湖北省建筑工程施工统一用表年版本

表A1 般 情 况 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 勘察单位 开工日期 结构类型 层 数 地上面积 人防等级 编号：

年 月 日 建设用途 建设地点 总建筑面积 设计单位 竣工日期 基础类型 建筑檐高 地下室面积 抗震等级 年 月 日 载客（货）电梯 构 造 特 征 柱、内外墙 梁、板、楼盖 外墙装饰 内墙装饰 楼地面装饰 屋面防水 防火装备 建筑节能 建筑给排水及供暖、电 气、通风与空调、电梯 及智能建筑系统简要描 述 扶梯、自动人行道 地基与基础 其 1 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存 份。

建筑节能工程概况表

表A1-1

工程名称 编号：

建设单位 施工单位 节能子分部工程 节能分包单位 开工、完工日期，系统构造、制式和基本做法 国护系统节能 供暖空调设备及 管网节能 电气动力节能 监控系统节能 可再生能源 施工单位项目技术负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。施工项目部管理人员名单

表A2 工程名称 施工单位 姓名 编号：

项目职务 职称 专业 证书名称 证书编号 备、 上述人员是我单位 工程 配备 / 调整 的施工项目负责人及管理人员，请监理（建设）单位审核。 （公章） 项目经理： 日f： 年 月 日 审核意见： （公章） 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 日f： 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 另附：企业法定代表人对项目 经理的任命书和管理人员岗位证书。

特种作业人员名单

表A3

工程名称 姓名 编号：

专业工种 施工单位 备注 岗位证书号 上述人员是我单位 工程配备的施工特种作业人员， 青监理（建设）单位审核。 审核意见： 项目负责人： 日期： 年 月 日 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 日期： 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 另附：特种作业人员岗位证书。

施工现场质量管理检查记录

表A4-1 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 勘察单位 施工单位 序号 1 开工日期：

年 月 日

项目负责人 项 目 施工许可证号 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目负责人 项目技术负责人 主 要 内 容 项目部质量管理体系 检查结论： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 2 3 4 5 6 7 8 9 现场质量责任制 主要专业工种操作岗位证书 分包单位管理制度 图纸会审记录 地质勘察资料 施工技术标准 施工组织设计、施工方案编制及审批 物资采购管理制度 10 施工设施和机械设备管理制度 11 计量设备配备 12 检测试验管理制度 13 工程质量检查验收制度 14 自检结果： 施工单位项目负责人： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。砌体工程施工质量控制等级检查记录

GB50203-2011

表A4-2

工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 编号：

项目负责人 施工日期 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 设计或规范规定的施工质量控制等级 检查情况记录 砌体结构工程施工质量验收规范的规定 A 现场质 监督检查制度健全，并严格执行；施工方有在岗专业技术管理 量管理 人员，人员齐全，并持证上岗。 砂浆、混 试块按规定制作，强度满足验收规定，离散性小 凝土强度 砂浆拌合 机械拌合；配合比计量控制严格 砌筑工人 中级工以上，其中高级工不少于30% B 现场质 监督检查制度基本健全，并能执行；施工方有在岗专业技术管 量管理 理人员，人员齐全，并持证上岗。 砂浆、混 试块按规定制作，强度满足验收规定，离散性较小 凝土强度 砂浆拌合 机械拌合，配合比计量控制一般 砌筑工人 高、中级工不少于70% C 现场质 有监督检查制度；施工方有在岗专业技术管理人员 量管理 砂浆、混 试块按规定制作，强度满足验收规定，离散性大 凝土强度 砂浆拌合 机械或人工拌合，配合比计量控制较差 砌筑工人 初级工以上 核验等级 处理意见 三 签 栏 年 月 日 监理（建设）项目部（签章） 年 月 日 施工项目部（签章） 项目负责人 年 月 日 项目专业技术负责人 注：1.砂浆、混凝土强度离散性大小根据强度标准差确定； 2.配筋砌体不得为C级施工。

工 程 开 工 报 告

表A5 工程名称 工程地点 编号：

施工单位 建设单位 根据合同的约定，建设单位己取得主管单位审批建设许可证，我方己完成了开工前的各项准备工作，计划 于 年 月 日开工，请审批。 己完成报审的条件有： 施工许可证 设计交底及图纸会审 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）、施工方案 施工测量放线 主要人员、材料、设备进场 施工现场道路、水、电、通信等己达到开工条件 其他 项目负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意 不同意 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 监理（建设）单位（公章）： 年 月 日 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。工 程 竣 工 报 告

表A6

编号：

施工单位 建筑面积 年 月 日 计划竣工日期 工程结构类型 工程名称 工程开工日期 致 层 数 年 月 日 监理（建设）单位： 根据合同约定，我方己完成合同规定的全部工作内容，工完场清，具备竣工验收条件。特此报告，请批复。 项目负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意 不同意 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 监理（建设）单位（公章）： 年 月 日 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各存一份。工 程 停 工 报 告

表A7 工程名称 停工日期 致 要求停止施工，特此报告，请批复。 停工原因： 编号： ×××

年 月 日 施工单位 预计停工天数 日开工。目前由于以下方面的原因，现 监理（建设）单位： 工程于 年 月 项目负责人： 施工单位（公章）： 审批意见： 年 月 日 审批结论： 同意 不同意 总监理工程师： 监理（建设）单位（公章）： 年 月 日 （建设单位项目负责人） 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。工 程 复 工 报 告

表A8 工程名称 复工日期 编号：

年 月 日 工程于 年 施工单位 实际停工天数 月 日开始停工。目前具备复工条件，特此 报告，请批复。 复工具备的条件： 项目负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意 不同意 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 监理（建设）单位（公章）： 年 月 日 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各存一份。施 工 进 度 计 划 分 析

表A9 工程名称 序号 编号：

单位 数量 共 计划开始时间 实际开始时间 页 第 页 备注 分部分项工程 计划结束时间 实际结束时间 说明： 项目负责人 审核人 填报日期 年 月 日 本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

项 目 大 事 记

表A10

工程名称 序号 时国 编号：

共 内 容 页 第 页 项目负责人 整理人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

施 工 日 志

表A11 工程名称 【岁 天气状况 突发事件 编号：

年 月 【 施工单位 风力 最高／最低温度 / 生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组工作、生产存在问题） 技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等） 项目负责人 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。不合格项处置记录

表A12 工程名称 编号：

发生／发现日期 年 月 日 不合格项发生部位与原因： 致 由于以下情况的发生，使你单位在 ／一般 具体情况： 不合格项，请及时采取措施予以整改。 发生严重 自行整改 整改方案经设计认可 整改后报我方验收 签发单位： 不合格项改正措施： 签发人： 日期： 年 月 日 整改单位： 整改期限： 整改责任人： 不合格项整改结果： 致： 根据您方指示，我方己完成整改，请予以验收。 整改结论： 同意验收 继续整改 返工重做 其他 验收单位： 验收人： 日期： 年 月 日 本表由下达方填写，整改方填报整改结果，双方单位、建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份建设工程质量事故调（勘）查记录

表A13-1

工程名称 调（勘）查时间 调（勘）查地点 参加人员 被调查人 单 位 姓 名 性别 年龄 职务 电话等其他 编号：

年 月 日 时 分至 时 发生／发现日期 年 月 日 分 陪同调（勘） 查人员 调（勘）查笔录： 现场物证照片 事故证据资料 被调查人签字 有 有 无 无 共 共 张 张 共 共 页 页 调（勘）查人 本表由调查人填写，有关单位各保存一份。建设工程质量事故报告书

表A13-2

工程名称 建设单位 施工单位 结构类型 编号：

建筑面积 工程造价 建设地点 设计单位 监理单位 事故发生时间 年 月 日 经济损失 上报时间 年 月 日 事故经过、后果与原因分析： 事故发生后采取的措施： 事故发生责任单位、责任人及处理意见： 负责人 报告人 日 r 年 月 日 本表由报告人填写，有关单位各保存一份。

见证试验检测汇总表

表A14

工程名称 编号：

应送试件总组数 见证试验组数 不合格组数 备注 见证人 施工单位 建设单位 监理单位 试验室名称 试验项目 制表人： 年 月 日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

表A15-1

工程名称：

建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量承担全面责任。在工程建设过程 中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不将建 设工程肢解发包。对按规定必须招标的严格依法依规进行招标，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任 意压缩合理工期。

3、向勘察、 设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关 的原始材料。

4、将勘察、设计文件送有资质的审查机构进行审查，及时向施工现场提供审查合格并加盖了审查专 用章的勘察、设计文件及审查意见。工程有变更的按规定程序办理相关于续，重大设计变更送原审查机 构审查合格后再实施。

5、严格遵守基本建设程序，在开工前办理质量监督于续，领取施工许可证。

6、不明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑 材料、建筑配件和设备，降低工程质量。

7、工程竣工后，按规定组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行验收，并接受工程质量监督机 构监督。在工程验收合格十五日内，办理竣工验收备案于续。工程未经验收合格不得交付使用。 8、及时整理文件资料，建立健全工程项目档案，并自竣工验收后三个月内向城建档案管理部门移交 建设项目档案。

9、督促勘察、设计、施工、监理等有关单位落实质量责任，对未实行监理的工程，组织建设单位相 关人员履行监理单位职责。

10、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式三份，一份在办理监督于续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份建设单位留存。

单位名称 项目负责人 身份证号码 联系电话 执业资格证号 承诺人签名： 年 月 日 建设单位（公章）：

监理单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：

本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，对工程质量承担监理责任。在该工程建设过 程中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保所有人员到岗履职。根据工程进展及监理工作 情况调配监理人员，检查监理人员履行职责情况。

3、认真组织编制监理规划，审批监理实施细则。审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的全过 程对施工质量进行严格监督检查。

4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、审查合格的施工图设计文件和监理合同约定对施工质量 实施监理。对不符合技术标准和设计文件要求的建筑材料、 建筑构配件和设备不予签字同意进场使用。 5、督促监理工程师严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验 等形式，对工程的 建设过程进行监理，并确保所有质量签证及时、真实、准确。

6、发现施工过程中责任主体有违法违规和违反工程建设强制性标准行为的，及时制止，拒不整改的 报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。

7、组织审核分包单位资格。审查施工组织设计、（专项）施工方案。签发工程开工令、暂停令和复 工令。

8、组织检查施工单位现场质量管理体系的建立及运行情况。 组织审查和处理工程变更。

9、组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资料。审查施工单位的竣工申请，组织工程竣工 预验收，组织编写工程质量评估报告，参与工程竣工验收。 10、参与或配合工程质量安全事故的调查和处理。

11、组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。

12、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督于续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份监理单位留存。

单位名称 项目负责人 身份证号码 联系电话 执业资格证号 承诺人签名： 年 月 日 监理单位（公章）：

施工

单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：

本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因施工导致的工程质量事故或质量问题 责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。 2、保证在岗履职，不超范围执业，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。

3、对工程项目施工质量负全责，负责建立质量管理体系，按要求配备施工现场管理人员，负责落实 质量责任制、质量管理规章制度和操作规程。

4、负责组织编制施工组织设计，负责组织编制、论证和实施危险性较大分部分项工程专项施工方案 ，负责组织质量技术交底。

5、负责组织对进入施工现场的建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验，未经检验或检验 不合格的不投入使用；对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料进行见证取样检测，保证送检试样的 真实性和代表性，不篡改或伪造检测报告，不明示或暗示检测机构出具虚假检测报告。

6、严格按照审查通过的施工图设计文件和技术标准组织施工，负责组织做好隐蔽工程的验收工 作，参加地基基础、主体结构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收；在验收文件上签字， 不签署虚假文件。

7、不偷工减料，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工质量的工艺、设备、材料。

8、定期组织质量隐患排查，及时消除质量隐患；落实住房城乡建设主管部门和工程建设相关单位提 出的质量隐患整改要求。

9、组织对施工现场作业人员进行岗前质量教育，不允许未经质量安全教育和无证人员上岗。 10、按规定报告质量安全事故，及时启动应急预案，保护事故现场，开展应急救援。

11、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督于续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份施工单位留存。

单位名称 项目负责人 身份证号码 联系电话 执业资格证号 施工单位（公章）：

承诺人签名： 年 月 日 勘察单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：

本人承诺在该工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因勘察导致的工程质量事故或质量问 题责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、严格按照核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务，不超越资质等级许可的范围承揽工 程，不转包或违法分包所承揽的勘察业务。

