灭菌的避免化学剂浸泡，使用中消毒剂每日进行浓度监测。15、灭菌器械送供应室统一清洗消毒灭菌16、一次性医疗用品不得重复使用，用后无害化处理。
现场查看 每项不符扣0.2分 扣分标准 一项不符合要求扣0.2分 抽考 回答不出扣0.2分 回答不全扣0.1分 现场查看 一项不符合要求扣0.1分， 违反原则扣0.3分 不符合要求扣0.1分 现场抽查 不符合要求一次扣0.2分 现场查看 未分类存放扣0.2分 处理不符合扣0.1分 1 密山市人民医院内镜室医院感染质控
考核细则
2015年 分数：10分 项目 科室医院感染管理 分值 1 考核要求 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 1、设有病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏设置 要求 室。2、诊疗室应设有治疗床、吸引器、主机、治疗车2 等设备。3、不同部位内镜应分室进行，不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。4、根据要求配备相应的内镜及清洗消毒设备。 1、进入人体无菌组织、器官、腔室的内镜必须灭菌。2、穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀必须灭菌。3、进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜应高水平消毒。4、弯盘、咬嘴一人一用一灭菌。5、内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌。6、禁止使用非流清洗 消毒 要求 动水对内镜进行清洗。7、正确使用多酶洗液，附件需3 进行超声清洗。8、使用中消毒液浓度准确。9、注水瓶用水应为无菌水，每天更换。10、每日诊疗结束，对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。11、每日诊疗开始前，对内镜再次消毒。12、操作人员穿戴必要的防护用品。13、做好清洗消毒登记包括（姓名、编号）。14、一次性医疗用品不得重复使用，用后无害化处理。 1、接触病人前后要洗手。2、戴手套前洗手，脱手套手卫生 后要洗手。3、操作时病人与病人之间要洗手，更换手1 要求 套。 1、使用中消毒液浓度每日定时监测，并做好记录。2、监测 情况 医疗 废物 管理
1 2 消毒内镜每月进行生物学监测，并做好记录。3、灭菌内镜每月进行生物学监测，并做好记录。4.监测空气、物表、手、消毒液等，每季度一次，符合要求。 严格实施医疗废物管理制度、医用、生活垃圾不混放，利器放利器盒。
现场查看 一次不符扣0.1分 查看资料 一项不符合要求扣0.1分 现场抽查 不符合要求一次扣0.2分 现场查看 一项不符合要求扣0.1分 抽样监测 一项不符合要求扣0.1分 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 一项不符合要求扣0.2分 扣分标准 密山市人民医院分娩室医院感染质控
考核细则
2015年 分数：10分
考核项目 科室医院 感染管理 设置要求 1 1 分值 考核内容 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 1、分区符合要求。2.、环境消毒达到要求。3、限制非本科室工作人员进入。 1、进入分娩室应更衣、换鞋，操作时应戴帽子、操作人员要求 口罩、手套，必要时按三级防护要求。2、接生1.5 前进行外科洗手手消毒。3、严格执行无菌技术操作规程。4、严格执行卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。 1、进分娩室前洗手。 手卫生要求 2、戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）。 1.5 3、接生前洗手，手消毒。 4、准备无菌包前洗手。 5、处理污物后洗手。 1、分娩用器械及物品必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌，避免使用消毒液浸泡。2、洗手刷一用一灭菌。3、一次性使用物品不得重复使用。器械要求 2 4、无菌物品存放专柜，在有效期内使用。5、氧气湿化瓶、吸引器管路消毒正确，一用一消毒，湿化水使用无菌水。6、 泡镊筒与持物钳配套，干罐4小时更换。 1、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确消毒液 1 使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事项，浓度监测符合要求。 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天认医疗废物 1 真交接登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。胎盘处置符合要求，记录完整。 监测无菌器械每月一次； 监测情况
1 空气、物表、手、消毒液等，每季度监测一次符合要求。 查看资料 不符合要求一次扣0.1分 一次不符合扣0.1分 一次不符合扣0.1分 现场查看 一项不符合要求扣0.1分 查看资料 一项不符合要求扣0.1分 现场查看 一次不符合扣0.1分 现场查看 违者一项扣0.1分 现场查看 一项不符合扣0.2分 一项不符合要求扣0.2分 扣分标准 密山市人民医院感染性疾病科医院感染
质控考核细则
2015年 分数：10分 考核 项目 科室医院 感染管理 分值 1 考核内容 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 1 、病室内定时通风换气、空气消毒，有记录。2、地面、桌面病室、床单位 卫生消毒要求 1 等保持清洁，每天湿式清扫2次，有污染随时清洁消毒，一桌一抹布，拖把分区标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。3、床单位保持清洁，床单被套每周更换1-2次，污染随时更换，病人死亡或出院做好终末消毒，不得在病区清点被服，应使用衣被收集袋分类收集，袋外置有明显隔离标记。 1、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套，按标准预防。2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，2小时1 无菌操作 内使用，启封抽吸的各种溶酶注明开启时间，24小时内使用，无菌水开启后24小时内使用。