委托人：____________性别：____出生日期：________年____月____日
护照号码：____________
受托人：____________性别：____出生日期：________年____月____日
身份证号码：____________
本人_________因故不能亲自处理座落于中国________市________路________弄________号________室的房地产出售及转让事宜，特委托受托人________为本人代理人就上述房地产全权代表本人履行下列附录中所列第____至____共计十二项权利，受托人有转委托权。
凡由受托人在上述委托权利内代理委托人就上述房屋所实施的法律行为及所造成的`法律后果，委托人均予以承认。
上述委托的期限自________年____月____日至________年____月____日止。
委托人：____________
受托人：____________
________年____月____日
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