3、严格按国家强制性标准要求开展勘察工作，及时整理、核对勘察工作的原始记录，确保取样的真 实性、代表性，保证勘察成果内容齐全、图表清晰、数据准确、可靠，结论建议合理，相关的签字、盖 章手续齐全，勘察文件满足国家有关法律、技术标准和合同规定的要求。

4、及时解决施工过程中涉及到的勘察问题，积极参加地基验槽、基础验收、竣工验收等工作，保证 签署的验收结论准确可靠，按规定提交工程质量检查报告。

5、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。 本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案 资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份勘察单位留存。

单位名称 项目负责人 身份证号码 联系电话 执业资格证号 勘察单位（公章）：

承诺人签名： 年 月 日 设计

单位项目负责人工程质量终身责任承诺书

工程名称：

本人承诺在该工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因设计导致的工程质量事故或质量问 题责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：

1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、严格按照核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务，不超越资质等级许可的范围承揽工 程，不转包或违法分包所承揽的设计业务。

3、严格依据勘察成果文件进行工程设计， 保证设计文件符合工程建设强制性标准要求，达到国家 规定的文件编制深度要求，并经过严格的内部校对、审核。提供的设计文件加盖有设计单位出图专用章 和执业人员印章。

4、严格按照相关规定进行设计变更。重大设计变更应按规定和程序进行审查。

5、按规定在施工前向施工单位和监理单位做好设计交底和参加图纸会审，及时解决施工过程中涉及 到的设计问题，积极参与重要分部分项工程和单位工程竣工验收，真实客观地签署验收结论，积极参加 质量事故调查和处理，按规定提交工程质量检查报告。 6、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。

本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与 档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份设计单位留存。

单位名称 项目负责人 身份证号码 联系电话 执业资格证号 设计单位（公章）：

承诺人签名： 年 月 日 表A15-6

工程质量终身责任信息表

工程名称 工程地点 平方米 （万元） 施工许可证号 建筑面积 （投资规模） 建筑层数 结构类型 开工日期 竣工日期 质量责任主体及项目负责人 单 位 单位名称 项目负责人 姓名 建设单位 身份证号 联系电话 执业资格证号 履职时间 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 备 注 建设单位： 填报时间：

年 月 日

填报人：

表A16

法定代表人授权书

单位名称： 法定代表人： 被授权人姓名： 执业资格证号：

（单位名称）的法定代表人 （姓名） 合法地代表我单位，

身份证号码： 身份证号码：

授权 （姓名）同志为 （工程项目名称）工程的项目负责人，该

项目负责人负责执行一切与本工程项目质量有关的事项和作出相关的决定，承担工程建设过程中和建筑

物设计使用年限内法律法规规定职责范围的质量终身责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法定代表人书面声明本授权作废为止。

委托单位（盖章）： 法定代表人（签名或盖章）： 被授权人 （签名或盖章）：

年 月 日

表A17

工程竣工永久性质量责任标牌

说明：设计单位负责责任标牌的设计，标牌材料应采用耐久性材料，宽度不小于850 mm，高不小于550mm。文 字应采用凹刻宋体，字号根据实际情况确定，颜色根据所选材料确定，可采用黑色或红色，应便于识别。设计文 件中应明确责任标牌的安装位置和安装方法。住宅工程设置在单元入口外墙一侧，公共建筑设置在外墙主立面主 入口一侧。

工程技术文件报审表

表B1

工程名称 编号：

日F 年 月 日 现报上关于（ ）工程的技术管理文件，请予以审定。 文件名称 施工组织设计 施工方案 编 制 人 册 数 页 数 项目技术负责人： 申报人： 施工单位名称： 总承包单位审核意见： 总承包单位名称： 日 有/ 无 附页 审核人： 审核日F： 年 月 监理审定意见： 审定结论： 监理单位名称： 同 意 监理工程师： 修改后报 重新编制 日 F： 年 月 日 本表由施工单位填报，经监理审批后，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

技 术 交 底 记 录

表B2

工程名称 交底单位 交底提要 交底内容： （包括工程中的关键性施工技术问题：保证工程施工质量的施工方法、技术措施和安全、环境保护措施等：施工 质量标准及验收规范的有关条文：施工图中必须注意的尺寸、标高、轴线及预埋件、预留孔位置：设计变更的具 体情况：质量和安全操作要求等） 编号：

交底时间 接受交底单位 年 月 日 交底人 接受交底人 本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位、建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

设计交底记录

表B3-1 工程名称 地 点 交底内容： 编号：

共 【 F 页 第 页 年 月 【 建设单位（项目负责人） 设计单位（项目负责人） 监理单位（总监理工程师） 施工单位（项目技术负责人） （建设单位公章） 由施工单位整理、汇总，各参会单位会签，并经建设单位盖章，有关单位各保存一份。

图 纸 会 审 记 录

表B3-2

工程名称 编号：

记录整理人 〈 页 用 页 地 点 【r 年 月 【 建设单位 参加人员 设计单位 参加人员 监理单位 参加人员 施工单位 参加人员 序号 施工图号 提出图纸问题（可附加页） 图纸修订意见（可附加页) 项目负责人： 设计单位（公章） 总监理工程师： 监理单位（公章） 项目技术负责人： 施工单位（公章） 项目负责人： 建设单位（公章） 由施工单位整理、汇总，各参会单位会签，并经各单位盖章，有关单位各保存一份。

设计变更通知单

表B3-3

工程名称 设计单位 变更摘要 编号：

u ／ 专业名称 年 月 u 记录内容： 签 于 盖 早 栏 设计单位 设计 校对 审核 审定 项目负责人 本表由设计单位提出，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

工程洽商记录

表B3-4

工程名称 提出单位名称 内容摘要 编号：

图 号 【 r 专业名称 年 月 【 序 号 洽 商 内 容 签 于 盖 早 栏 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 本表由洽商提出方填写并注明原图纸号，有关单位会签并盖早各保存一份。

危险性较大分部分项工程施工方案专家论证表

表B4 工程名称 施工单位 分包单位 编号：

项目负责人 分包单位 项目负责人 分项工程名称 专家一览表 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 职称 专业 专家论证意见（可附加页）： 年 月 日 签字栏 组长： 专家： 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各保存一份。论证专家组组成 规定详见建质[2009]8 7号文《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的相关规定要求。 工程定位测量记录

表C1

工程名称 图纸编号 坐标依据 高程依据 闭 合 差 相对标高 编号：

测量单位 施测日期 复测日期 使用仪器 仪器检定时间 绝对标高 年 月 日 年 月 日 定位抄测示意图： 抄测结果： 参加人 员签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施测人 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由测量单位提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

地 基 验 槽 记 录

表C2 工程名称 轴线部位 槽底长度 （mm) 编号：

平面位置 槽底宽度 （mm) 中心轴线偏移 偏值（mm) 方位 μ 期 槽底标高 槽底土质类别 （m) 年 月 μ 边坡坡度 积水状况 简图或说明（可另加附图)： 存在问题及处理结果 验槽结论 参加 单位 签字 盖（ A阜 ) 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

桩位测量放线检查记录

表C3 工程名称 编号：

检查时间 年 月 日 测量内容 测量部位 测量依据： 放线示意图（加桩位附图）： 桩基施工单位复检结论： 桩基施工单位复检人： 复检日期： 年 月 日 签 于 栏 桩基施工单位 项目技术负责人 质检员 专业监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

楼 层 放 线 记 录

表C4

工程名称 放线部位 放线依据： 编号：

u ／ 年 月 u 放线简图： 检查结论： 具体意见： 同意 重新放样 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 放线人 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。楼层标高妙测记录

表C5

工程名称 抄测部位 抄测依据： 编号：

u ／ 抄测内容 年 月 u 抄测说明及简图： 检查意见： 具体意见： 同意 重新抄测 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 放线人 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。沉 降 观 测 记 录

表C6

工程名称 水准点编号 观测日期 观测点布置简图： 编号：

白 年 月 日 测量仪器 仪器检定日期 年 月 日 水准点高度 年 月 日 水准点所在 位置 至 观测点 编号 观测日期 施工进度 实测标高 本期沉降量 总沉降量 ＼m) 沉降差 沉降速率 观测单位名称 技术负责人 ＼mm) ＼mm) 审核人 施测人 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。另附建设单位委托有资质

的第三方测量单位提供的检测报告。

建筑物垂直度、标高测量记录

表C7

工程名称 参加 人员 签字 施工阶段 编号：

观测日期 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。观测说明（附观测示意图）： 垂直度测量（全高） 观测部位 标准值 实测偏差 观测部位 标高测量（全高） 标准值 实测偏差 口巳： （mm） （mm） （mm） （mm） 施工单位 项目技术负责人 质检员 施测人 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 钢结构主体结构整体垂直度、平面弯曲、标高观测记录

表C8

工程名称 施工阶段 编号：

结构形式 观测日期 年 月 日 观测说明与示意图（可附后）： 垂直度测量（全高） 观测部位 允许偏差 实测偏差 （mm） （mm） 平面弯曲（整体） 观测部位 允许偏差 （mm） 实测偏差 （mm） 观测部位 标高测量（全高） 允许偏差 （mm） 实测偏差 （mm） 检查结论： 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施测人 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。隐蔽工程检查记录

表D1-1-1

工 程 名 称 分部（子分部 工程名称 隐蔽部位 依据： 编号：

隐蔽日期 隐蔽项目 年 月 日 施工图纸（施工图纸编号 （编号 、 设计变更／洽商和有关规定、规程。 材质： 主要材料 规格／型号 隐蔽内容： 特殊工艺： 审核意见： 同意隐蔽 质量问题： 修改后自行隐蔽 不同意，修改后重新报验 参加人 员签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 监理（建设 单位 （建设单位项目专业技术负责人 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。对于有关结构安全和功能的钢筋、防水 、保温等隐检，需要有现场隐蔽验收的施工图片作为隐蔽工程检查记录的附表，附件表编号同隐蔽检查记录。

隐蔽工程检查图片附表

表D1-1-1 工程名称 拍照部位 编号：

拍照日期 拍照人 年 月 日 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。电气接地装置隐蔽工程检查记录

表D1-1-2

工程名称 天气情况 组数 接 地 装 置 之 意 图 编号：

设计要求 Q 验收日期 接地类别 施工图编号 年 月 日 绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸。 沟槽尺寸 接地极规格（mm） 接地母线规格 防腐处理 审核意见： 土质情况 打进深度（mm） 焊接情况 接地电阻（取最大值） 同意隐蔽 质量问题: 修改后自行隐蔽 不同意，修改后重新报验 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 二 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 避雷装置隐蔽工程检查记录

表D1-1-3

工程名称 天气情况 编号：

接闪器 验收日期 施工图编号 年 月 日 部位（编号） 材质规格 结构型式 外观检查 连接情况 防腐处理 均压带（环） 部位 材质规格 长度 敷设方法 外观检查 连接情况 防腐处理 引下线 部位 材质规格 长度 连接情况 断接卡高度（m） 接地体序号 防腐处理 基础接地 部位 材质规格 长度 敷设方法 外观检查 连接情况 防腐处理 简图或说明： 审核意见： 同意隐蔽 质量问题: 修改后自行隐蔽 不同意，修改后重新报验 参 口 人 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 员 签 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 幕墙及金属门窗避雷装置隐蔽工程检查记录

表D1-1-4

工程名称 天气情况 部位（编号） 编号：

材质规格 敷设方法 验收日期 施工图编号 年 月 日 防腐处理 连接情况 简图或说明： 审核意见： 同意隐蔽 质量问题: 修改后自行隐蔽 不同意，修改后重新报验 参 川 人 员 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 签 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 电气等电位联结隐蔽工程检查记录

表D1-1-5

工程名称 等电位类别 编号：

验收日期 施工图编号 年 月 日 隐蔽内容（图示或文字说明）： 接地连接线规格 连接方式 审核意见： 长度 防腐处理 连接情况 同意隐蔽 质量问题: 修改后自行隐蔽 不同意，修改后重新报验 参 川 人 员 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 签 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 预检工程检查记录

表D1-2

工程名称 分部工程 预检部位 预检内容： 编号：

检查日期 分项工程 年 月 日 依据： 施工图纸（施工图纸编号 号 、 设计变更／洽商（编 ）和有关规范、规程。 材质： 主要材料和设备 规格／型号 特殊工艺： 检查意见： 合格 质量问题： 不合格 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位各保存一份。施工记录（通用）

