工程 工程水土保持施工
质量评定检测记录表
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工程材料、设备、半成品进场报验表
表号：A 9 编号： 工程名称 致监理单位： 以下工程用材料、设备、半成品、构配件按合同规定已进场，现申报查验，准予使用。 序号 材料/设备名称 施工项目经理部〔章〕： 项目经理：日期： 监理单位审核意见： 同意上述材料、设备、半成品、构配件进场使用。 不同意序号为 的材料、设备、半成品、构配件进场使用，理由是： 项目监理机构〔章〕： 监理员： 日期： 监理工程师： 日期： 规格型号 数量 生产厂 合格证编号 质保书编号 复验报告编号 生产日期 进场日期 使用部位 合同编号 附质保资料：出厂合格证、质量证明书、材料复验报告 份 页。 DOC
主要施工设备进场报审表
表号：A 9.1 编号： 工程名称 合同编号 致监理单位： 我单位承当的 工程的以下主要施工用设备、机具与检测设备、工具已按合同规定进场，请查验，准于使用。 1. 主要施工设备、机具 序号 设备名称 规格型号 数量 生产厂 技术性能 进场日期 拟用日期 拟用何处 2. 主要检测设备、工具 序号 设备名称 规格型号 数量 制造厂 校核日期 有效期 附：详细清单 页。 施工项目经理部〔章〕： 项目经理：日期： 监理单位审核意见： 同意上述设备、机具进场。 以下设备、机具能力或数量不能满足施工需要，请尽快按施工进度要求 配足后进场： 序号 1 2 3 项目监理机构〔章〕： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设备名称 进场技术性能 应配技术性能 进场数量 应配数量 DOC
分项/分部工程质量报验单
表号：A12 编号： 单位工程名称 分部工程名称 工程编号 分项工程名称 致〔监理单位〕： 〔分项/分部工程〕已完成施工，按有关规定、验评标准进展了自检，质量等级为： □ 合格； □ 优良，请查验。 附件：1. □ 质量保证资料汇总表 页； 2. □ 预检工程检查记录单 页； 3. □ 隐蔽工程检查记录 页； 4. □ 分项工程质量检验评定表 页； 5. □ 分部工程质量检验评定表 页； 6. □ 其他 页。 专职质量检验员： 日期： 年 月 日 施工单位负责人： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见： 经检查质量等级：□合格；□优良；□ 不合格；□不符合合同要求。 监理工程师： 日期：年月日 DOC
本表由施工单位根据施工情况，在分项或分部工程完工后填报所在监理区段，一式二份，监理单位、施工单位各一份。分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》。
工程验收申请表
工程名称: 编号: 工程地点 省〔区〕 县〔旗、市、区〕 乡〔镇〕 村 致： (监理机构) 我方已按施工合同要求完成以下工程或部位的施工工作，经自验合格报请贵方核验。 工程或部位名称 申请验收时间 □单位工程验收 □隐蔽工程验收 □分部工程验收 附件：1、零星未完工程施工计划。 2、自验资料。 承建单位〔章〕 项目负责人 日 期 DOC
监理机构验收意见另行签发。 监理机构 总/专业监理工程师 日 期 DOC
造林密度、成活率施工自检记录表
工程名称： 编号： 样方 小斑号 编号 样方位置 样方尺寸(m2) (长×宽) 林种 株距 (m) 行距 (m) 总数 (株) 造林密度 成活数 (坑/hm2) (株) 成活率 (%) 备注 2检测结果统计 设计造林密度坑/hm，造林成活率要求在80％以上，共检测样方个，其中合格样方个，合格率%。 测量人： 项目负责人： 检测日期： 年 月 日
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小穴整地施工自检记录表
工程名称： 编号： 小斑号 编号 位置 穴径 (cm) 穴深 (cm) 覆土厚 (cm) 备 注 设计规格尺寸：40×40×40cm，覆土30cm，共检测点，其中合格点个，检测结果统计 合格率%。 测量人： 项目负责人： 检测日期： 年 月 日
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大穴整地施工自检记录表
工程名称： 编号： 小斑号 编号 位置 穴径 (cm) 穴深 (cm) 覆土厚 (cm) 备注 设计规格尺寸：60×60×60cm，覆土50cm，共检测点，其中合格点个，合检测结果统计 格率%。 测量人： 项目负责人： 检测日期： 年 月 日
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小鱼鳞坑整地施工自检记录表
