***小学 学校周边排查情况统计表 年 月 日
校园周边 中小学校周边200米内无互联网上网服务营业场所(网吧)、电子游戏经营场、无游艺娱乐场所（歌厅、舞厅、卡拉ok厅、台球厅等） 中小学校周边200米内无非法行医、性病诊疗为主的诊所 无 无 排查情况 主要影响 校园周边无非法经营的游商、无证摊点和占道经营现象 校园周边无销售“三无食品”，无销售恐怖、暴力、迷信、低俗、色情的玩具、文具和出版物 无 无 其他问题（学校可自行添加） 1
附2：
（区县）学校周边情况统计表 2015年 月 日
学校 无 周边情况 主要影响 无 无 无 无 2
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