表D1-3

工程名称 施工内容： 编号：

H ／ 年 月 H 施工依据与材料： 审核意见： 质量问题： 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。中间检查交接记录

表D1-4 工程名称 交接部位 移交单位名称 编号：

交验日期 接收单位名称 年 月 日 交接内容： 检查结果： 复查意见： 复查人： 复查日期： 年 月 日 见证单位意见： 见证单位名称： 签 于 栏 移交单位（人） 接收单位（人） 见证单位（人） 本表由移交单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。说明：见证单位可以是总包、监理、 物业等单位。

地 基 处 理 记 录

表D2-1

工程名称： 编号：

施工单位 处理部位（或简图）： 处理方式： 处理前状态：（原士标高、处理深度等） 处理过程简述： 记录日期： 年 月 日 处理结果： 参加 单位 签字 （公章） 建设单位： 勘 察单位： 设 计单位： 监 理单位： 施 工单位： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。地 基 轩 探 记 录

表D2-2

工程名称 套锤重 叭 序 号 编号：

自由落距 各步锤数 施工单位 干探日期 各步锤数 年 月 日 备注 叭 序 号 干径 cm 0-30 cm 31-60 cm 61-90 cm cm cm cm 91-120 121-150 151-180 181-210 cm 0-30 cm 31-60 cm 61-90 cm cm cm cm 91-120 121-150 151-180 181-210 备注 项目技术负责人 附：干探点布置图 干探负责人 干探记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 51 桩开孔通知书

表D2-3-1 工程名称：

编号：

本表由施工单位填写并保存。

钻 孔 灌 注 桩 施 工 记 录

表D2-3-2

工程名称 桩基类型 设计桩径 钻机类型 开钻时间 钢筋笼简述 编号：

笼 长 下笼时间 孔位编号 设计桩长 护壁方式 施工单位 轴线位置 桩顶标高 泥浆比重 终孔时间 明落度 实际桩长 主 筋 箍 筋 浇注前孔深 最终清孔 沉渣厚度 水泥用量 实际浇筑量 孔深计算 钻台标高 终孔深度 混凝土简述 设计强度等级 理论浇筑量 充盈系数 施工记录： 项目技术负责人 质检员 施工员 记录日期 本表由施工单位填写并保存。

年 月 日 53钻孔灌注桩后注浆施工记录

表D2-3-3

工程名称 施工单位 序号 桩号 编号：

水泥强度等级 设计注浆量 T/桩 备注 施工日期 注浆管安设深度 浆液 冲破 正常 终止 水泥用量(t) (m) 压力 水灰比 压力 压力 (MPa) 单管 合计 注浆量 E1 E2 底A 底B E1 E2 底A 底B E1 E2 底A 底B E1 E2 底A 底B E1 E2 底A 底B E1 E2 底A 底B 质检员： 监理工程师： 施工员： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

钻 孔 灌 注 桩 施 工 记 录 汇 总 表

表D2-3-4

工程名称 序号 施工 日期 编号：

桩号 钻 机 号 设计 桩径 桩顶 标高 施工单位 桩深（m) 实际 空孔（m) 设计 实际 监理单位 孔底沉渣 笼顶标高 吊筋长度 混凝土 强度 （mm) （m) （m) 充盈 后注浆 混凝土方量 系数 水泥用量 （3) （T/桩) 理论 实际 备注 桩长（m) 设计 实际 （mm) （m) 设计 施工 单位 检查 结果 检查结果： 监理 验收结论： 单位 验收 施工员： 质检员： 项目技术负责人： 结果 监理工程师： 55 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 钻孔灌注桩终孔验收记录

表D2-3-5 工程名称 施工单位 设计桩径 (m) 持力层名称 编号：

质量验收规范的规定 设计桩长 (m) 桩 号 班组长 设计孔深 (m) 钻机号 实际孔深 (m) 进入持力层深度(m) 设计 实际 嵌岩深度 强风化 中风化 m 微风化 地面标高 开孔日期 终孔日期 孔底沉渣 检验评定记录 监理验收记录 主 控 项 目 桩位偏差 ①当D<1000时，D/6且车100;D/4且车150; (m) 孔 深 (m) ①砂、土地层+300; ②嵌岩桩满足设计要求 <1% ±50 1.15～1.20 0.5～1.0 般 项 目 垂直度(%) 桩径(m) 泥浆比重 泥浆面高出 地下水标高 (m) 施工单位 检查结果 质检员： 年 月 日 监理（建设）验收结论 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存 份。 人 工 挖 孔 桩 隐 蔽 工 程 记 录

表D2-3-6 工程名称 序 号 桩 号 编号：

护壁 持力层 垂 桩径d 情况 土层 ＼m／ 直 施工单位 扩展尺寸 成孔深度 ＼m／ 长度 ＼m／ 监理单位 钢 筋 笼 规格 险桩长 险标号 L＼m／ 浇灌 时间 隐蔽内容及施工质量 情况说明和附图 扩高＼h／ 扩径＼D／ 矢高 ＼m／ ＼m／ ＼m／ 施工单位 检查结果： 检查结果 监理 验收结论： 单位 验收 结果 57 施工员： 质检员： 项目技术负责人： 监理工程师： 58 振动（锤击）沉管灌注桩施工记录

表D2-3-7

工程名称 设计桩长 桩机型号 施工 【岁 序号 编号：

桩号 沉管深度 （m） 设计桩径 桩锤重量 灌注起吃 时 间 施工单位 钢筋笼长 场地标高 监理单位 桩尖险标号 桩拥落度 拔管起吃 时 间 桩身险标号 设计标高 备注 拔管起吃 时 间 险灌注量 险充盈 最后两个两分钟贯入度 振动沉管时间 系 数 （最后2阵十击贯入度） （沉管锤击数量） （m旷） m m 监理 单位 验收 结果 验收结论： 施工单位 检查结果： 检查结果 施工员： 质检员： 项目技术负责人： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

穷 扩 桩 施 工 记 录

表D2-3-8

工程名称 编号：

施工单位 监理单位 充盈 备 注 系数 施工 室内 施工 入土 锤击 成桩 己 最后 最后 第一次穷扩／第三次穷扩 第二次穷扩／第四次穷扩 录 总数 时间 员 十击 日期 桩号 桩号 深度 十击 投料 拔管 沉管 锤击 投料 拔管 沉管 锤击 贯入度 (m) (击) (cm) 平均 (h) (m) (m) (m) (击) (m) (m) (m) (击) 施工 单位 检查 检查结果： 监理 验收结论： 单位 59 结果 施工员： 质检员： 项目技术负责人： 验收 监理工程师： 结果 长螺旋成孔压灌桩施工记录

表D2-3-9

工程名称 施工单位 监理（建设）单位验收结论 监理单位 设计桩深 桩顶标高 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。设计桩径 设计桩长 混凝土强度 序 施工日期 桩 号 号 实际 实际 孔深 桩长 (m) (m) 钻孔时间 泵送时间 编号：

备注 混凝土 钢筋 空孔 灌注量 笼长 高度 (md) (m) (m) 施工单位 检查评定结果 质检员： 年 月 日 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 深层搅拌桩施工记录

表D2-3-10 工程名称 编号：

施工单位 水灰比 每米下沉或提升时间 水泥品种标号 日 序 期 号 施工 工序 总施 开始 终止 工艺 来浆 停浆 总喷 备 工时 材 时间 时间 时间 时间 时间 浆时 间 间 料 注 用 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 量 施工员： 质检员： 监理工程师： 静压混凝土预制桩、钢桩施工记录（一）

表D2-3-11

工程名称 桩基分包单位 桩机型号 序 号 施工 日期 编号：

桩位 桩端 编号 持力层 静压桩 起止时间 一节 施工单位 桩基施工负责人 压力计算公式 接桩节长（m）及压力表读数（MPa）记录 二节 一节 四节 五节 开始 结束 节长 读数 节长 读数 节长 读数 节长 读数 节长 读数 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

静压混凝土预制桩、钢桩施工记录（二）

表D2-3-11续表

工程名称 桩基分包单位 桩机型号 序 垂直 终压 号 度偏 荷载 差(%) 值 (KN) 焊缝 上下 咬边 节端 深度 部错 口 m) 焊缝 加强 层高 度 编号：

施工单位 桩基施工负责人 压力计算公式 接 桩 施 工 检 查 记 录 焊 接 接 桩 硫磺胶泥接桩 送桩 桩顶 桩顶 深度 施工 质量 (m) 标高 状况 (m) m) 焊缝 焊缝 节点 胶泥 焊缝 外观 探伤 电焊 弯曲 灌注 有无 浇筑 加强 质量 检验 后停 矢高 时间 灌满 后停 层宽 歇时 歇时 (min) 度 间 间 (min) (min) m) m) 施工员： 质检员： 监理工程师： 锤击混凝土预制桩、钢桩施工记录（一）

表D2-3-12

工程名称 桩基分包单位 桩机型号 序 号 施工 日期 编号：

桩号 送桩 桩尖入 桩 桩顶 桩 深度 士深度 顶 施工 高出 (m) (m) 状 标高 自然 况 (m) 地面 (m) 桩 而 持 力 层 施工单位 桩基施工负责人 桩品种规格 垂直度（倾斜 度）偏差(%) 设计 实测 备注 最后三阵贯入度(m) 落距 (m) 三 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存 份。

锤击混凝土预制桩、钢桩施工记录（二）

表D2-3-12续表

工程名称 桩基分包单位 桩机型号 序 号 桩号 编号：

施工单位 桩基施工负责人 桩品种规格 接 桩 施 工 检 查 记 录 焊 接 接 桩 上下 节端 部错 口 焊缝 咬边 深度 m) 焊缝 加强 层高 度 焊缝 加强 层宽 度 焊缝 焊缝 外观 探伤 质量 检验 备注 硫磺胶泥接桩 节点 胶泥 电焊 弯曲 灌注 有无 后停 矢高 时间 灌满 歇时 (min) 间 (min) 浇筑 后停 歇时 间 (min) m) m) m) 施工员： 质检员： 监理工程师： 人工控孔桩施工记录

表D2-3-13 工程名称 桩径规格 编号：

施工班组 设计桩长 挖孔深度(m) 土层 基岩 桩顶设 险浇筑 孔口 计标高 面标高 标高 (m) (m) (m) 孔底 标高 (m) 护壁类型 险设计标号 险灌 注量 (mu) 水 灰 比 备注 序 施工日期 桩 位 号 时 间 编 号 施工员： 质检员： 监理工程师： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。桩 立 偏 差 验 收 记 录 表

表D2-4 工程名称 检查日期 各 检 查 点 偏 差 （mm） 桩 号 平 面 偏 差 X正 X负 y正 y负 桩 顶 标 高 桩 号 平 面 偏 差 X正 X负 y正 y负 桩 顶 标 高 编号：

年 月 日 说明 参加 人员 签字 桩基施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 项目技术负责人 质检员 施工员 上部结构施工单位 专业监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。工 程 试 打 桩 记 录

表D2-5 工程名称 施工单位 勘察单位 编号：

建设单位 监理单位 设计单位 施工执行标准 名称及编号 设计桩型 配筋情况 设计桩长 混凝土强度 设计等级 施工机械 试打桩桩号及情况： 确定的工程桩施工控制标准： 参加 单位 签字 盖（ A阜 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、设计单位、勘察单位、城建档案馆各保存一份。混凝土施工记录

表D2-6 工程名称 编号：

施工单位 混凝土开盘 鉴定编号 混凝土供应商 浇筑部位及 结构名称 混凝土数量 （m ） 当班完成量 （m ） 捣固方法 开始时间 结束时间 水泥品种及标号 混凝土 强度等级 拌合方法 年 月 日 年 月 日 年 月 日 养护情况 气温 C 拆模日期 混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号） 材料 水泥 砂 石 水 外加剂名称及数量 外掺混合材料 名称及用料 每盘数量 每立方米数量 试块数量、编号及实验结果 试 块 留置组数 试 压 结 果（MPa） 试压报告编号 龄期（d） 同条件养护 （拆模） 同条件养护 （结构实体检验） 标准养护 备注： 项目技术负责人 试 验 员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 70 混凝土明落度测量记录

表D2-7

工程名称 序号 编号：

强度等级 施工日期 混凝士数量（m3) 施工单位 测量时间 要求明落度（mm) 实测明落度（mm) 允许偏差（mm) 结论 浇筑部位 项目技术负责人 施工员 测量人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 混凝土养护测温记录