工程名称： 编号： 小斑号 编号 位置 长径 (cm) 短径 (cm) 坑深 覆土厚 (cm) (cm) 备注 设计规格尺寸：80×40×40cm，覆土30cm，共检测点，其 检测结果统计 中合格点个，合格率%。 测量人： 项目负责人： 检测日期： 年 月 日
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种草出苗率施工自检记录表
工程名称： 编号： 样方 小斑号 编号 样方位置 样方尺寸(m2) (长×宽) 草种 成活数 (株) 备注 种草出苗率要求不低于30株/m2，共检测样方个，其中合格样方个，合检测结果统计 格率%。 测量人： 项目负责人： 检测日期： 年 月 日
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工程现场记录汇总表
序号 工 程 项 目 造林 合计 种草 合计 总计 苗 木 (株) 树 种 (kg) 草 种 (kg) 大鱼鳞坑〔个〕 整地 小鱼鳞坑〔个〕 水平沟〔个〕 水平阶〔个〕 大穴小穴〔个〕 〔个〕 覆土草袋保水剂〔m3〕 〔个〕 〔kg〕 面积 2(hm) 〔一〕 1 2 3 4 5 6 7 8 〔二〕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 〔三〕 施工单位： 填报时间 年 月 日
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工程竣工报验单
表号： A17 编号： 单位工程名称 致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位〔章〕： 项目经理： 日期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构〔章〕： 总监理工程师： DOC
工程编号 日期： DOC
检验/试验记录登记表
表号：C 3 编号： 工程名称 序号 合同编号 检验 检验 取样报告返试验项目名称 取样人 使用部位 单 位 报告编号 经办人 备注 试验 日期 回日期 结果 试验 记录人： DOC
砌石工程施工记录
单位工程名称 砌体部位 砂浆标号 轴线位移 垂直度 砌石断面示意图： 工程编号 施工日期 砂浆饱满 标高偏差 外表平整度 DOC
记录人： 技术负责人： 年月日 监理现场代表： 年月日 地基异常现象处理记录
单位工程名称 处理日期 年 月 日至年 月 日 工程编号 异常现象与位置示意图 处理方案/处理情况与有关实验结果 验收意见： DOC
专职质量检查员： 施工技术负责人： 年月日 专业监理工程师： 年月日 建设单位代表： 年月日 基槽检查记录
单位工程名称 验收日期 基壁土层分布情况与走向〔附示意图〕 槽底土质情况〔说明槽底土质类别，有无扰动情况〕 序号 长〔m〕 宽〔m〕 深〔m〕 DOC
基坑 实际 尺寸 坡度〔％〕 槽底标高〔m〕 检查验收情况： 施工单位代表： 年月日 专业监理工程师： 年月日 建设单位现场代表： 年月日 DOC
工程砌石检查记录
单位工程名称 部位 标高 通缝 分项工程名称 接搓 工程编号 轴线位移 垂直度 平整度 砂浆饱满度 预埋〔留〕件 DOC
检查人 技术负责人 年月日 监理现场代表： 年月日 回弹仪检验混凝土、砂浆强度报告
设计强度等级 测试部位 回弹值 测区强度 碱化深度L〔mm〕 强度评定 N/mm2(MPa) 测试部位示意图： DOC
浇灌 日期 年月日 检验日期 年月日 试验人 试验技术负责人 年月日 专业监理工程师 年月日 其他单位代表： 年 月 日 DOC
隐蔽工程检查记录
工程编号：
单位工程名称 工程地点 隐蔽工程内容: 隐蔽项目 工程数量 检查验收意见： 检查人： 施工单位技术负责人： 年 月 日 监理单位代表： 年 月 日 DOC
工程 工程水土保持施工
质量评定表
表A.1 土沟槽开挖与根底处理单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项目 名称 单元工程量 检验日期 评定日期 编号 年 月 日 年 月 日 项次 质量标准 检验结果 评定 1 检查项目 2 沟槽开挖 开挖断面尺寸、坡度、水平位置、高程应按设计要求进展 根底处理 除岸坡结合槽根底外，其它沟槽根底必须进展处理 项次 项目名称 质量标准 设计值 实测值 合格数〔点〕 合格率 〔%〕 评定 检测1 标高 允许偏差0～+5cm DOC
