一、目的：积极处理输液反应，保证患者抢救过程能及时、准确有次序的进行。 二、使用范围：发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。
三、处置原则：立即停止输液→更换液体及输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留送检 四、处置程序：
1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱用药。
3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏
4、建立护理记录，观察并记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。 5、发生输液反应时，应及时报告院感科、护理部和药剂科，并填写输液反应报告单，上报护理部。
6、将保留液体、输液器分别送药剂科和检验科。 五、常见输液反应与护理
（一）发热反应
1、 原因：因输入致热物质引起。如输液瓶清洁灭菌不彻底，输入溶液或药物制品不纯。
消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等。 2、 临床表现：多发生于输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温
在38左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40以上，并伴有头痛。恶心、呕吐、脉速等全身症状。 3、 护理：
预防：①输液前认真检查药液的质量，输液用具包装及灭菌日期、有效期；②严格无菌操作
处理：①反应轻者，立即减慢点滴速度或停止输液，并及时通知医生；②反应严重者，立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养；③对高热者给予物理降温，严格观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 （二）急性肺水肿
1、 原因：
输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重。 患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。
2、 临床表现：突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从
口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。 3、 护理：
预防：输液过程中，密切观察，注意控制输液速度和输液量，尤其对老年人、儿童及心肺功能不全患者。
处理：①出现上述表现，立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理：取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰患者以减轻其紧张心理 。②高流量氧气吸入，一般氧流量为6～8L/min,湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，
以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散。③遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。④必要时进行四肢轮扎：用止血带或血压计袖带适当加压四肢以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5～10min轮流放松一个肢体上的止血带。⑤静脉放血200～300ml可有效减少回心血量，但应慎用，贫血者禁忌。
（三）静脉炎
1、 原因：
长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。
也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。
2、 临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热痛，有时伴有畏寒、
发热。 3、 护理
预防：严格无菌技术操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外。同时，有计划地更换输液部位，以保护静脉。 处理：①停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动。局部用50%硫酸镁或95%乙醇溶液行湿热敷，每日2次，每次20分钟。②超短波理疗。③中药治疗。④如合并感染，遵医嘱给予抗生素。
（四）空气栓塞
1、 原因：
输液导管内空气未排尽。 导管连接不紧，有漏气。
拔出深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。
加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针。
2、 临床表现：患者感到胸部异常不适或胸骨后疼痛，发生呼吸困难和严重的发绀，并
伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图里呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。这是由于大量空气进入右心室 后阻塞在肺动脉入口，使右心室 内的血液不能进入肺动脉进行气体交换，引起机体严重缺氧而死亡。 3、 护理
预防：①输液前认真检查输液器，排尽输液导管内的空气。②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶；输液完毕及时拔针。③拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，立即严密封闭穿刺点。