表D2-8

工程名称 部 位 编号：

大气温度 C 时 1# 2# 3# 4# 5# 养护方法 施工单位 测温方式 7# 8# 9# 10# 11# 12# 成熟度 本次 累计 测温时间 月 日 各测孔温度（C） 6# 平均温度 C 间隔时间 （h） 施工员 测温员 项目技术负责人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。71 大体积混凝土测温记录

表D2-9 工程名称: 部位 测温时间 编号:

大气 温度 入模 温度 孔 号 测温方式 各测温 孔温度 （℃) 温差（℃) 养护方法 裂缝 宽度 (mm) 内外最大 温差记录 （℃) 月 日 时 （℃) （℃) t中-t上 t中-t下 T气-t上 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 项目技术负责人： 质检员： 年 月 日 测温人: 年 月 日 年 月 日 本表由施工单位填写并保存。 附测温量分布图。

同条件养护试块测温记录

表D2-10 工程名称 序号 【r 部位 编号：

最高温度 最低温度 平均养护温度 等效养护龄r累计 累计养护温度 （℃） （℃） （℃） （d） （℃·d） 测温人 记录人 （签字） 项目技术 负责人 （签字） （签字） 本表由施工单位填写并保存。

标养室温湿度记录

表D2-11 工程名称： 序号 】F 时间 温度（℃） 湿度（%） 记录人 备注 编号：

本表由施工单位填写并保存。

混 凝 土 开 盘 鉴 定

表D2-12

工程名称及部位 施工单位 强度等级 配合比编号 水灰比 材料名称 用料（g/m3) 调整后每盘用料 （g) 鉴 定 结 果 （规范) 实测 鉴定意见 备注： 设计 鉴定项目 搅拌设备 编号：

水泥 砂 石 水 要求调落度 试配单位 砂 率 外加剂 掺合料 % % 砂含水率： %，石含水率： 混凝土拌合物 混凝土凝 结时间 混凝土试块抗压强度 耐久性 原材料与申请 单是否相符 调落度 保水性 粘聚性 初凝 时间 终凝 fcu,28 (MPa) 时间 预拌混凝土搅拌单位 总工程师 技术负责人 质量负责人 试验室代表 鉴定日期 201×年××月××日 本表由预拌混凝土搅拌单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

预 应 力 筋 张 拉 记 录（一）

表D2-13-1

工程名称 施工部位 编号：

施工单位 张拉日期 预应力类型 年 月 日 预应力筋规格 及抗拉强度 预应力张拉程序： 平面示意图： 设计控制应力 千斤顶编号 实际张拉力 压力表读数 千斤顶编号 压力表读数 混凝土设计强度 张拉时混凝土 实际强度 预应力筋计算伸长值： 预应力筋伸长值范围： 项目技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。预 应 力 筋 张 拉 记 录（二）

表D2-13-2

工程名称 施工部位 张拉顺序编号 编号：

计算值 施工单位 张拉日期 年 月 日 备注 总伸长 伸长L, 夹片式锚具预应力筋张拉伸长实测值（cm) 一端张拉 原长L1 实长L2 伸长?L 原长L1, 另一端张拉 实长L2, 项目技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

有粘结预应力结构灌浆记录

表D2-14 工程名称 施工部位 灌浆配合比 编号：

进场日期 施工单位 灌浆日期 灌浆要求压力值 年 月 日 复试报告编号 水泥强度等级 灌浆点简图与编号： 灌浆点编号 灌浆压力值（MPa) 灌浆值（L) 泌水率（%) 氯离子含量（%) 自由膨胀率（% 备注： ) 项目技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。建筑烟（风）道检查记录

表D2-15

工程名称 施工部位 编号：

检查部位及检查结果 检查日期 年 月 日 副烟（风）道 烟道 风道 检查人 复检人 检查部位 主烟（风）道 烟道 风道 项目技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

混 凝 土 拆 模 申 请 表

表D2-16 工程名称 编号：

混凝土浇筑 完成时间 申请拆模 部位 混凝土 强度等级 构件类型 申请 拆模日期 （注：在所选择构件类型的口内打N,JN) 墙 柱 板： 跨度ζ2m 2m＜跨度ζ8m 跨度＞8m 梁、拱、壳： 跨度ζ8m 跨度＞8m 悬臂结构 拆模时混凝土强度要求 龄期 （d) 同条件混凝土 抗压强度 （MPa) 达到设计 强度等级 （%) 强度报告 编号 应达到设计强度的 （或 MPa) % 审批意见： 批准拆模日期： 年 月 日 施工单位 项目技术负责人 质检员 申请人 1、本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 2、拆模时混凝土强度规定：当设计有要求时，应按设计要求：当设计无要求时，应按现行规范要求。

3、如结构型式复杂（结构跨度变化较大)或平面不规则，应附拆模平面示意图。

构 件 吊 装 记 录

表 D2-17

工程名称 使用部位 序 号 构件名称 及编号 编号：

安装位置 搁置与搭接 尺寸 吊装日期 安装检查 接头（点） 处理 固定方法 标高检查 年 月 日 备注 口巳： 施工单位 项目技术负责人 质检员 记录人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

钢结构安装检查记录

表D2-18

工程名称 建设单位 检查部位 序号 编号：

分部工程名称 分项工程名称 检查日期 年 月 日 构件名称 构件编号 平面位置 检查 标高检查 安装检查 轴线（跨中） 垂直度检查 弯曲矢 高检查 接头质 量检查 口巳： 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设） 单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。幕墙打胶检查记录

表D2-19

工程名称 幕墙面积 编号：

设计宽度 实际宽度 施工单位 检查日期 厚 度 密实度和 饱满度 合格判定 序号 检查部位 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。设 备 安 装 记 录

表D2-20 工程名称 设备名称 序号 编号：

系统名称 规格型号 安装内容及其标准要求 图号 年 月 日 安装质量 （轴线） 记录日期 图示 说明 验收 口巳 参 川 人 员 签 于 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理建设单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电梯承重梁、起重吊环埋设隐蔽工程检查记录

表D2-21 工程名称 检查部位 施工日期 隐检内容及示意图： 编号：

隐检项目 填写日期 年 月 日 天气情况 年 月 日 气温 C 承重梁规格 埋设长度 焊接情况 数量 承重墙类型 梁垫规格 梁端封固 厚度 过墙中心 防腐措施 g 起重吊环设计荷载 混凝土承重梁位置规格 圆钢吊环荷载 检 查 意 见 起重吊环材料规格 吊环与钢筋锚固尺寸 年 月 日 复 查 意 见 年 月 日 参 川 人 员 签 二 安装单位 技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电楝钢丝绳头灌注隐蔽工程检查记录

表D2-22

工程名称 操作场地 操作日期 用火手续 钢绳用途 编号：

年 月 日 隐检项目 填写日期 天气情况 看火人 钢绳规格 年 月 日 操作人 气温 C 尘 m 共 个 钢套数 隐检内容及示意图： 检 查 意 见 年 月 日 复 查 意 见 年 月 日 参 川 人 员 签 字 安装单位 技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

自动扶梯、自动人行道安装调试记录

表D2-23

工程名称 编号：

设计要求 施工单位 偏差数值 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检测项目 机房宽度 机房深度 支承宽度 支承长度 中间支承强度 支承水平间距 扶梯提升高度 检测数据 支承预埋铁件尺寸 提升设备搬运的 连接附件 检查意见： 检查人员 签 字 检查日期 监理（建设）单位 设计单位 项目负责人 安装单位 测量人员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。电力驱动电梯整机安装检查记录（一）

表D2-24-1

分部（子分部）工程 电梯编号 序号 1 2 编号：

检查日期 年 月 日 检 查 项 目 每层层门必须能够用三角钥匙开启 当一层门或轿门（在多扇门中任何一扇门）被非正常打开时，电梯严禁启动或继续运 行 限速器与安全钳电气开关在联动试验中必须动作可靠，且应使驱动主机立即制动 瞬时式安全钳，轿厢载有平均分部的额定载荷；渐进型安全钳，轿厢应载有平均分布 125%的额定载荷。短接限速器和安全钳电气开关，以检修速度下行时人为地让限速器 机械动作时，安全钳应可靠地动作，轿厢必须可靠制动，且轿底倾斜度不超过5% 电梯在行程上部范围空载上行及行程下部范围载有125%额定载荷下行，分别停层3次 以上，轿厢必须可靠制停（空载上行工况应平层）。轿厢载有125%额定载荷以正常速 度下行时，切断电动机与制动器供电，电梯必须可靠制动 检查情况 3 4 5 6 当对重完全压在缓冲器上，且驱动主机按轿厢上行方向连续运转时空载轿厢严禁向上 提升 电梯平衡系数应为40%~50% 轿厢分别以空载、额定载荷工况下，按产品设计规定，每天不少于8小时，各起、制 动运行1000次，液压电梯空载和额定载荷各运行4h，电梯应运行平稳，制动可靠， 连续运行无故障，液压电梯的液压系统工作应正常 7 8 9 当电源为额定频率和额定电压、轿厢载有50%额定载荷时，向下运行至行程中段（除 去加速减速段）时的速度，不应大于额定速度的105%，且不应小于额定速度的92% 耗能型缓冲器进行复位试验，复位时间不大于120秒轿厢 观 感 检 查 轿门带动层门开、关运行，门扇与门扇、门扇与门套、门扇与门楠、门扇 与门口处轿壁、门扇下端与地坎应无刮碰现象 门扇与门扇、门扇与门套、门扇与门楠、门扇与门口处轿壁、门扇下端与 地坎之间各自的间隙在整个长度上基本一致 对机房、导轨支架、底坑、轿页、轿内、轿门、层门及门地坎等部位应清 理干净 总包单位（章） 分包单位（章） 10 11 12 13 质检员： 年 月 日 施工技术员： 质检员： 施工班（组）长： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 电力驱动电梯整机安装检查记录（二）

表D2-24-2

分部（子分部）工程 电梯编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 序号 编号：

检 查 项 目 检查日期 年 月 日 检查情况 安 全 保 护 断相、错相保护装置或功能应使电梯不发生危险 动力电路、控制电路、安全电路必须有与负载匹配的短路保护装置 动力电路必须有过载保护装置 限速器上的轿厢（对重）下行标志必须与轿厢（对重）的实际下行方向相符 限速器铭牌上的额定速度、动作速度必须与被检查电梯相符 安全钳必须与其型式试验证书相符 缓冲器必须与其型式试验证书相符 门锁装置必须与其型式试验证书相符 上、下极限开关必须是安全触点，在端站位置进行动作试验时必须动作正常 上、下极限开关在轿厢或对重接触缓冲器前必须动作，且缓冲器完全压缩时，保 持动作状态 轿顶、机房、滑轮间、底坑停止装置的动作必须正常 实 测 值（mm） 安 全 开 关 限速器绳张紧开关必须动作可靠 液压缓冲器复位开关必须动作可靠 补偿器张紧开关必须动作可靠 额定速度大于3.5m时，补偿器绳轮防跳开关必须动作可靠 轿厢安全窗开关必须动作可靠 安全门、底坑门、检修活板门的开关必须动作可靠 对可拆卸式紧急操纵装置所需要的安全开关必须动作可靠 当悬挂钢丝绳（链条）为两根时，防松动安全开关必须动作可靠 平层准确度 允许偏差 （mm） ±15mm ±30mm 总包单位（章） 1 2 速度 m/s 分包单位（章） 质检员： 年 月 日 施工技术员： 质检员： 施工班（组）长： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 整机安装检查记录（一） 扶 梯人行道 自动