3、无菌物品专柜存放，在有效期内使用，开启后24小时内使用，泡镊筒与持物钳配套，干罐4小时更换，碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器高压灭菌2次/周。5、皮试现配现用，一人一针一管。 手卫生要求 消毒液 1 1 1、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求——细菌数不超标。 有名称、浓度、有效期及开启时间，正确使用消毒液、浸泡消毒按规定操作要求，浓度监测符合要求，掌握消毒液配制方法，注意事项。 一次性用品 1 1 1 医疗废物 1、专柜存放、保持整洁。2、使用前检查有效期、有无破损。3、不得重复使用，用后无害化处理。 血压计、听诊器，每日消毒一次，袖带、每周清洗一次，不同病种固定使用，被血液、体液污染及时消毒，各类监护仪器每日清洁，定期消毒，病人使用后每次消毒，氧气湿化瓶一人一用，使用无菌水，体温表消毒方法正确。 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放，生活垃圾按医疗废物处置；每天登记数量并双签名；针头、刀片等存放利器盒内，抽血针头禁止进入治疗室。 按传播途径不同做好各项隔离措施，特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施（医嘱、标识等）。 有充足完好适应的个人防护用品，按标准预防做好个人防护 防护 1 防护用品不足、未按标准预防防护一例扣0.2分 一次不符合扣0.2分 一次不符合扣0.2分 一项不符合要求扣0.1分 一次不符合扣0.1分 一次不符合扣0.2分 一项不符合扣0.1分 一项不符合扣0.1分 一项不符合要求扣0.2分 扣分标准 一项不符合要求扣0.2分 医疗用具 消毒 隔离 1 密山市人民医院ICU医院感染质控考核细则
2015年 分数：10分 项目 科室医院感染管理 分值 1 考核要求 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，洗手设施配备齐全。 评分方法 一项不符合要求扣0.2分 现场查看 一处不合格扣0.2分 设置要求 1 1、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套，按标准预防要求。2、无菌操作前后均洗手或手消毒。3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，2小时内使用，启封抽无菌操作 1.5 吸的各种溶酶注明开启时间，24小时内使用，无菌水开启后一次不符合扣0.1分 24小时内使用。3、无菌物品专柜存放，在有效期内使用，开启后24小时内使用，泡镊筒与持物钳配套，、干罐4小时更换。4、 皮试现配现用，一人一针一管。 手卫生 要求 1、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的一次不符合扣0.2分 消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求——细菌数不超标。 1 消毒液 一次性 用品 1、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确使用消毒液，一次不符合扣0.1分 0.5 浸泡消毒按规定操作要求。3、 掌握消毒液配制方法，注意事 项，浓度监测符合要求。 0.5 1、专柜存放，保持整洁。2、使用前检查有效期、有无破损。一次不符合扣0.1分 3、用后无害化处理。 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天登记数量，严格交接并双签名记录；针头、刀片等存放利器盒内。 特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施（医嘱、标识等）。 一次不符合扣0.1分 医疗废物 0.5 隔离 体位 监测 报告制度 病原学送检 0.5 一例未做到扣0.1分 一例未做到扣0.1分 查看记录，未做不得分，不全扣0.2分 漏报1例扣0.5分 未送检一例扣0.2分 0.5 呼吸道插管病人床头抬高30~40度（根据病情）。 1 1 1 1、环境卫生学监测符合要求。2、消毒液浓度监测，符合要求。 医生发现院感病例24小时内报卡，3例同源立即报告。 感染病例做到有样必采，根据病情变化及时复查病原学。
密山市人民医院血透室医院感染质控
考核细则
2015年 分数：10分
项目 科室医院 感染管理 分值 1 1.5 考核要求 科室有医院感染管理小组，开展医院感染知识学习和质量持续改进，定期开展监测（手卫生等）和资料上报。 1、布局合理，工作人员相对固定。2、医务人员进入血透室应更衣、换鞋，操作时戴口罩、帽子、手套，必要时戴防护镜。3、非工作人员、非透析患者不得随意出入。4、治疗和操作时禁止探视。 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 扣完为止 一项不符合要求扣0.2分 评分方法 布局设置 及人员要求 消毒 灭菌 要求 3 1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2、使用专用消毒包，一人一用一灭菌。3、透析机每班消毒，严格检测。4、透析器、透析管路一次性使用，并现场查看 有记录， 5、传染病患者（乙肝）应专机透析，采取一项不符合扣0.1分，查阅资相应的消毒隔离措施。6、透析结束，床单位终末消毒。料，一项不符合扣0.1分，抽7、透析室、治疗室、水处理室每天消毒，保持清洁，考提问护士，回答不出扣0.2B液现配现用。8、掌握消毒灭菌原则及医疗用品消毒分，不全扣0.1分 灭菌程序。9、 按标准预防要求。10、 皮试现配现用，一人一针一管。 1、掌握洗手和手卫生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量达5ml/床日。3、手监测符合要求——细菌数不超标。 1、有名称、浓度、有效期及开启时间。2、正确使用消毒液， 掌握消毒液配制方法，注意事项，浓度监测符合要求。 1、监测透析水、透析液每月微生物学监测一次，应符合要求，不合格时要追查原因。按要求做好空气、物表、手、医疗用品、消毒液内毒素及化学污染物监测，并符合要求。 2、血透患者常规进行血透前输血五项检查，长期血透患者应每半年复查。 医疗废物分类存放，与生活垃圾不混放；每天登记数量，认真交接并双签名；针头、刀片等存放利器盒内。 现场查看 一项不符合扣0.2分 扣完为止 手卫生要求 1.5 消毒液 1 一项不符合扣0.1分 监测 情况 1 查看资料 一项不符合要求扣0.1分 医疗废物 1 一项不符合扣0.1分
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