项目 2 宽、深 边线X围 允许偏差0～+10cm 施工单位自评意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率% 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 施工单位名称 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.2 石质沟槽开挖与根底处理单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 项目名称 质量标准 单元工程量 检验日期 评定日期 检验结果 编号 年 月 日 年 月 日 评定 1 石沟槽 开挖 开挖断面尺寸、坡度、水平位置、高程应按设计要求进展 检查项2 目 根底面无松动岩块、悬挂体、根底处理 陡坎、尖角等，且无爆破裂缝 3 开挖面 开挖面平整，无反坡与陡于设计坡度 DOC
项次 项目名称 质量标准 设计值 实测值 合格合格数率 〔点〕 〔%〕 评定 检1 测项目 2 标高 允许偏差-10～+20cm 宽、深边线X围 允许偏差0～+30cm 施工单位自评意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 % 施工单位名称 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.3 干砌石单元工程质量评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 检验日期 年 月 日 单元工程名称、编号 评定日期 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 大小均匀，质地坚硬，不得使用风化石料，单块重量不小于25kg，最小边不小于20cm 排紧挤实，无淤泥杂质 检验记录 评定 1 检查项目 面石用料 2 腹石砌筑 3 面石砌筑 严禁使用小块石，不得出现通缝、浮石、空洞 DOC
4 缝 宽 无宽度在1.5cm以上、长度在0.5m以上的连续缝 项次 项目名称 质量标准 允许偏差为设计厚度的±10% 用2m直尺测量,凹凸不超过5cm 质量等级 设计值 实测值 合格数〔点〕 合格率 〔%〕 评定 检测项目 1 砌石厚度 2 外表平整度 施工单位自评意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 % 施工单位名称 监理单位核定意见 核定质量等级 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.4 浆砌石单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 项目名称 质量标准 单元工程量 检验日期 评定日期 检验结果 编号 年 月 日 年 月 日 评定 1 原材料 符合规X要求 2 检查项目 3 砂浆配合比 符合设计要求 采用坐浆法施工；空隙用碎石填塞，不得用砂浆充填 无裂缝、脱皮现象 砌筑 4 勾缝 DOC
项次 项目名称 质量标准 允许偏差为设计尺寸的±4% 用2m直尺测量,凹凸±2cm 允许偏差小于1cm 允许偏差±1.5cm 质量等级 设计值 实测值 合格数合格率 〔点〕 〔%〕 评定 1 砌石结构尺寸 检2 测项目 3 4 外表平整度 轴线位置 标 高 核定质量等级 施工单位自评意见 监理单位核定意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率% 施工单位名称 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.5 土方夯实单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 检验日期 评定日期 编号 年 月 日 年 月 日 项次 项目名称 土料土质、含水率 夯实作业 程 序 土块直径 分段施工 质量标准 土质、含水率符合设计要求 碾压机械碾迹与搭接碾压符合要求 小于5cm 符合设计要求 检验结果 评定 1 检查2 项目 3 4 DOC
项次 项目名称 质量标准 允许偏差0～-5cm 符合设计要求 设计值 实测值 合格数〔点〕 合格率 〔%〕 评定 检测项目 2 1 铺土厚度 压实指标 施工单位自评意见 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率% 施工单位名称 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.6 削坡单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 项目名称 质量标准 单元工程量 检验日期 评定日期 检验结果 编号 年 月 日 年 月 日 评定 1 检查2 项目 3 削坡形式 符合设计要求 排水设施 位置、结构尺寸应符合设计要求 选择易生根、能蔓延、耐旱的草灌类种植 生物护坡 DOC