表D2-25-1

分部（子分部）工程 自动扶梯人行道编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 开关断开的 动作必须通 过安全触点 或安全电路 来完成 必 须 自 动 停 止 无控制电压 电路接地的故障 过载 控制装置在超速和运行方向非操纵逆转下动作 附加制动器动作 直接驱动梯级、踏板或胶带的部件断裂或过分伸长 驱动装置与转向装置之间的距离缩短 梯级、踏板或胶带进入梳齿板处有异物夹住，且产生损坏梯级、 踏板或胶带支撑结构 无中间出口的连续安装的多台自动扶梯、自动人行道中的一台停 止运行 扶手带人口保护装置动作 梯级或踏板下陷 梯级、踏板、胶带的楞齿及梳齿板应完整、光滑 在自动扶梯、自动人行道入口处应设置使用须知的标准 内、外盖板、国裙板、扶手支架、扶手导轨、护壁板接缝应平整。接缝处的凸台不应 大于0.5mm 梳齿板梳齿与踏板面齿槽的啃含深度不应小于6 mm 梳齿板梳齿与踏板面齿槽的间隙不应大于4 mm 国裙板与梯级、踏板或胶带的水平间隙不应大于4 mm，两边间隙之和不大于7 mm，踏 板表面与国裙板下端垂直间隙不应大于4 mm 踏板或胶带摆动时的侧边与国裙板垂直投影之间不得产生间隙 踏板面的相邻梯级或踏板之间的间隙不应大于6 mm 自动人行道过渡曲线区段，踏板的前缘和相邻踏板的后缘啃合，其间隙不应大于8 mm 护壁板之间的空隙不应大于4 mm，间隙的上下偏差不大于2 mm 主电源开关不应切断电源插座、检修和维护所必须的照明电源 线槽或导管内导线总截面积不大于线槽净截面积的60% 电管、软管及PVC管的固定间距不大于1米 端头固定间距不大于0.1米 接地总线必须采用黄绿相间绝缘导线，且截面积应与主电源线截面积一致 接地支线必须采用黄绿相间绝缘导线 电源线相序应标色清楚及正确 总包单位（章） 分包单位（章） 编号：

检 查 项 目 检查日期 年 月 日 检查情况 质检员： 年 月 日 施工技术员： 质检员： 施工班（组）长： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 整机安装检查记录（二） 扶 梯人行道 自动

表D2-25-2

分部（子分部）工程 自动扶梯人行道编号 编号：

检查日期 相 对 运 动 速 度 的 检 测 序号 1 2 3 4 检 查 项 目 梯级运行速度与额定速度的偏差 踏板或胶带运行速度与额定速度的偏差 扶手带与梯级相对运行速度的偏差 扶手带与踏板或胶带相对运行速度的偏差 制 停 距 离 检 测 序号 额定速度 （m/s） 制停距离范围 自动扶梯（m） 实测值 （m） 制停距离范围 自动人行道（m） 实测值 （m） 允 许 偏 差 ±5% ±5% 。～+2% 。～+2% 检 查 情 况 绝 缘 电 阻 检 测 序号 1 2 3 4 5 检测线路 电力电路 电气安全装置电路 控制电路 照明电路 信号电路 规范要求 仁0.5 MQ 仁0.5 MQ 仁0.25 MQ 仁0.25 MQ 仁0.25 MQ 观 感 检 查 序号 1 2 检 查 内 容 上行和下行自动扶梯、自动人行道的梯级、踏板或胶带与围裙板之间应无刮碰 现象，扶手带表面应无刮痕 对梯级、踏板或胶带、梳齿板、扶手带、护壁板、围裙板、内外盖板、前沿板 及活动板等部位的外表面应清理干净 总包单位（章） 检查结果 实测值 分包单位（章） 质检员： 年 月 日 施工技术员： 质检员： 年 月 日 年 月 日 施工班（组）长： 年 月 日 施工试验记录（通用）

表E1

工程名称 试验部位 试验要求： 编号：

试验日期 规格、材质 年 月 日 试验情况记录： 试验结论： 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。《复合地基载荷试验检测报告》（无表式）

依据行业标准《建筑基桩检测技术规范》(JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况

委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、试验点数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、试验加载装置

2、试验加载方法和沉降观测 3、检测标准

四、复合地基施工情况

根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测点的复合地基土承载力特征值和有关施工记录表以及 检测点平面布置图。

五、工程地质情况的基本描述，或检测点附近的地质资料。 六、检测结果

检测点试验结果表，检测点试验荷载和沉降数据表，检测点的Q～S曲线和S～1gt曲线。 七、检测结果 八、附图表

1、荷载一沉降数据汇总表 2、Q～S和S～1gt曲线 3、试验点位平面图 4、试验点施工记录表

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

《基桩竖向抗压静载荷试验报告》（无表式）

依据行业标准《建筑基桩检测技术规范》(JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况

委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、试验点数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、试验加载装置

2、试验加载方法和沉降观测 3、检测标准 四、成桩情况

根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测桩的单桩承载力设计值有关成桩参数表以及检测桩位平 面布置图。

五、工程地质情况的基本描述，或检测桩附近的地质资料。 六、检测结果

检测点试验结果表，检测桩试验荷载和沉降数据表，检测点的Q～S曲线和S～1gt曲线。 七、检测结果 八、附图表

1、荷载一沉降数据汇总表 2、Q～S和S～1gt曲线 3、检测桩位平面图 4、检测桩施工记录表

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

《桩体质量检测一基桩反射波法检测报告》（无表式）

依据行业标准《地基基础检测规范》(JGJ 106），检测报告主要包括以下几个内容： 一、工程概况 二、检测概况

委托单位、检测日期、委托方相关要求以及检测目的、试验点数量等。 三、检测所用仪器设备、方法原理和执行的依据标准 1、仪器设备 2、基本原理 3、检测标准 四、成桩情况

根据委托方提供的设计及施工资料，给出各检测桩的有关成桩参数表以及检测桩位平面布置图。 五、工程地质情况的基本描述，或检测桩附近的地质资料。 六、检测结果 七、检测结论 八、附图表 1、实测曲线 2、检测桩位平面图 3、检测桩施工记录表

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

土工击实试验检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 见证单位 取样部位 士质类别 检验设备 击实类型 检验依据 委托编号 检验日期 签发日期 见 证 人 取样日期 样品来源 检验性质 设计密实度 检验环境温度℃ 弟 页／共 页 检验结果 试样编号 湿密度 含水率（%） 干密度 最佳含水率（%） 击实曲线 检验结论 最大干密度（g/cffi） 曲线见附页 备注 批准 检验单位 校核 （检验报告专用章） 检验 土工环刀法测密度检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 见证单位 取样部位 土质类别 检验设备 检验依据 委托编号 检验日期 签发日期 见 证 人 取样日期 另 页／共 页 设计密实度 样品来源 检验性质 检验环境温度℃ 检验结果 试样编号 湿密度 含水率（%） 干密度 试坑编号、标高及分布示意图 检验结论 见附页 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 钢结构焊缝超声波探伤检测报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 材 质 焊缝种类 表面状态 坡口形式 表面补偿 定量灵敏度 检验规程 验收标准 焊缝级别 合格级别 检验等级 相 合 剂 委托编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见证人 仪器型号／编号 探 头 试 块 探伤方法 扫查方式 检 测 面 检 验 结 论 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 超 声 波 探 伤 记 录

检 测 结 果 焊缝部位 板厚（mm) 检测长度（mm) 缺陷情况 评级 返修次数 后置埋件试验检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 施工单位 见证单位 使用部位 样品状态 检验设备 检验原因 检验依据 序号 检测部位 样品来源 检验性质 抽检数量 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 见 证 人 第 页／共 页 代表批量 设计抗拔力 后置埋件规格 检验环境温度℃ 检验项目 计量单位 标准要求 实测结果 检 验 结 论 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓性能 等级 t2= b= 检测环境 委托编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见证人 抗滑移系 数设计值 螺栓规格（mm) 试件钢板尺寸 （mm) 检验类别 检验依据 t1= L1= 代表数量 钢板材质 检验设备 检 验 结 果 序号 1 2 3 检 验 结 论 滑移侧螺栓预拉力值 之和（kN) 摩擦面数 单侧螺栓数量 实测滑移载荷（kN) 抗滑移系数 实测值 备注 检验单位 （检验报告专用章) 批准 校核 检验 扭剪型高强度螺栓连接副紧固预拉力检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格型号 检验依据 委托编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见证人 检测环境 检验设备 检 验 结 果 序号 实测紧固预拉力（kN) 紧固预应力平均值（kN) 标准值 实测值 标准偏差（kN) 标准值 实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 检 验 结 论 备注 检验单位 （检验报告专用章) 批准 校核 检验 高强度螺栓连接副扭矩系数检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 螺栓规格(mm) 螺栓性能等级 委托编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 检验环境 检验类别 检验设备 代表数量 预拉力值范围(kN) 检验依据 检 验 结 果 试件号 扭矩系数实测值 扭矩系数平均值 标准值 1 2 3 4 5 6 7 8 检验结论 实测值 标准值 三0.010 标准偏差 实测值 0.110～0.150 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 螺栓实物最小载荷检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 代表数量 螺栓规格型号 送样数量 检验依据 委托编号 收样日期 检验日期 报告日期 使用部位 见 证 人 使用部位 生产厂家 样品状态 检验设备 检 验 结 果 序号 标准最小拉力载荷 实测拉力载荷 破坏形态 检验结论 1 2 3 4 5 6 7 8 备注 (kN) (kN) 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 钢网架挠度检测报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检测依据 检验环境 委托编号 委托日期 报告日期 设计要求 检验类别 见 证 人 检验设备 检 验 结 果 检测部位 测点编号 挠度允许值(mm) 实测挠度值(mm) 检 测 结 论 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 钢结构涂料涂层厚度检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 构件编号 涂层设计厚度 检验依据 委托编号 委托日期 检验日期 检验地点 检验类别 见 证 人 结构类型 检验环境 检验设备 检 验 结 果 测 区 实测值(mm) 平均值(mm) 最小值(mm) 检 验 结 论 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 混凝土中钢筋保护层厚度

检验检测报告

报告编号 委托单位 检验项目 工程名称 施工单位 设计单位 监理（见证） 单位 抽样方法 检验批 检验目的 检验设备及编号 检验方法 标准要求 委托编号 委托日期 检验日期 报告日期 工程结构类型 形象进度 见证人及 证书号 抽样数量 检验性质 以往检验情况 检验依据 委托编号 检验检测结果 构件类别 检验检测 构件数 检验检测 钢筋数 （根） 合格数 （根） ζ允许偏差 不合格数（根） 〈允许偏差值 主允许偏差值 合格率 (%) 评定 板类构件 墙类构件 梁类构件 悬挑构件 检验检测 结 论 1.5倍 1.5倍 备注 检验 单位 （盖 章） 批准： 审核： 检验：

混凝土中钢筋保护层厚度

检验检测报告

报告编号： 委托编号： 检验检测数据 序 号 构件 类别 最外层钢筋 直径 (mm) 保护 层厚 度设 计值 (mm) 设计值 (mm) 1 2 3 平均值 纵向受力钢筋保护层厚度 实测值(mm) 实测值 与设计 值偏差 (mm) 单个 评定 检验编号： 构件 轴号 （检测 部位) 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 检验检测 单位 （盖 章） 备注 批准： 审核： 检验：超声回弹综合法检测混凝土抗压强度检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 龄期(d) 检验设备 检验依据 检测原因 委托编号 第 页／共 页 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 检验性质 检验环境 检 验 结 果 构件编号 设计强度等级 混凝土抗压强度换算值(MPa) 平均值 标准差 最小值 现龄期混凝土强度推定值 (MPa) 批量评定结果 检验结论 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

回弹法检测混凝土抗压强度检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 龄期(d) 检验设备 检验依据 检测范围 委托编号 第 页／共 页 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 检验性质 检验环境 是否泵送 检 验 结 果 构件编号 设计强度等级 混凝土抗压强度换算值(MPa) 平均值 标准差 最小值 现龄期混凝土强度推定值 (MPa) 批量评定结果 检验结论 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

钻芯法检测混凝土抗压强度检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 芯样尺寸 芯样状态 检验地点 检验设备 检验依据 取样部位 检验原因 委托编号 第 页／共 页 委托日期 施工日期 检验日期 签发日期 见 证 人 设计强度等级 养护方式 检验性质 龄期(d) 检验环境温度℃ 检 验 结 果 钻芯构件名称 及编号 芯样抗压强度(MPa) 险换算强度(MPa) 芯样试件破坏形式 该部位险换算强度代表值 备注 检验单位 (MPa) （检验报告专用章） 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。混凝土现浇楼板厚度 检验检测报

告

报告编号 委托单位 委托编号 委托日期 检验项目 检验日期 工程名称 报告日期 施工单位 工程结构类型 设计单位 工程现状 监理（见证） 单位 抽样方法 见证人及 证书号 抽样数量 检验批 检验性质 检验目的 以往检验情况 检验设备 设备编号 检验方法 检验依据 检 验 结 果 检验构件数 合格构件数 不合格构件数 合格率(%) 检 验 结 论 备注 检验 单位 （盖 章） 批准： 审核： 检验：混凝土现浇楼板厚度 检

