患者安全管理制度

1 严格执行查对制度， 提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1.1

完善患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类 诊疗

活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患 者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据） 。 1.2

在实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者 （或

家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 1.3

在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交 接程

序与记录文件。 1.4

建立使用腕带作为识别标示的制度。

2 提高用药安全。 2.1

病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应 规范；

存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2.2 2.3 2.4

有误用风险的药品要严格管理。

病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程 序，且

有签字证明。 2.5

在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍 禁忌。

禁忌。 2.6

进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁 忌，控

制静脉输注流速、预防输液反应。 2.7

病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医

师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正 确执行医嘱。 3.1

在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通， 正确执行医 嘱，

不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 3.2

对危重症患者进行紧急抢救时， 对医师下达的口头临时医 嘱，

护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超 常规用药情况下） ，事后应准确记录。 3.3

在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检 验（包

括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整 地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可 提供医师使用。 4 建立临床实验室“危急值”报告制度。 4.1

临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象， 针对报 告途

径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值” 报告制度。 4.2 务。 4.3

“危急值”项目可根据医院实际情况认定，应包括血钙、 血钾、“危急值” 报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨 询服

血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、 活化部分凝血活酶时间等。

4.4 对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，如应有标 本采集、储存、运送、交接、处理及结果追踪等质量控制措施 的规定，并认真落实。

5 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 5.1

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认 记录

文件。 5.2

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作 标示，

并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部 位，实施错误的手术。 5.3

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备 皆已

完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术 中特殊用药等）均已备妥。 5.4

第三步，在麻醉、手术开始实施前， 由手术者、麻醉师、 手术

/ 巡回护士共同确认患者身份后， 方可开始实施麻醉、 手术 6 严格执行手部卫生管理制度， 符合医院感染控制的基本要求。 6.1

贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施 规范，

配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生 提供必需的保障与有效的监管措施。 6.2

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作 规范，

确保临床操作的安全性。 6.3 6.4

使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材） 。

有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

6.5 手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。 7 防范与减少患者跌倒事件发生。 7.1

建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

7.2 7.3

认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

护理服务有适宜的人力资源保障， 与服务对象的配比合理

（开放床位与出勤护士比为 1 : 0.4 ）。 8 防范与减少患者压疮发生。 8.1 8.2 8.3

建立压疮风险评估与报告制度和程序。 认真实施有效的压疮防范制度与措施。 有压疮诊疗与护理规范实施措施。

9 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 9.1

科室要积极倡导医护人员主动报告不良事件， 有鼓励本科 医务

人员主动报告的制度与机制，积极参加医院的不良事件报 告系统。 9.2

建立良好的科室安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个 人的

方式，鼓励科室成员积极报告威胁病人安全的不良事件的 具体案例。 9.3

将安全信息与科室实际情况相结合，从科室管理体系、运 行机

制与规章制度上进行有针对性的持续改进，根据典型案例 进行医疗安全改进分析及具体实施方案。 10 鼓励患者参与医疗安全。

10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健 康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理， 尤其是患者在接受手术 （或有创性操作）前和药物治疗时。

10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其 对诊疗服务质量与安全的重要性。

10.4 公开我科接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。