项次 项目名称 质量标准 允许偏差为设计值的±5% 允许偏差为设计尺寸的±5% 设计值 实测值 合格数〔点〕 合格率 〔%〕 评定 检1 测项目 2 削坡坡比 排水渠宽、深 施工单位自评意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率% 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 施工单位名称 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.7 土地整治单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、编号 项次 1 项目名称 渣场拦挡措施 质量标准 渣场堆渣要“先拦后弃〞，拦挡措施应符合设计与规X要求。 堆渣至设计高度时，应进展渣面整平，并对渣体边坡进展削坡处理，弃渣堆放、整平与边坡稳定坡度应符合设计与规X要求。 单元工程量 检验日期 评定日期 检验记录 年 月 日 年 月 日 评定 检 查 项 目 3 渣体碾压整平并进展边坡处理 DOC
4 渣体排水设施 渣场外沿、内侧等均应设置排水设施，排水设施的类型、结构尺寸等应符合设计与规X要求。 石质渣场应采取粘土防渗处理，然后覆土利用，土质渣场整平后可直接利用。覆土厚度与其恢复措施应符合设计与规X要求。 质量标准 不大于自然稳定边坡 不低于设计厚度 质量等级 5 渣场覆土与恢复 项次 检1 测项目 2 项目名称 渣体边坡 覆土厚度 设计值 实测值 合格数〔点〕 合格率 核定质量等级 评定 施工单位自评意见 监理单位核定意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率%。 施工单位名称 监理单位名称 质检负责人 核定人 表A.8 浆砌石护坡〔框格护坡〕单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、编号 项次 检 1 查 项 目 砂浆配合比、 2 试块取样与强度 符合设计与规X要求 项目名称 △水泥、砂、石料质量、规格 质量标准 符合设计与规X要求 单元工程量 检验日期 评定日期 检验记录 年 月 日 年 月 日 评定 DOC
3 △框格布置 符合设计要求 4 砌筑 严密、错缝、砂浆饱满、大空隙用小石填塞，不得用砂浆充填 密实、缝宽一致、无通缝、空鼓、脱皮现象、缝面平整美观 符合设计与规X要求 5 勾缝 △框格整地、植草 项目名称 6 合格数〔点〕 合格率 〔%〕 项次 质量标准 允许偏差为设计±10％ 用2m靠尺凸凹不超过5cm 设计值 实测值 评定 检测项目 2 1 砌石厚度 外表平整度 施工单位自评意见 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 % 施工单位名称 质检负责人 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 监理单位名称 核定人 表A.9 排〔截〕水沟渠单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、编号 项次 项目名称 质量标准 土质、夯实符合设计要求，密实度＞93% 符合规X中的要求 单元工程量 检验日期 评定日期 年 月 日 年 月 日 评定 检验记录 △土质沟渠 检 1 查 项 △浆砌石沟渠原2 目 材料 DOC
3 砌筑工艺与取样 符合规X中的要求 4 勾缝、抹面 密实、缝宽一致、无通缝、空鼓、 脱皮现象、缝面平整美观 排水出口合理、通畅，并采取消能措施。符合设计规X要求。 5 顺接工程 项次 项目名称 质量标准 不低于设计的10% 设计值 实测值 合格数合格率 〔点〕 〔%〕 评定 检1 沟渠底度 测项2 沟渠坡面平整度 目 施工单位自评意见 用2m靠尺凸凹＜2cm 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 % 施工单位名称 监理单位名称 质检负责人 核定人
表A.10 护岸〔护底〕单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、编号 项次 检 1 项目名称 △水泥、砂、石料质量、规格 质量标准 符合设计与规X要求 单元工程量 检验日期 评定日期 检验记录 年 月 日 年 月 日 评定 DOC
查 项 2 目 3 4 △砂浆配合比、 试块取样与强度 反滤层 符合设计与规X要求 符合设计要求 伸缩缝、排水管安装 符合设计要求 严密、错缝、砂浆饱满、大空隙用小石填塞，不得用砂浆充填 密实、缝宽一致，无通缝、空鼓、脱皮现象、缝面平整美观 设计质量标准 值 允许偏差为设计±10％ 5 砌筑 6 勾缝 项次 项目名称 实测值 合格数合格率〔%〕 评定 〔点〕 1 砌石厚度 检测3 坡脚标高 项目 4 齿墙深度 2 外表平整度 用2m靠尺凸凹＜5cm 允许偏差+5 cm，-10cm 允许偏差±5cm 施工单位自评意见 质量等级 监理单位核定意见 核定质量等级 检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 % 施工单位名称 监理单位名称 质检负责人 核定人 表A.11 造林〔乔木林、灌木林〕单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 〔图斑号〕 项次 检1 项目名称 质量标准 单元工程量 检验日期 评定日期 检验结果 年 月 日 年 月 日 评定 整地 10m中间修一高0.2m左右横埂 总测点数 合格点数 合格率 DOC