验检测报告

报告编号： 委托编号： 检验结果 检验 序号 检验部位 构件 尺寸 (mm) 楼板厚度 设计 值 (mm) 1 实测值(mm) 2 3 实测 平均值 (mm) 平均 偏差值 (mm) 允许 偏差 单个 评定 备注 检验 单位 （盖 章） 批准： 审核： 检验：

混凝土结构子分部工程 结构实体位置与尺寸偏差检验记录

表E1-1

工程名称 GB50204 - 2015

编号：

结构类型 检测构件数量 梁 柱 板 墙 施工单位 构件类别 检测部位 柱 1 截 面 2 尺 寸 3 柱 1 装配 垂 直 2 现浇 度 墙 1 厚 2 3 梁 1 可 2 3 板 1 厚 2 3 层 1 可 2 3 项目负责人 项目技术负责人 合格点率 平均值 结构实体位置与尺寸偏差( mm) 允许偏差 (mm) +10,-5 实 测 值 评定 监理（建设） 结果 单位验收结果 最大值： 最大值： 三6m,5 >6m,10 三6m,10 >6m,12 +10,-5 验 收 结 论 +10,-5 +10,-5 ±10 检 项目技术负责人： 查 结 论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 年 月 日 注：1.表中对每一构件可填写3个实测值,实测值最后一栏填写平均值。具体数量应根据实际情况确定：柱垂直度 分装配结构和现浇结构,沿两个方向分别量测,取最大值：

2.结构实体位置与尺寸偏差检验的结构部位、构件数量、检验方法和验收应符合规范GB50204 - 201510.1节和 附录F的规定。

E2-1 n (MPa) (MPa) (MPa) (MPa) (MPa) 砌筑砂浆试块强度统计、评定记录

表E2-2 工程名称 填报单位 统计评定期 年 月 日 至 试块组数 n 强度标准值f2 CMPa) 年 月 日 平均值f2,m CMPa) 强度等级 养护方法 结构部位 编号：

1.1f2 0.85f2 最小值f2,min CMPa) 每组强 度值 MPa 评定 标准 1-2组 3组及以上 f2,m注1.1f2, f2,min注1.1f2 f2,m注1.1f2,f2,min注0.85f2 f2,m f2,m 1.1f2 1.1f2 f2,min f2,min 1.1f2 0.85f2 结果 1-2组 3组及以上 结巳： 项目技术负责人 审核 计算 制表 报告日期 年 月 日 本表由施工单位填写,建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。防水工程试水检查记录

表E2-3

工程名称 试水日期 试水方法 编号：

淋水 d蓄水 试水部位 验收日期 雨期观察 其他 试 水过程描述及现场试水图片： 检查结果： 参 川 人 员 L 二 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人 ） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

地下工程防水效果检查记录

表E2-4 工程名称 检查部位 编号:

防水型式 检查日期 年 月 日 检查方法及内容: 检查结果: 监理意见: 参 川 人 员 签 于 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。幕墙淋水检查记录

表E2-5

工程名称 编号：

检查日期 年 月 日 检查部位 淋水时间 检 查 方 · 及 内 廿 检 查 结 果 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。建筑外窗检测报告

检验编号 工程名称 委托单位 见证单位 生产厂家 样品及规格(mm) 检验项目 检验依据 使用部位 委托编号 检验类别 抽样数量 见证人 检验设备 收样日期 试验日期 签发日期 五金配置状况 检验结果 第 页／共 页 等级 检测项目 气密性 正压单位缝长空气渗透量(m3/m·h) 正压单位面积空气渗透量(m3／m·h) 负压单位缝长空气渗透量(m3/m·h) 负压单位面积空气渗透量(m3／m·h) 实测值 抗风压性 变形检测结果(L/450) P1(Pa) —P1(Pa) 反复受压检测结果 P1(Pa) —P1(Pa) 定级（工程）检测结果 P1(Pa) —P1(Pa) 水密性 试件出现严重渗漏时的前一级压力(Pa) 传热系数 W/(m·K) 检验结论 备 注 检验 单位 （盖章) 批准

声明：未经书面同意不得复制或作为他用。

校核 检验

中心地址： 邮编： 电话／传真：

表E2-6

单位工程名称 分项工程名称 绝 热 材 料 点 燃 试 验 记 录

分部工程名称 试验时间 施工执行标准 名称及编号 占 燃 试 验 过 程 绝热材料名称 占 燃 试 验 结 论 参加 人员 签字 施工单位 技术负责人 质 检 员 材料员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。

硅同结构胶相容性检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 抽样基数 检验依据 检 验 结 果 委托编号 委托日期 检验日期 检验地点 检验类别 见 证 人 原编号或 生产日期 检验项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 相容性 检验结论 备 注 检验单位 （检验报告专用章） 剧 准 校 核 校 验 本表由检测机构提供 建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

《室内环境质量检测报告》（无表式）

《民用建筑工程室内环境污染控制规范》(GB 50325），对室内空气质量进行检测，检测报告主要有 以下几个部分组成。

一、项目概况

主要说明建筑类别，工程完工日期、建筑面积、房间总数量、检测房间数和检测点数。 二、检验依据 三、检验设备 四、现场检测

分别介绍氧、游离甲醒、苯、氨和总挥发性有机物测试的方法和测试要求。 五、检验结果 各项测量结果表 六、检验结论

本表由检测机构提供 建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

反 馈 通 知 单

检验编号:

委托编号：

检验单位：

年 月 日

本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。设备单机试运转记录

表E3-1

工程名称 设备部位图号 试 水 日 期 序号 编号：

试验项目 设备名称 设备所在系统 试运转时间 年 月 日 规格型号 额定数据 试验记录 试验结论 试运转结果： 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

用 表E3-2

工程名称 调试内容（部位） 调试情况： 试 报 调试时间 报告时间 i::

编号：

年 月 日 年 月 日 调试结论： 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 附：调试测试表

本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

管 道 灌 水 试 验 记 录

表E4-1

工程名称 试验部位 依据 标准 及要 求 编号：

材质 试验日期 年 月 日 规格 过程 情况 简述 试验 记录 灌水高度或标高 （m) 第一次灌满水持 续时间（min) 观察时间（min) 第二次灌满水 液面情况 管道及接口检查 试验 口巳 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 于 监理（建设)单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 阀门强度、严密性试验记录

表E4-2

工程名称 进场数量 阀门名称 填 料 试 验 情 况 己 录 序号 介质 试验压力 （MPa） 持续时间 （s） 试压情况 介质 试验压力 （MPa） 持续时间 （s） 试压 情况 编号：

强度（壳体）试验 规格 试验日期 试验数量 年 月 日 公称压力 工作压力 压力仪表 精度 严密性（密封）试验 试 验 结 论 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 试验员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

管道强度、严密性试验记录

表E4-3 工程名称 试验部位 压力仪表 精度 依据 标准 及要 求 编号：

规格 试验日期 年 月 日 材质 设计工作 压力 试验 情况 记录 介质 试验压力 CMPa) 强度试验 严密性试验 试验压力 下观测起 始时间 持续时间 压降 CMPa) 介质 试验压力 CMPa) 试验管道 接口检查 试验 口巳 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 于 监理C建设)单位 专业监理工程师 C建设单位项目专业技术负责人) 管道通水试验记录

表E4-4

工程名称 试验部位 材 质 试 验 系 统 简 述 编号：

试验日期 规 格 年 月 日 供水方式： 通 水 情 况 正式水源 临时水源 试 验 结 论 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

管道吹（冲）洗（脱脂）试验记录

表E4-5

工程名称 试验部位 依据 标准 及要 求 编号：

材质 试验项目 年 月 日 规格 试验日期 过程 情况 简述 试验 记录 介质 冲洗情况 试验 口巳 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 于 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 室内排水管道通球试验记录

表E4-6 工程名称 试验部位 依据 标准 及要 求 编号：

材 质 试验日期 规 格 过程 情况 简述 试验 记录 管径（mm) 球径（mm) 球材质 投球部位 排出部位 通球试验记录 试验 口巳 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 于 监理（建设)单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 伸 缩 器 安 装 记 录

表E4-7

工程名称 设计压力 伸缩器部位 编号：

日 ／ 设计最高温度 伸缩器材质 公称直径 管内介质温度 实际预拉值62 年 月 日 C C mm 伸缩器规格型号 固定支架间距 计算预拉值61 伸缩器安装及预拉示意图说明： 检查结果： 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

水箱满水（闭水）试验记录

表E4-8

工程名称 试验部位 试验时间 依据 标准 及要 求 编号：

由 年 月 日 时 施工单位 分至 年 月 日 时 分 过程 情况 简述 试验 记录 水箱名称及 编（位）号 水箱储水 高度(m) 水箱满水试验 满水高度 (m) 起始日期及 时间 终止日期及 时间 静止试验时间(h) 试验情况及 处理意见 水箱水压试验 水箱名称及 编（位）号 试验压力 10min后观察压降 试验情况及处理意见 试验 口巳 参 川 人 员 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 签 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 卫生器具满水试验记录

表E4-9

工程名称 试验部位 试验时间 依据 标准 及要 求 编号：

由 年 月 日 时 施工单位 分至 年 月 日 时 分 过程 情况 简述 试验 记录 卫生器具名称 安装 数量 试验数量 满水时间 卫生器具满水试验 满水高度 各连接件接口检查 通水 试验 试验 口巳 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 消 火 栓 试 射 记 录

表E4-10

工程名称 依 据 标 准 及 要 求 编号：

试射日期 年 月 日 试 验 情 况 己 录 消火栓位号 试射水平向上倾角 （45°） 屋顶或顶层消火栓试射 充实水柱长度（m） 设计长度 试射长度 消火栓口的水压（MPa） 设计水压 实测水压 试射结果 首层消火栓试射 消火栓位号 水平向上倾角45°试射 两支水枪的充实水柱，同时达到室内测试 房间或部位的试射试验 试射结果 试 验 结 论 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 锅炉烘炉、煮炉和试运行记录

表E4-11

工程名称 编号：

试验日期 年 月 日 试验仪器型号及精度 锅炉型号规格 生产厂家 烘炉过程 烘炉结果 煮炉过程 煮炉结果 试运行过程 试运行结果 参 川 人 员 签 于 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 锅炉报警及联锁保护装置试验记录

表E4-12

工程名称 编号：

生产厂家 锅炉型号 试验日期 年 月 日 试验内容 试验结果 水位过低报警 水位过高报警 极限过低水位保护 蒸汽超压指示报警和保护 蒸汽温度过高指示报警 蒸汽温度过低指示报警 炉排事故停转报警 试验结果 参 川 人 员 签 于 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 水系统打压记录

表E4-13 工程名称 施工单位 管段号 编号： ×××

材质 设计工作 温度 压力 （MPa） （℃） 介 质 建设单位 监理单位 强度试验 压力 时间 严密性试验 结论 意见 介 质 压力 时间 结论 意见 （MPa） （min） （MPa） （min） 参 川 人 员 签 二 施工单位 质检员 施工员 技术负责人 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人） 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。自动喷水灭火系统管网冲洗记录

表E4-14 工程名称 施工单位 管段号 编号：

材质 介质 压力 (MPa) 建设单位 监理单位 冲洗 流速 (m/s) 结论意见 流量 (L/s) 冲洗 次数 参 川 人 员 签 字 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 监理(建设)单位 专业监理工程师 (建设单位项目专业负责人) 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。自动喷水灭火系统联动试验记录

表E4-15 工程名称 施工单位 系统 类型 湿式系统 编号：

启动信号 （部位） 末端试水 装置 名称 水流指示器 湿式报警阀 水力警铃 压力开关 水泵 是否开启 建设单位 监理单位 联动组件动作 要求动作时间 实际动作时间 技术负责人 质检员 施工员 水幕、雨淋 系统 温与烟信号 雨淋阀 水泵 传动管启动 雨淋阀 压力开关 水泵 干式系统 模拟喷头 动作 干式阀 水力警铃 压力开关 充水时间 水泵 预作用系统 模拟喷头动作 预作用阀 水力警铃 压力开关 充水时间 水泵 参 川 人 员 签 字 施工单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。接地装置检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 检验性质 见证单位 见证人 检验地点 检验依据 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 分项工程 接地种类 设计要求 检验设备 检验环境温度 第 页／共 页 检 验 结 果 编号 1 2 3 4 5 6 检验结论 接地类型 接地电阻值（Q) 备注 检验单位 备注 （盖章) 批准: 校核： 检验:

