手术室工作质量考核评分标准

项目 护1、着装整洁、佩戴胸卡、燕尾帽或圆帽佩戴符合要求 士2、四轻（说话轻、走路轻、动作轻、关门轻） 素3、礼貌待人、言行规范、服务热情、坚守岗位 质4、四不（头发不过肩、不浓妆、不佩戴耳环、戒指、不穿响底鞋） 20分 5、在班人员与排班表吻合、无迟到、早退） 1、布局合理，区域划分明显，环境整洁，拖把标记清楚、用后消毒，悬挂晾干、分开放置 2、手术间、无菌间每日进行空气消毒有登记，紫外线灯管每周用95%擦拭一次，每半年进行 强度监测，新灯管要求强度监测 3、 推车、推床清洁无积灰，推动无噪音 护4、 冰箱整洁，药品存放有序，无私人物品，无过期药品 理5、各室物品定点定位、标识明显、放置有序，污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置 质7. 严格执行手术室查对制度及无菌技术操作原则,无过期物品 量8、护士了解当日手术病人基本情况（病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方式等） 标9、无菌物品、液体注明开启日期、时间，灭菌缸钳及容器每4小时更换，并注明更换时间 准10、氧气湿化瓶及管道、吸引器瓶等定期消毒或更换，有记录 8011、抢救盘内药品每天交接并有登记，无过期、字迹模糊药品、账目与实际相符 分 12、护士对急救、器械、设备掌握正确 13、贵重仪器、设备每天检查并有记录 14、手术护理记录单填写准确、完整、真实、客观、无涂改 15、 接病人核对登记本项目填写准确及时，无漏项 16、术前术后访视单，访视及时，无漏项 标准分 4分 4分 4分 4分 4分 5分 5分 5分 5分 5分 10分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 手术室工作质量考核评分标准

年 月 (标准分100分)

得分

项目 标准分值 检查 方法 基本要求 评分标准 扣分原因 得分 护士管理5 分 查排班抽查1． 排班按需求，坚守岗位，严格脱岗扣5 护士 执行护士条例 分，一项2． 护士仪表、行为符合要求 不符合要3． 入室人员着装整齐，符合岗位求扣1要求，出室人员更换外出衣、分，患者5 鞋、白大衣 及医生有4． 护士态度热情，礼貌待人 不满意扣5． 护士不打私人电话聊天 3分 6． 有紧急状态下科室护士调配预案 1

现查 抽查 环境管理10 分 10 1． 布局合理，限制区、半限制区、一项不符 非限制区划分清楚，严格执行合要求扣各区的功能 1分 2． 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 3． 手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4． 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确 5． 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 6． 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7． 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 1． 各类仪器妥善保管，及时维一项不符 修，保持完好状态，有操作合要求扣规程 1分 2． 物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3． 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4． 冰箱清洁，物品放置有序 现场 抽查 物品药品管理10 分 10 手术室工作质量考核评分标准

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护19 理安全管理30 现场 1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、一项不符合 抽查 消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品要求扣1分 管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程 2. 严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求 3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理 4． 结合岗位落实查对制度到位 5． 手术护理记录完整 6． 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 7． 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8. 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份 9. 有输血登记本，输血患者有记录 10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、 姓名、并有护士双签名 11．根据手术室环境特点设立警示标志 12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适 13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 14．质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录 现场 15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术 抽查 后心理护理 16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求 未访视扣5 分，不达标扣3分 5 6 现场 17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、一项不符合 抽查 停水、停电等） 要求扣1分 现场 一、总要求 抽查 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完一项不符合好率100％ 要求扣1分 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 二、抢救物资 1、 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2、 中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3、 应急灯、电筒、电插板齐备适用 专科手术包齐备适用 用物不全不适用一项扣2分 6 急救物品25 分 7 6 过期、不适用扣4分 一项不符合要求扣1分 6 三、抢救车（盘）： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 3

5 抽查 1． 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 一项不符合护士 2． 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求扣1分 要求 现场 3． 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做抽查 到“一人一针一管一巾一带” 4． 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5． 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6． 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 消毒隔离20 15 分 7． 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 一项不符合9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 要求扣1分 10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．手术后器械的清洁符合规范 15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 18．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价 4

手术室护理质量考核评价标准

科室： 检查日期： 检查者： 得分： 项目 考核标准 标准分 扣分原因 得分 仪表 进入手术室按要求着装，仪表规范 2 及在 洗手护士个人准备符合要求 2 岗情 巡回护士在岗、在位，行为规范 2 况 手术间洗手护士、巡回护士与护士长排班表相符 2 10分 护士外出时穿外出工作服、鞋 2 消毒三区划分合理，环境整洁 2 隔离手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录 3 制度污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置 3 执行 手术间、无菌室无失效物品 5 30分 使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。打开 的无菌物品保存不超过24小时 3 传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末处理 4 连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线照 射30-60分钟 2 手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理 2 手术病人进出手术室使用交换车 2 洗手刷一用一灭菌 2 根据院感管理要求进行各种监测并符合标准 2 专科严格执行手术查对制度和无菌技作原则 2 质量 了解病人基本情况：病区、床号、姓名、手术名 15分 称、麻醉方法、体位要求等 2 保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染器 械处理恰当 5 与巡回护士共同清点手术用物 2 主动配合手术，医生满意 2 手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹 2 基础环境整洁、安静，护士做到“四轻” 2 护理 备用手术间管理符合规范 3 20分 无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清楚，无过期物品 5 标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全，送 检及时 2 护士站、值班室、更衣更鞋室整齐，卫生间清洁无异味，下水管道通畅 4 贵重仪器、设备使用有记录，账物相符 2 器械、设备损坏、失灵等及时联系维修 2 手术室工作质量考核评价表（100分）

