返校健康承诺书

返校学生填写以下内容： 姓名： 性别： 学号： 宿舍号： 系别： 年级： 级 专业： 身份证号： 手机号码： 过去7天内住址： （如有多处以/间隔，下同；如实填写，具体到村、组、小区、门牌号） 户籍地址： 转乘地址： 停留时间： 交通工具： 车次/航班号/车牌号： 座位号： 出行日期： 年 月 日 本人及共同居住人： （1）7 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （2）7 天内是否曾有发热、持续干咳等症状：□是 □否 （3）7 天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （4）7 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否 （5）7 天内是否与发热患者有过密切接触：□是 □否 （6）10天内是否到过境外或疫情中高风险地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否 （7）出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会：□是 □否 我承诺严格遵守学校及属地疫情防控管理规定。抵乐后，按照乐山市疫情防控要求主动完成规定次数的核酸检测，确保不漏检、不拖检、不弃检，及时将核酸检测结果反馈至班主任，以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 学生（签字）： 家长（签字）： ◇1 根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填写本表，如隐瞒或虚假填报，将追究责任。 ◇2本证明自填报之日起 7 天内有效。