处理：①如出现上述表现，立即将患者置于右侧头低足高们，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被打成泡沫分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。②高流量氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。③有条件可使用中心静脉导管抽出空气。④严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。
六、流程图
立即更换液 体及输液器 患者出现输液反应 保留静脉 输液通道 遵医嘱给药，配合医生抢救 报告值班医 生、护士长 向患者及家属做好心理疏导 严密观察病情变化 将换下的输液器与液体送检 协助填写输液反应报告单 记录生命体征、抢救过程 向相关部门汇报 药剂科、护理部、感染办 七、后期处理
1.安慰病人及家属，由医师或检验师向病人及家属解释。 2.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。 3.积极配合相关部门做好处理工作。
4.科室护士长组织分析讨论输液反应原因、处理过程，总结经验，吸取教训，并书面上报护理部。
5.护理部每月组织召开护理管理委员会一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。
珙县中医院外科
护理应急预案演练记录
演练内容 演练时间 2017年2月26日星期二 16：30～18：30 科 室 姓 名 外科 何胜先 外科 外科 参加人员 外科 外科 外科 外科 外科 外科 演 陶玉兰 郑福萍 朱利萍 李雪 陈秋燕 周影 黄春兰 李浠 科 室 姓 名 外科 张艳 外科 外科 刘飞 陈盈 演练普外科 输血不良反应的应急预案 地点 科 室 姓 名 科 室 姓 名 （一）演练场景： 练 场 景 及 记 录 2017年2月26日 16:30,5床患者李艳在输入左氧氟沙星二十分钟后发生发冷、寒战。 （二）演练用物： 1.治疗车，治疗盘，体温表，血压计，吸氧装置，一次性输氧管，毛毯 2.急救车 2.根据医嘱准备：5mg地塞米松 ，25mg异丙嗪 （三）演练程序： 护士甲（责任护士）：巡视病房，敲门进，“李艳，您在寒战，是哪里不舒服吗” 患者：“我感觉特别的冷，心慌” 护士甲：“请让我先看一下您输的是什么液体，可以吗”左氧氟沙星，立即关闭输液器。 按传呼告知护士乙：“张老师5床可能发生了输液不良反应，请立即予以支援。” 护士乙（责任护士）：“好的，立即通知值班医生及责任组长，准备急救用物。” 护士甲：“李艳，请让我给您测一下体温可以吗请您不要紧张，我们会马上为您处理的。” 值班医生：“李艳，您感觉那里不舒服啊” 患者：“我感觉特别的冷，心慌” 护士甲向医生汇报病情：“患者二十分钟前输入左氧氟沙星后出现发冷、寒战，正在测体温。” 值班医生：“请您放松，我来听一下。”听诊患者肺部、心前区及数脉搏。“患者发生了输液不良反应。李艳，请您不要紧张，我们会积极为您处理的。” 护士甲取出体温计：“体温38℃。”为患者加一层毛毯保暖。 护士乙同护士丙（责任组长）推急救车、治疗车至床旁。 值班医生：“立即换输生理盐水，给予吸氧3升/分。” 护士甲洗手戴口罩。 护士乙为患者吸氧3升/分。 护士丙轻声安抚患者：“李艳，请您不要紧张，我们会积极为您处理的。” 护士乙测脉搏、呼吸、血压。 护士甲同护士丙一起核对：“%氯化钠250毫升。” 护士甲更换生理盐水及输液器，撤左氧氟沙星组液。 护士丙安抚患者：“李艳，输液反应是很常见的一种不良反应，请您不要紧张，用药后您就会感觉好些的。” 护士乙：测生命体征“脉搏95次/分，血压110/70mmHg，呼吸20次/分。” 值班医生：“立即给予地塞米松5毫克静脉推注。 护士甲与护士丙抽吸药液，双人核对：“地塞米松5毫克。”立即执行。 值班医生：“再给予异丙嗪25mg肌注。 护士甲与护士丙抽吸药液，双人核对：“异丙嗪25毫克。”立即执行 护士丙在抢救药品使用登记本上记录。 旁白: 观察病情10分钟后 值班医生：“李艳，您现在感觉好些了吗还有别的不舒服吗请您好好休息吧，等下护士再为你测一次体温。” 护士甲：“李医生，请您补开抢救医嘱。” 护士乙：清理好用物，整理床单位。 护士丙：“李艳，呼叫器已为您放在枕边，有需要请按传呼，我们也会经常巡视病房的。” 旁白：护士长上报护理部，将输液不良反应报告单填写完整交护理部，并做好相关记录。护士甲补打输液医嘱，到病房挂输液卡，核对签字。 护士甲：半小时后巡视患者，“李艳，请问您现在好些了吗我给您把体温复查一下好吗”十分钟后复测患者体温℃。“李艳，您现在体温正常了，请您多饮水。现在身上还冷吗那我给您把毛毯撤掉了。有需要的话请及时呼叫我们。” 护士甲：做好病房交接班，写好交接班记录。 演练结束。 （四）注意事项： 1、发生输液不良反应时，动作要迅速，及时处理，关闭输液器，减少药液输入患者体内，严密观察，及时记录。 2、发生输液不良反应后，要及时上报护理部，并保留剩余溶液及输液器，送检验科做细菌培养。 3、严格执行无菌操作，交接班制度，加强床边交接。 演 练 演整体情况：□准确、合理、高效、协调 □基本顺利，能满足演练习需求 情 □效率低，有待改进 况 人员职责：□分工明确，操作熟练 □分工明确，操作不熟练 □分工不明，操作不熟练 果 急救意识：□强 □薄弱 □差 评 应急设施：□到位，全部有效 □欠到位 □严重缺乏 个人防护：□防护到位 □防护不到位 价 报告上级：□及时 □不及时 □联系不上 参人员到位：□迅速准确，全部到位 □个别人员不到位 训 □重点岗位人员不到位 情训练情况：□积极主动 □一般 况 □消极被动 考核结果：参训人员共 12 人，其中：优秀（≥90分） 7 人，合格（85－90 分） 5 人，不合格（<85分） 人。 总□达到预期目标 □基本达到目标，部分环节有待改进 结 □没有达到目标 改进□演习人员流程不熟，需重新演练 □参训人员流程不熟，需加强练习后措施 重新考核 □参训人员知识缺乏，需进行化疗相关知识培训 □其他： 组织部门：普外科 组织者签名： 效 评价人签名：
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