姓 名 出生年月 学 历 身份证号码 性 别 民 族 类 别 照 片 家庭地址及联系电话 原医师资格证书编号 及发放日期 补发医师资格证书的 发放日期 原医师执业证书编号 新医师执业证书编号 执业机构名称 申请补办理由 申请人签字 ： 年 月 日 执业机构意见 负责人： 公 章 年 月 日
邮政编码 县卫生（中医药）行政 部门审批意见 负责人： 公 章 年 月 日 市（州）卫生（中医药） 行政部门审批意见 负责人： 公 章 年 月 日 省中医药管理局 审批意见 经办人： 负责人印章 年 月 日
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