考核项目 评分标准 5

1、布局合理：严格划分三区，即限制区、半限制区、非1、布局划分不清，无标识扣1分 病限制区，标识明显、界限清楚； 2、手术间划分不清一项扣1分 房2、应有无菌手术间、清洁手术间、污染手术间。 3、无三通道扣1分。 、3、有三通道（工作人员、病人及污物通道），人流、物4、手术间不整洁一处扣0.5分。 药流走向正确 5、内外交换车无标识扣0.5分，无品4、手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显。 消毒措施扣0.5分。无消毒记录扣1、5、接送病人的车床单位清洁，内外交换车有标识，有消分 物毒措施、记录。 6、各种仪器、物品使用无效一项扣品6、各种仪器妥善保管，保持完好状态，物品分类放置有1分。 管序，保持整洁，使用有效。 7、药品混放一类扣1分，过期变质理 7、药品分类（内用药、外用药、麻醉药等）定点、专柜一处扣0.2分。毒麻精神药品保管不放置有序，保持整洁。定期清点，无过期变质。 符要求扣1分。 1、手术室有工作计划和总结，季有安排、有重点；有业1、缺一项扣0.5分。 务学习计划、培训计划、教学及科研计划。 2、制度不全扣0.5分。 2、有各级人员职责、手术室管理制度：①手术室工作制3、无应急预案扣0.5分，缺培训考度、②手术访视制度③参观制度④接送患者核对制度⑤核记录扣0.5分/人/次。 更衣、更鞋制度⑥手术室洁净管理制度⑦感染监测制度4、缺安全措施扣0.5分。 ⑧标本留取制度⑨物品外借制度⑩查对制度⑪消毒隔离5、制度与实际相符，不相符扣0.5制度⑫交接班制度⑬药品管理制度⑭差错事故防范制度 分。 3、手术室对意外事件有应急预案：①手术中急性大出血组应急预案②手术中患者呼吸、心跳骤停的应急预案③手织术中输血、输液严重反应的应急预案④手术中意外损伤管应急预案⑤麻醉意外护理配合应急预案⑥术中患者突然理 严重缺氧的应急预案⑦患者发生静脉栓塞的应急预案⑧患者输液中出现肺水肿的应急预案（另外还可参照质控手册216页制定相关应急预案），应定期培训、考核，有记录。 4、手术室应制定安全措施：①防止接错患者或弄错手术部位的措施②防止患者坠床措施③防止器械不足延误手术或性能不良造成的意外④防止用错药⑤防止异物存留伤口或体腔内⑥预防褥疮⑦预防医院感染⑧防止输错血⑨防止弄错或丢失标本。 1、严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程 不符合一项扣1分 2、手术护理记录完整，术中严格执行物品清点制度，术安中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对记录并签名 全3、病理标本及时准确浸泡、登记、送检。 管4、输血二人核对签名、有记录。 理 5、有差错及时汇报，有记录、分析、定性和处理改进措施。（每月差错登记记录） 6

6、做好术前访视和术后随访有记录 7、病人转运有医务人员护送，交接符合要求。 1、掌握正确的洗手方法，洗手用物一人一用一灭菌。 2、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm），柜内清洁，标记明显 3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品。储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间、有效期不超过24小时。 消4、碘酒、酒精密闭保存、容器每周灭菌1次，无菌持物毒钳筒配套合适，采用干钳筒有启用时间，有效时间≤4隔小时。 离 5、手术床整洁，消毒符合要求，污手术衣、手术单入袋一项不合格扣1分。 放置，不落地 6、手术后器械的清洁符合规范，各类物品浸泡时间符合要求。 7、手术间清洁，每日进行空气消毒，手术后进行消毒，接台手术之间手术室自净时间达要求。 8、医疗废物按要求分类收集、管理 9、每月细菌学监测合格有记录。 手术室护理质量考核标准

项目 工 作 人 员 检 查 内 容 上班时衣帽穿戴整齐、整洁、不露头发、不留长指甲，不涂指甲油、不戴戒指、手镯，上班无迟到、早退、串岗 护士进行治疗操作时，遵守无菌技术操作原则及消毒隔离要求 治疗用的注射用水、生理盐水要有启瓶日期和时间 静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒，严格执行手卫生 治 疗 操 作 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平 治疗室抽屉内无菌物品按要求定点存放，治疗车台面抽屉内清洁，摆放有序 手术室，无菌间等每日空气消毒 紫外线灯管每周用95%酒精擦拭1次，使用后登记 分值 3 3 4 3 5 4 5 4 7

湿化瓶按要求用后消毒备用，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水 无菌 物品 管理 及用 后处 理 盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌 无菌持物钳按干罐保存，每4小时更换 无菌包的包装符合要求，无菌物品器具必须放置在专用柜内，保持有效 一次性医疗用品存放符合要求 使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记 急救车内外清洁，台面不放任何物品 抢 救 药 品 器 械 抢救车实行卡片管理，物品准备齐全，按要求放置有序 药物用后及时补充，确保药品使用有效 输液、注射用物准备齐全 各种导管、型号准备齐全，无过期 开口器、舌钳、压舌板准备完好 毒麻 药品 手 术 清 点 记 录 管理做到五专，班班交接，有登记 基数固定，用后按要求及时补充 眉栏项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项，页面整洁无涂改、无破损 清点记录及时、无漏项，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨 器械、敷料数量准确，填写清晰可辨 输血血型记录正确，入量记录准确 各种标签粘贴准确及时，整洁 3 3 3 5 4 3 3 5 5 3 3 3 3 3 4 5 3 1 2 3 一次性物品使用后按规定回收并分类放置，各桶内、外清洁，加盖密闭 医疗 垃圾 存放间 使用后的各种无菌包按要求放置

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