接 地 电 阻 测 试 记 录

表E5-1

工程名称 仪表型号 计量单位 接地 类型 防雷接地 保护接地 重复接地 设计 要求 编号：

Q（欧姆） 计算机接地 防静电接地 综合接地 测试日期 天气情况 年 月 日 工作接地 逻辑接地 医疗设备接地 气温 运10Q 运0.1Q 运4Q 运 Q 运lQ 运 测试结论： 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 电气绝缘电阻测试记录

表E5-2

工程名称 ，量单位 仪表型号 试验内容 编号：

相间 L1-L2 L2-L3 L3-L1 L1-N 电压 测试日期 天气状况 年 月 日 气温 相对地 零接地 N-PE 相对零 L2-N L3-N L1-PE L2-PE L3-PE 层 数 路 别 名 称 编 号 测试结论： 参 川 人 员 签 于 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位 施工单位 城建档案馆各保存一份。配电箱、插座、开关、灯具接线（接地）通电检查记录

表E5-3

工程名称 编号：

施工单位 年 月 日 系统名称（编号） 或层段 序号 检查项目 型号 或编号 安装数量 检查数量 检查时间 检查情况 1 配 电 箱 总配电箱 配电箱 2 照明器具开关 空调控制开关 3 插 座 单相二极 单相三极 三相四极或 三相五极 4 汀 具 检 查 结 论 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 低压成套配电柜交接试验记录

表E5-4

工程名称 设备名称 测试仪表名称 编号：

绝缘电阻测试值 （MQ) 测试日期 配电柜位号 型 号 年 月 日 电气装置交流工频耐压试验 试验项目 电压（V) 时间（min) 试验情况 柜 屏 口 箱 盘 间 线 路 相间 L1-L2 L2-L3 L3-L1 绝缘电阻测试值（MQ) 交流工频耐压试验 电压（V) 时间（min) 相线与 中性线 L1-N L2-N L3-N 相线与 地线 L1 -PE L2- PE L3- PE 次 回 路 回路编号 试验情况 L1 L2 L3 测试 口巳 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 监理（建设)单位 本表由施工单位填报，建设单位 施工单位 城建档案馆各保存一份。避雷带支架拉力测试记录

表E5-5

工程名称 测试部位 序号 编号：

拉力/kg 序号 测试日期 拉力/kg 序号 年 月 日 拉力/kg 检 验 结 论 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电气照明、动力试运行记录

表E5-6 工程名称 试运行项目 试运行时间 运 行 负 荷 己 录 编号：

由 日 时 填写日期 分开始 ，至 L3-N L1相 日 年 月 日 时 分结束 运行时间 L1-N 运行电压（伏） L2-N 运行电流（安） L2相 L3相 （L1-L2） （L2-L3） （L3-L1） 试运行情况己录： 参 川 人 员 签 于 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

漏电保护器测试记录

表E5-7

工程名称 测试仪表名称 序号 编号：

测试日期 型号 漏电动作电流最大 （mA) 按钮 年 月 日 试验情况 检验器 检查结论 回路名称 漏电保护器型号 额走动作电流（mA) 或回路编号 测 试 结 论 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 监理（建设)单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

大型照明灯具吊环承载力试验记录

表E5-8

工程名称 楼 层 灯具名称 编号：

型号 安装部位 数量 施工单位 试验日期 灯具自重 (kg) 年 月 日 吊架固 定方式 试验载重 (kg) 防松防振 措施 E 图 说 明 试 验 结 果 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理(建设)单位 专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人) 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录

表E6-1

工程名称 设备名称 编号：

检测日期 型号、规格 允许漏风率（%) 测试压力（Pa) 实际漏风量 年 月 日 总风量（m2/h) 工作压力（Pa) 允许漏风量 检测记录： 检查结果： 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 监理（建设)单位 （建设单位项目专业技术负责人) 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。风 管 漏 光 检 测 记 录

表E6-2

工程名称 系统名称 试验总长度（m） 实测漏光点数 检测区段图示： 序号 接缝长度（m） 编号：

检测日期 系统测定分段（段） 系统总长度（m） 允许漏光点数 年 月 日 分段实测数值 实测漏光点数 允许漏光点数 评定结果： （个） （个） 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 风 管 漏 风 检 测 记 录

表E6-3

工程名称 系统名称 试验压力（Pa) 编号：

检测日期 风管级别 年 月 日 系统总面积（m旷) 允许漏风量 系统测定分段 试验总面积（m旷) 实测漏风量 检测区段图示： 分段实测数值 序号 分段表面积 试验压力 实际漏风量 II I 町 v 评定结果： （m旷) （Pa) （m3/h) 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 监理（建设)单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

各房间室内风量测定记录

表E6-4

工程名称 系统名称 』口 部位 实 实际Q 设 设计Q 编号：

风量（m旷/h) 施工单位 系统位置 测试日期 年 月 日 所在房间室内温度 测量人 记录人 相 对 差 0=(Q设-Q实)/Q设 审核人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

管网凤量平衡记录

表E6-5

工程名称 测点 编号 风管 尺寸 （m) 编号：

断面积 （m2) 平均风压（Pa) 动压 静压 全压 测试日期 风速 风量（m2/h) 年 月 日 相对差 使用 仪器 编号 （m/s) 实际的 设计的 测定人 记录人 审核人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

156 制冷机组、单元式空调机组试运转记录

表E6-6

工程名称 测试仪器及精度 设备名称 制冷量 (KW) 编号：

制热量 (KW) 额定功率 (KW) 制冷剂 允许噪声 试验电流 (DB) (A) 试验日期 试验电压 (V) 运转时间 (n) 年 月 日 测试过程 测试结果 试验结果 施工单位 参加人 员签字 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人) 监理(建设)单位 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。通风、空调系统试运转调试记录

表E6-7

工程名称 系统名称 实测总风量／（m旷/h) 风机全压/Pa 调 试 内 廿 编号：

试运转调试日期 系统所在位置 设计总风量（m旷/h) 实测风机全压/Pa 年 月 日 调 试 结 论 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设)单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 空调水系统试运转调试记录

表E6-8 工程名称 编号：

试运转调试日期 相对差 0=(Q设-Q实)/Q设 年 月 日 设计空调冷（热）水总流量 Q设／（m3/h） 实际空调冷（热）水总流量 Q实／（m3/h） 空调冷（热）水供水温度／℃ 空调冷（热）水回水温度／℃ 相对差 0=(Q设-Q实)/Q设 设计冷却水总流量Q设／（m3/h） 实际冷却水总流量Q实／（m3/h） 冷却水供水温度／℃ 冷却水回水温度／℃ 调 试 内 廿 调 试 结 论 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

防排烟系统联合试运行记录

表E6-9

工程名称 系统名称 风道类别 风机名称 序号 编号：

风速（m/s) 试运行时间 试运行部位 防火阀类别 风机型号 风量（m旷/h) 设计风量Q设 实际风量Q实 年 月 日 相对差 防排烟区域 风压（Pa) 风口尺寸 试 运 行 结 论 参 川 人 员 签 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 字 监理（建设)单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人) 制冷系统气密性试验记录

表E6-10 工程名称 试验部位 管道编号 试验介质 试验压力 编号：

试验日期 气密性试验 停压时间 试验结果 年 月 日 管道编号 真 空 试 验 设计真空度 试验真空度 试验时间 试验结果 管道编号 充制制冷试验 充制冷剂压 检漏仪器 补漏位置 试验结果 验收意见： 参 川 人 员 签 字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

通风与空调工程水压检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 用 页／共 页 检 验 结 果 检验管段 规格 管道材质 工作压力 (MPa) 试验压力 (MPa) 持续时间 (min) 压降 (MPa) 试验结果 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 通风与空调工程风速风量检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 设计风速值 (m/s) 风量设计要求 第 页／共 页 检 验 结 果 检测部位 风口截面 实测风速值（m/s) 实测风量值 检验结果 备注 检验单位 （检验报告专用章) 批准 校核 检验 本表由检测机构提供，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。通风与空调工程风压风量检验报告

检验编号 工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 见证单位 检验设备 检验依据 委托编号 委托日期 检验日期 签发日期 检验性质 见证人 设计风量 风量设计要求 第 页／共 页 检 验 结 果 检测部位 风口截面 漏风量 试验压力(Pa) 检验结果 备注 检验单位 （检验报告专用章） 批准 校核 检验 电梯主要功能检查试验记录表

表E7-1 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 参 川 人 员 L 字 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。编号：

检验项目 H期 检验内容及其规范标准要求 专用钥匙，运行、停止转换灵活可靠 操纵盘上司机、自动、检修钥匙开关，可靠 功能正确、灵活可靠、标志清晰 自动充电、电源故障时自动接通，大于1W1h 接电梯停在某层的召唤按钮，应开门 按先入为主的原则，自动确定运行方向 有多个选层指令时，电梯按顺序逐一停靠 记忆厅外全部召唤信号，按顺序停靠应答 全部顺向指令完成后，自动应答反向指令 完成最后指令在门关闭前轿内优先登记定向 完成全部指令后，电梯自动关门，时间4～10s 按关门按钮，门不经延时立即关门 在电梯未启动前，按开门按钮，门打开 电梯完成全部指令后，自动返基站 司机状态，按直驶钮后，厅外召唤不能截车 电梯故障停在层间时，自动慢速就*层 芮载时截车功能取消；超载时不能运行 应采用警铃、对讲系统、外部电话 使空载轿厢运行最近层站后，消除登记信号 在开锁区，断电后，子扒开门的力不大于300N 备用电源将电梯就*层开门 按产品设计程序试验 技术负责人 质检员 年 月 H 检查结果 基站启用、关闭开关 工作状态选择开关 轿内照明、通风开关 轿内应急照明 本层厅外开门 自动定向 轿内指令记忆 呼梯记忆、顺向截停 自动换向 轿内选层信号优先 自动关门待客 提早关门 按钮开门 自动返基站 司机直驶 营救运行 芮载、超载装置 轿内报警装置 最小负荷控制（防捣乱） 门机断电子动开门 紧急电源停层装置 集选、并联及机群控制 安装单位 施工员 专业监理工程师 监理（建设）单位 电梯电气安全装置检查试验记录

表E7-2 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 参 川 人 员 L 字 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。编号：

检验项目 u ’ 检验内容及其规范标准要求 位置合理、容量适中、标志易识别 断任一相电或错相，电梯停止，不能启动 轿厢越程＞50mm时起作用 轿厢或对重撞缓冲器之前起作用 位置符合产品设计要求，动作可靠 年 月 u 检查结果 电源主开关 断相、错相保护装置 上、下限位开关 上、下极限开关 上、下强迫缓速装置 停止装置（安全、急停开关） 机房、底坑、轿顶进入位置卡1m，红色、停止 检修运行开关 轿顶优先、易接近、双稳态、防误操作 紧急电动运行开关（机房内） 防误操作按钮、标明方向、直观主机位置 开、关门和运行方向接触器 限速器电气安全装置 安全钳电气安全装置 限速绳断裂、松弛保护装置 轿厢位置传递装置的张紧度 耗能型缓冲器复位保护 轿厢安全窗安全门锁闭状况 轿厢自动门撞击保护装置 轿门的锁闭状况及关闭位置 层门的锁闭状况及关闭位置 补偿绳的张紧度及防跳装置 检修门，井道安全门 消防专用开关 安装单位 安全触点检查，动作时电梯停止运行 不得朝井道内开启，关闭时电梯才可能运行 返基站、开门、解除应答、运行、动作可靠 机械或电气联锁动作可靠 动作速度之前、同时（额定速度115%时） 在安全钳动作以前或同时，使电动机停转 张紧轮下落＞50mm时 钢带（钢绳、链条）断裂或松驰时 缓冲器被压缩时，安全触点强迫断开 如锁紧失败，应使电梯停止 安全触板、光电保护、阻止关门力卡150N 安全触点，位置正确，无论是正常、检修或紧急电动操 作均不能造成开门运行 施工员 技术负责人 质检员 专业监理工程师 监理（建设）单位 电梯整机功能检验记录

