外科常见手术知情同意书

1、LC知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 腹腔镜胆囊切除术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。 □胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。 手术潜在风险和对策 医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等； 5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 6) 术中、术后伤口渗血、出血； 性别 年龄 病历号 7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 10) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 11) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 13) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞； 14) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 15) 水电解质平衡紊乱； 16) 诱发原有疾病恶化； 17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 20) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等； 21) 术后结石复发； 22) 肿瘤切除术后复发、远处转移； 23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。 24) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 25) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、胆管探查手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 胆管探查手术知情同意书 患者姓名 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗。 □急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部性别 年龄 病历号 分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。 手术潜在风险和对策 医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血； 6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 7) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞； 13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 14) 水电解质平衡紊乱； 15) 诱发原有疾病恶化； 16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等； 20) 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术； 21) 术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生； 22) 长期带管或“T”管折断； 23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀； 24) 术后胆道感染、腹腔感染； 25) 术后胆管残留结石； 26) 术后结石复发； 27) 肿瘤切除术后复发、远处转移； 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、疝手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 疝手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。 疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。 疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3) 术中损伤肠管、膀胱； 4) 术中损伤重要神经； 5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能； 性别 年龄 病历号 6) 术后阴囊血肿、水肿； 7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 8) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 9) 切口感染严重者需取出疝修补网片； 10) 疝复发； 11) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 13) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍； 14) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、胃十二指肠手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 胃十二指肠手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胃癌：胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，确切病因不明确，与地域环境及饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等相关。胃癌早期无特异性症状甚至无症状，随着肿瘤进展，影响胃的功能时才出现较明显的症状，但是症状也不典型。常见有胃部疼痛，恶心、呕吐，出血和黑便等。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手术。另外化疗也是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌预后与病期的早晚和治疗是否得当密切相关。 胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗，症状可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌。 手术潜在风险和对策 医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 性别 年龄 病历号 5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术； 6) 术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 7) 术后胃出血； 8) 十二指肠残端瘘； 9) 胃肠吻合口瘘； 10) 术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫； 11) 倾倒综合征与低血糖综合征； 12) 碱性返流性胃炎，吻合口溃疡； 13) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 14) 发生残胃癌； 15) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 16) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 17) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 18) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞； 19) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 20) 水电解质平衡紊乱； 21) 诱发原有疾病恶化； 22) 肿瘤不能切除，只能行短路手术； 23) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等； 24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐； 25) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 26) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 27) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

5、肠道手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 肠道手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。 治疗方法包括1. 保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2. 手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。 手术的目的主要是1. 解除梗阻; 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3. 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如___________________； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血； 6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 8) 术后腹膜炎，腹腔脓肿； 性别 年龄 病历号 9) 吻合口瘘，粪瘘； 10) 肠粘连，肠梗阻； 11) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 12) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 13) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 15) 血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞； 16) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 17) 水电解质平衡紊乱； 18) 诱发原有疾病恶化； 19) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 20) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 21) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 22) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 23) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

