护理体检

护理评估

一、评估四方面：

1、四史： 现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过、过去史、遗传史、过敏史

2、五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施 3、六心理、社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力

家庭关系、经济状况

4、七体检：护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。 目的是收集患者有关健康的正确资料。 二、护理体检：

1、用物准备：查房车上备查房病历、血压计、听诊器、皮尺、压舌板、笔、记录本。病人取仰卧位，查体者站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，告知查体注意事项，通过简短的交流，消除病人紧张情绪，并了解病人的应答和言语状况。 2、基本方法：视诊 、触诊、 叩诊、 听诊

3、注意事项：以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。

仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧

检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序 注意相邻部位的比较 对病人的配合表示感谢

操作熟练、动作连贯，时间不超过15分钟

3、全身状态检查。

①意识状态 嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡昏迷

②生命体征：给病人测量体温、脉搏、呼吸（一般测30″）、血压，并作好记录。③观察病人营养状况：（观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪充实程度）、④发育与体型：（无力型：体高肌廋、颈细长、肩胛下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°；超力型：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90°； 正力型：身体各部分结构匀称适中）。

⑤面容与表情：（常见几种典型面容有急性面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、

肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容） ⑥体位：(自主体位、被动体位、强迫体位)

⑦皮肤颜色，湿度，弹性，有无皮疹、脱屑、紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮下结节、瘢痕等。

⑧浅表淋巴结检查：检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。

注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连

4、头部：观察头发、头颅外形、检查头颅有无压痛、包块、损伤等。

眼：观察眼睑有无下垂、水肿。检查眼睑结膜、球结膜，眼球外形，有无突出或下 陷，双侧瞳孔是否等大等圆，取手电筒检查对光反射。 耳：检查耳廓有无畸形、结节或触痛，观察有无溢液。 鼻：观察鼻部皮肤和外形。

口唇：取手电筒和压舌板观察口腔粘膜、牙齿和牙龈，轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。

5、颈部：充分暴露颈部，观察颈部皮肤，颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊，有无颈静脉怒张。将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，中指置于气管上判断有无气管移位。 6、胸部：充分暴露病人胸部，

①视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡，规整；呼吸运动类型：胸式呼吸、腹式呼吸 呼吸的频率：正常：16-18次；节律：潮式、 间停、抑制性、叹气样等；深度 ②触诊：语音震颤 检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。

③叩诊：用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比 ④听诊：听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；

听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比，肺部听诊按照锁骨中线、腋前线和腋中线三条线上中下左右对称部位，比较两侧呼吸音有无异常变化，是否有干湿性啰音，必要时嘱病人做深吸气动作

7、背部：嘱被检者坐起，暴露背部，观察背部皮肤，听诊肩胛间区、脊柱两侧共四点呼吸音是否异常，有无干湿性啰音。

8、腹部：嘱病人躺下，取仰卧位，充分暴露腹部

①蹲下平视腹部外形是否平坦，视诊腹部皮肤、呼吸运动，腹壁静脉、胃肠蠕动等。

②触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。嘱病人曲膝，并稍分开，以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，然后进行腹部浅触诊（一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动，同时观察病人的反应及表情。用指尖深压麦氏点（脐与髂前上嵴连线中外1/3交界处），检查有无反跳痛。再深触诊，左手与右手重叠，触摸深部脏器（顺序同浅触诊）。 肝脏触诊：左手拇指置季肋部，其余四指置背部，右手吸气逐渐向肋缘滑行移动，呼气时压向腹深部。

脾脏触诊：左手置于病人左腰部第7－10肋处，右手掌平放于腹壁，从脐部开始随呼吸运动向肋部触诊肝脏，必要时取左侧卧位再作触诊。

③叩诊：腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛、膀胱叩诊 ④听诊腹部有无肠鸣音、血管杂音、摩擦音等

9、四肢：检查上臂皮肤、关节活动、手指及指甲。比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。嘱病人深吸气，检查有无奇脉。将病人手臂抬高过头，判断有无水冲脉，检查上肢肌力；检查双下肢皮肤、关节活动及趾甲。触压胫骨前内侧观察有无压陷性水肿（先左后右）。同时触摸两侧足背动脉，检查双下肢活动情况。 10、生殖器及神经系统检查 下肢深静脉血栓

最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。

体检有以下几个特征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。