查项目 树种与密度符合设计要求，苗木应栽正踩实 总测点数 合格点数 合格率 2 栽植 3 苗木 苗木应达到设计苗龄的苗木等级二级以上，根系完好，木质化充分 降雨量≥400mm或灌溉造林，成活率≥85%；降雨量<400mm，成活率≥70% 质量等级 检测项目 总测点数 合格点数 合格率 1 成活率 承建单位自评意见 监理单位核定意见 核定质量等级 承建单位名称 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.12 人工种草单元工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 〔图斑号〕 项次 检1 项目名称 整地 质量标准 整地规格符合设计要求；质DOC
单元工程量 检验日期 评定日期 检验结果 总测点数 合格点数 合格率 年 月 日 年 月 日 评定 查项目 量应达到精耕细作 总测点数 合格点数 2 播种 播种草种与播种密度符合设计要求；播种深度适宜，播后应镇压 合格率 3 种籽 质量等级应达到国家或省级规定质量等级标准三级以上 检测项目 总测点数 合格点数 1 成苗数 成苗数应不小于30株/m 承建单位自评意见 质量等级 2合格率 核定质量等级 监理单位核定意见 承建单位名称 监理单位名称 检查负责人 核定人 表A.13 分部工程质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 主要工程量 工程量 承建单位 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 评定日期 年 月 日 单元工程个数 合格个数 其中优良个数 备注 项单元工程类别 次 1 DOC
2 3 4 5 6 合 计 主要单元工程、重要隐蔽工程与关键部位的单元工程 承建单位自评意见 监理单位复核意见 本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为 复核意见： %，主要单元工程、重要隐蔽工程与关键部位单元工 程 复核等级： 项，质量 。施工中 发生过 质量事故。原材料质量 。中间产品质监理工程师： 量 。 年 月 日 自评等级： 评定人： 总监或总监代表： 〔公章〕 项目经理或经理代表： 〔公章〕 年 月 日 年 月 日 核定意见： 核定等级： 核定人： 〔公章〕 年 月 日 年 月 日 质量监视部门 表A.7 单位工程质量评定表
工程项目名称 单位工程名称 主要工程量 承建单位 施工日期 评定日期 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 DOC
项次 1 2 3 4 5 6 7 分部工程名称 合格 优良 分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。 原材料质量 中间产品质量 外观质量 施工质量检验资料 质量事故情况 应得 分，实得 分，得分率 %。 质量监视机构核定等级： 核定人： 质量监视机构负责人： 〔公章〕 年 月 日 承建单位自评等级： 建设〔监理〕单位复核等级： 评定人： 复核人： 项目经理： 〔公章〕 负责人〔总监〕：〔公章〕 年 月 日 年 月 日 表A.8 工程项目质量评定表 工程项目名称 工程等级 建设地点 项目法人 设计单位 监理单位 DOC
主要工程量 开工、竣工日期 年 月至 年 月 单元工程质量统计 承建单位 评定日期 分部工程质量统计 优良率〔%〕 质量得分率% 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位工程个数其中优良名称 〔个〕 〔个〕 优良率个数其中优良〔%〕 〔个〕 〔个〕 单位工程等级 外观 单元工程、分部工程合计 评定结果 本项目单位工程 个，质量全部合格。其中优良单位工程 个，优良率 %。 项目法人意见 工程项目质量等级： 项目法人负责人： 项目法人： 〔公章〕 年 月 日 质量监视机构核定意见 工程项目质量等级： 质量监视机构负责人： 质量监视机构： 〔公章〕 年 月 日 监理单位意见 工程项目质量等级： 总监： 监理单位： 〔公章〕 年 月 日 DOC
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