6、结直肠手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 结直肠手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。 结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。 手术潜在风险和对策 医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3) 肿瘤不能切除，只能行短路手术； 4) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等； 5) 胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭； 6) 胰腺损伤，致术后胰瘘； 7) 胰脏损伤，须行脾切除术； 性别 年龄 病历号 8) 输尿管损伤； 9) 膀胱和尿道损伤； 10) 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍； 11) 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术； 12) 术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡； 13) 术后腹胀、恶心、呕吐； 14) 尿潴留； 15) 术后粘连性肠梗阻； 16) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 17) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 18) 肠造瘘口并发症，造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩； 19) 肿瘤切除术后复发，远处转移； 20) 术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等； 21) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等； 22) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危困素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、阑尾手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 阑尾手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。 早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。 手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。 手术潜在风险和对策 医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命； 2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3) 术中肠管损伤； 4) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术； 5) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻； 6) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成； 7) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症； 8) 术后粪瘘、腹壁窦道形成； 9) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌； 10) 术后粘连性肠梗阻； 11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 12) 女性不孕症； 性别 年龄 病历号 13) 急性、慢性阑尾炎误诊可能； 14) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 15) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 16) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、胰腺癌手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 胰腺癌手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胰腺癌：是一种恶性程度非常高的消化系统恶性肿瘤，包括胰头癌和胰体尾癌。胰腺癌常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。目前胰腺癌还缺乏有效的早期诊断手段，由于胰腺癌位置较深且本身缺乏被膜，肿瘤极易浸润至周围组织，包括脏器、血管、淋巴结、神经等，导致绝大部分胰腺癌病例就诊时已属晚期。手术切除是胰腺癌有效的治疗方法，尚无远处转移的胰腺癌，均应争取手术切除以延长生存时间和改善生活质量，但只有10%～20%的患者在诊断时还有手术切除机会。常用的手术方式包括有胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰切除术等。胰腺癌的预后很差，与多种因素有关，如肿瘤大小、淋巴结有无转移、治疗方法等，未经手术治疗的患者1年生存率不足10%，5年生存率仅1%～3%，接受手术切除患者的5年生存率可达7%～20%。 手术潜在的风险和对策 医生告知我胰腺癌手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等； 5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 6) 术中、术后伤口渗血、出血； 7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； 8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要性别 年龄 病历号 改变手术方式，扩大手术范围； 9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 10) 术后腹膜炎，腹腔脓肿； 11) 吻合口破裂或者瘘，胰瘘； 12) 肠粘连，肠梗阻； 13) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； 14) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 15) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 16) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 17) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞； 18) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 19) 水电解质平衡紊乱； 20) 诱发原有疾病恶化； 21) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 22) 术后胆瘘； 23) 术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘； 24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐； 25) 术后门静脉系统血栓形成； 26) 胰性脑病； 27) 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）； 28) 全胰切除术后糖尿病； 29) 术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等； 30) 术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等； 31) 术后胰源性胸水和腹水； 32) 肿瘤切除术后复发，远处转移； 33) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 34) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 35) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。 36) 其它目前无法预料的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、脾手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 脾手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤。脾破裂在腹部闭合伤中居于首位，分为包膜下破裂、中央破裂和真性破裂。临床所见脾破裂中约85%是真性破裂。对于破裂邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有发生失血性休克，甚至死亡可能。单纯脾破裂的死亡率约为10%。为抢救生命行脾切除术止血。但是切脾后患者对感染的抵抗力减弱，甚至发生脾切除后凶险性感染而致死，后者主要见于婴幼儿。 手术潜在风险和对策 医生告知我脾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血； 6) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 8) 术后腹膜炎，腹腔脓肿； 9) 脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病； 10) 肠粘连，肠梗阻； 性别 年龄 病历号 11) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 12) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 13) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞； 15) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16) 水电解质平衡紊乱； 17) 诱发原有疾病恶化； 18) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 19) 术后肠系膜血栓形成； 20) 脾切除术后脾热； 21) 残脾感染、梗死； 22) 术后副脾残留，导致治疗失败； 23) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 24) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 25) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 26) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 10、甲状腺手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 甲状腺手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。 □甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。 □甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。 结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%），均应尽早手术。 甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。 对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。预后主要与肿瘤病理类型密切相关，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%，而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。 手术潜在风险和对策： 医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 性别 年龄 病历号 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗； 4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝； 5) 术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术； 6) 手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发； 7) 不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； 8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 9) 围手术期甲亢危象； 10) 术后气管塌陷，需行气管切开； 11) 术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗； 12) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 13) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 14) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 15) 血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞； 16) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 17) 水电解质平衡紊乱； 18) 诱发原有疾病恶化； 19) 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 20) 术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡； 21) 手术体位致术后头疼； 22) 术后胸导管瘘或淋巴瘘； 23) 术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术； 24) 舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤； 25) 膈神经损伤致膈肌麻痹； 26) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 27) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 29) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