表E7-3 工程名称 项目 无故 编号：

试验条件及其规范标准要求 日期 年 月 日 检查结果 轿厢分别以空载、50%额定载荷和额定载荷三种工况，在通电持续率40%， 次。 电梯运行平稳、制动可靠、连续运行无故障。 制动器线圈温升和减速器油温升不超过60℃，其温度不超过85℃，电动机 温升不超过GB12974的规定。电动机、风机工作正常。 曳引机除蜗杆轴伸出端渗漏油面积平均每小时不起过150cm2外，其余各处 不得渗漏油。 障运 到达全行程范围，接120次/h，每天不少于8h，各起、制动运行1000行 超载 断开超载控制电路，电梯在110%额定载荷，通电持续率40%情况下，到达 运行 曳引 全行程范围。起、制动运行30次，电梯应能可靠地起动、运行和停止（平 层不计），曳引机工作正常。 电梯空载上行至端站及125%额定载荷下行至端站，分别停层3次以上， 检查 轿 厢应可靠制停，在超载下运行时切断供电，轿厢应被可靠制动。 当对重压在缓冲器上时，空载轿厢不能被曳引绳提升起。 当轿厢面积不能限制额定载荷时，需用150%额定载荷做曳引静载检查，历 时10min，曳引绳无打滑现象。 安全 对瞬时式安全钳装置，轿厢应有均匀分布的额定载重量，以检修速度下行 钳装 置 按GB/T10059-1997中4.2的要求进行试验。 对渐进式安全钳装置，轿厢应有均匀分布的125%额定载重量，以检修速度 或平层速度下行按GB/T10059-1997中4.2的要求进行试验。 缓冲 蓄能型缓冲器，轿厢以额定载重量减低速度或轿厢空载对重装置分别对各 试验 白的缓冲器静压5min后脱离，缓冲器应回复正常位置。 耗能型缓冲器，轿厢和对重装置分别以检修速度下降将缓冲器全压缩，从 离开缓冲器瞬间起，缓冲器柱塞复位时间不大于120s。 参 日 人 员 签 字 安装单位 技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电楝层门安全装置检查试验记录表

表E7-4 工程名称 层、站、门 开门方式 中分／旁开 日／ 开门宽度 （ ）mm 有效／ 编号：

年 月 日 门扇数 门锁装置铭牌制造厂名称 型式试验标志及试验单位 层 站 开门 关门 时间 时间 联锁安全触点 年 月 日 啃合长度 左 右 自闭功能 左 右 关门 阻止力 紧急开 锁装置 层门地 坎护脚板 左l 左2 右l 右2 标 准 护S 仁7mm 灵活可靠 护 150N 安全可 靠 平整光滑 每扇门安全可靠 开门宽度mm 中分 旁开 参 日 人 员 签 字 安装单位 开关门 时间护 ζ800 3.2S 3.7S 800电梯负荷运行试验记录表

表E7-5 工程名称 电梯编号 电机功率 仪表型号 工况荷重 % 0 kg 编号：

kW 电流表： 运行 方向 上 下 层 站 电 流 u F 年 月 u kg 额定速度 r/min 实测速度 转速表： m/s m/s A 电压表： 电压V 额定载荷 额定转速 电流A 电机转速r/min 轿厢速度m/s 下 25( ) 上 50 上 下 75( ) 上 下 100 上 下 110 上 下 当轿内的载重量为额定载重量的50%下行至全行程中部时的速度不得大于额定速度的105%，且不得小于额定 速度的92%（可测曳引绳线速度，或按GB/T10059中5.1.2公式计算）。 注：仅测量电流，用于交流电动机；测量电流并同时测量电压，则用于直流电动机。 参 安装单位 技术负责人 质检员 川 人 员 签 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。施工员 轿厢平层准确度测量记录表

表E7-6 工程名称 额定速度 达速层数 编号：

m/s 层 占 标 准 ± / mm 【 卢 驱动方式 测量工具 年 月 【 层 同 m mm 深度卡尺 单 位 上 行 起 层 停 层 空 载 满 载 起 层 下 行 停 层 空 载 满 载 技术负责人 质检员 施工员 安装单位 参 川 人 员 签 字 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

电梯负荷运行试验曲线图

表E7-7

编号：

25 40 电 50 75 100 110 125 额 定 载 重 量 % 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。电梯噪声测试记录表

表E7-8 工程名称 编号：

安装单位 计量单位 机房C驱动主机） DBCA计权、快档） 轿厢内 声级计型号 U 后 左 右 上 背景 运55 测试不少于3点，标准值：合格运80C含货梯）液压梯运85 层 站 开门 轿厢门 关门 背景 开门 层站门 关门 背景 层 站 开门 轿厢门 关门 背景 开门 层站门 关门 背景 标准值：合格运65 备 各部位噪声测试均取最大值。轿厢内测试不含风机噪声 背景噪声应比测试对象至少注 低10DbCA），如不能满足时，按GB/T10059中表1修正。 测试日期 年 月 日 审核人 测试 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

自动扶梯、自动人行道运行试验记录

表E7-9 工程名称 项目 序号 运行 试验 编号：

检查内容及标准规定要求 【／ 年 月 【 检查结果 1 所有梯级、踏板（或胶带）应顺利通过梳齿板。 2 所有梯级、踏板（或胶带）与板不得发生摩擦现象；运行平稳，无声音发 生。相邻两梯级踏板与板之间的整合过程无摩擦现象。 3 空载运行时，梯级、踏板（或胶带）及盖板上1.0mm处所测得的运行噪声 应不超过68Db(A) 4 空载运行速度与额定速度的最大偏差为±5% 5 扶于的运行速度相对于梯级、踏板（或胶带）的速度误差为0～+2% 6 功能试验，根据制造厂提供的功能应齐全、准确、可靠 7 安全装置试验：送做应灵活可靠。（按试验方法规定的方向进行） 8 制动器制动可靠，间隙均匀，间隙值应符合产品要求 9 自动扶梯、自动人行道空载和有载向下运行时的制停距离应在下列值范围内： 额定速度 制停距离范围 0.50m/s 0.20～1.00m 0.65m/s 0.30～1.30m 0.75m/s 0.35～1.50m 0.90m/s 0.40～1.70m(自动人行道) 若额定速度在上述数值之间，制停距离用插入法计算。制停距离应从电气制动 10 运行考核：在空载情况下，自动扶梯和自动人行道连续正反运行2小时，电动机 减速器温升（<60°）各部件运行正常，不得有任何故障发生。 11 运行试验的检查内容： a、驱动主机运转的平稳性及有异常响声、振动，减速器箱内油温不得高于80℃； b、各联件，紧国件有无松动现象； c、停机以后，检查密封处、接合处的渗漏油情况，蜗杆轴伸出端每小时 参 川 人 员 L 字 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

渗出油迹面积不得大于150cm2 安装单位 技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 施工试验记录（通用）

表E-J-1

工程名称 分部工程 试验部位 试验要求： 编号：

试验日期 分项工程 规格、材质 年 月 日 试验情况记录： 试验结论： 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。预制保温墙板淋水试验记录

表E-J-2 工程名称 淋水日期 试验方法及内容: 编号：

年 月 日 淋水部位 验收日期 年 月 日 试验结论： 复查结论： 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。采暖系统调试记录表

表E-J-3

单位（子单位）工程 名称 分部工程 编号：

分项工程 年 月 日 施工单位 分包单位 调试单位 调试日期 测定仪器 仪表 名称 型号规格 出厂编号 检定单位 检定有效期 检定证书编号 调试记录： 口巳 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 采暖房间温度测试记录表

表E-J-4

单位（子单位）工程 名称 分项工程 施工单位 编号：

房间面积（m） 设计温度（℃） 分部工程 建筑节能 测试日期 分包单位 年 月 日 结论 天气情况 气温（℃） 房间名称 （回 路 编 号） 实测温度（℃） 偏差（%） 存在问题及处理 情况 施工单位 结 论 参加 人员 签字 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、施工单位、城建档案馆各存一份。母线与母线（或电器接线端子）搭接螺栓拧紧力矩测量报告表

表E-J-5

单位（子单位）工 程名称 分部工程 施工单位 序号 1 建筑节能 分项工程 检测日期 螺栓规格（mm） 拧紧力矩测量值(N*m) 编号：

年 月 日 检测结论 检测部位 2 3 项目技术负责人 参加 人员 签字 施工单位 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 系统控制功能及故障报警功能运行检测记录表

表E-J-6

单位（子单位）工程名称 编号：

建筑节巳 分项工程 分部工程 年 月 日 施工单位 运行检测情况 运行检测日期 系统名称 序号 项目 检测结论 、 控 巾 功 巳 －、 故 障 报 警 功 巳 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、施工单位、城建档案馆各存 份。

监测与计量装置检测计量数据比对记录表

表E-J-7

单位（子单位）工程名称 编号：

建筑节能 分项工程 分部工程 校对结果 施工单位 监测与计量 对象 校对检测时间 序号 监测与计量装 置名称 数据控制器中央工作 标准仪器仪表实测数据 占显示数据 1 2 3 4 5 6 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

照明自动控制系统功能检测记录表

表E-J-8

单位（子单位）工程名称 编号：

建筑节能 分项工程 分部工程 年 月 日 施工单位 部位 控制功能 检测日期 序号 设计要求 检测情况及结论 1 2 3 4 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

综合控制系统功能检测记录表

表E-J-9

单位（子单位）工程名称 编号：

建筑节能 分项工程 分部工程 年 月 日 施工单位 功能检测情况 运行检测日期 系统名称 序号 项目 检测结论 、 建 筑 能 源 的 t 调 控 巾 －、 共 麦 、 通 风 与 空 调 系 统 的 优 化 监 控 功 能 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 建筑能源管理系统功能检测记录表

表E-J-10

单位（子单位）工程名称 编号：

建筑节能 分项工程 运行检测日期 分部工程 施工单位 系统名称 序号 年 月 日 项目 功能检测情况 检测结论 、 能耗数据采集 与分析功能 －、 设备管理和运 行管理功能 、 优化能源调度 功能 四、 数据集成功能 参加 人员 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存 份。

子系统检测记录表

表E-J-11 系统名称 编号：

序 号 检测部位 项目负责人 分包项目负责人 子系统名称 施工单位 分包单位 型号规格 出厂编号 执行标准名称及编号 检测仪器 仪表 名 称 检定单位 检定有效期 检定证书编号 系统检测内容 主 控 项 目 规范规定 系统检测评定 记录 检测结果 合格 不合格 般 项 目 强 巾 性 条 又 存在问题处理 情况 检测结论 施工单位 备 注 参加 人员 签字 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设）单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 系统检测汇总表

表E-J-12

系统名称 施工单位 分包单位 编号：

项目负责人 分包项目负责人 内 容 及 问 题 执行标准名称及编号 子系统名称 序号 检测结果 合格 不合格 结 巳 备 注 施工单位 参加 人员 签字 项目技术负责人 质检员 施工员 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 监理（建设）单位 本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

通用检验报告

检验编号: 委托单位 样品名称 生产厂家 工程名称 见证单位 见证人 检验设备 检验依据 委托编号:

检 验 结 果 检验类别 样品来源 抽样数量 代表批量 使用部位 收样日期 试验日期 签发日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检验项目 单位 工作单位 检查结果 单项评定 检验 结巳 备注 检验 单位 （检验报告专用章） dJ： 批准：

（职务：技术负责人）

电话： 校核：

传真： 检测：

锚栓现场检验报告

检验编号: 工程名称 委托单位 见证单位 检测项目 保温系统 检验方法 检验设备 委托 编 号：

〈

样品来源 检验类别 见 证 人 抽样数量 委托日期 检验日期 签发日期 检 验 结 果 抽样部位 基层墙体种类 标准要求 CkN) 检验结果 CkN) 破坏状态 单项评定 页 第

页

年 月 日 年 月 日 年 月 日 检 验 结 巳 备 注 检 验 单 位 C检验报告专用章) 报告未经书面批准不得部分复制。 dJ： 电话： 邮编：

批准：

(职务：授权签字人)

审核：

检

饰面砖粘结强度现场检验报告

检验编号: 工程名称 施工单位 委托单位 见证单位 基体材料 委托编号：

共

检验性质 样品来源 见 证 人 检测数量 代表批量 面砖规格 委托日期 检验日期 JGJ 110-2008 试件编号 标准要求 最小强度 CMPa) 平均强度 CMPa) 检验结果 单块 最小强度 平均强度 强度 CMPa) CMPa) 报告日期 页 第

页

年 月 日 年 月 日 年 月 日 破坏 状态 单项评定 面砖粘结材料 标准块尺寸 检验设备 检验依据 抽样部位 检 验 结 巳 备 注 检 验 单 位 C检验报告专用章) 报告未经书面批准不得部分复制。 dJ：

电话： 邮编：

(职务：授权签字人) 审核：

检测：

批准：

建筑幕墙物理性

检 验 报 告

产品名称 型号规格 委托单位 工程名称

检验测试中心

年 月 日