11、乳腺手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的 乳患有 ，需要在 □局部浸润 □局麻+强化 □静脉全麻 □静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺包块切除术 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）； 10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命； 11) 乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等； 12) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血； 13) 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要的高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 12、乳房脓肿切开引流手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 乳房脓肿切开引流手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 乳腺脓肿是由于乳腺炎逐渐局限而形成。脓肿可以是单房性的，亦可以是多发性的，脓腔之间有纤维间隔隔开，甚至可以在先后不同的时期形成几个脓肿，使病程迁延。 脓肿的部位也有深浅的不同。表浅的脓肿波动明显，可以向体表溃破，或穿破乳管从乳头排出脓液。深部的脓肿，早期不易出现波动感，如未经及早切开引流，则慢慢向体表溃破，可引起广泛的组织坏死，也可以向乳腺后的疏松结缔组织间隙内穿破，在乳腺和胸肌之间形成乳腺后脓肿。少数乳腺脓肿的病人，在自行溃破或切开引流以后，可形成脓瘘或乳瘘，经久不愈。 手术潜在风险和对策 医生告知我乳房脓肿切开引流手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）心、脑血管意外； 3）术中损伤血管，出血、血肿等； 4）术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围； 5）术后伤口延期愈合或伤口不愈合，需二次手术； 性别 年龄 病历号 6）术后乳房瘢痕形成，外形改变； 7）炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房； 8）其他目前无法预计的风险和并发症。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。  我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 13、肛肠手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 肛肠手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。 手术潜在风险和对策 医生告知我痔疮切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）心、脑血管意外； 3）术中术后大出血.甚至危及生命； 4）术中术后疼痛 ； 5）术中新发现病灶 ； 6）发热； 7）感染甚至并发败血症.肝脓肿至坏死； 8）过敏反应； 9）尿潴留； 10）便秘或粪嵌塞； 11）肛缘水肿； 12）肛门坠胀； 13）痔核坏死.出血； 14）创面水肿.感染.肉芽增生.愈合缓慢或假性愈合需清创处理； 15）不脱线需再次紧线或剪线； 性别 年龄 病历号 16）并发肛周脓肿； 17）并发肛瘘； 18）肛门渗液不洁.肛门瘙痒； 19）术后保留组织成痔； 20）肛门皮赘残留.内痔残留； 21）复发。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。  我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14、包皮环切手术知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 包皮环切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。 包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。 手术潜在风险和对策 医生告知我痔疮切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）心、脑血管意外； 3）术中出血； 4）术中术后疼痛； 5）损伤周围脏器(阴茎，神经等)； 6）术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解； 7）术后出血再次手术止血可能；术后形成血肿可能； 8）感染，伤口愈合不良； 9）包皮再次与龟头粘连可能； 10）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 11）尿道外口狭窄可能。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。  我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

15、外科肿瘤化疗知情同意书

乌鲁木齐市米东区人民医院 外科肿瘤化疗知情同意书 患者姓名 床号 性别 诊断 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 1.疾病介绍： 恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。其中化疗是外科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。 由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内出血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。 2.拟实施的医疗方案：全身化疗 3.拟实施医疗方案的目的及预期效果： 多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何医疗操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗操作可能出现的风险和医生的对策： ） 行全身化疗的风险包括但不限于 1) 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克，甚至死亡； 2) 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染、发热、出血，尤其是重要脏器出血，如脑出血、胃出血、肺出血等； 3) 胃肠道反应，恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重的可致脱水，脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡； 4) 肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭； 5) 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭； 6) 化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成该静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能；其它如药物热等； 7) 手足综合症，脱发，严重周围及中枢神经受损等； 8) 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用； 9) 血栓形成（造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）； 10) 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险； 11) 化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗，化疗效果不佳或病情进 展，化疗耐药，需更换药物； 12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： ________________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。  我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。  我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日