妇科护理操作流程及考核评分标准

护理操作流程及考核评分标准

（妇 科）

目 录

一、手卫生操作流程及考核评分标准 ............................................. 5

（一）操作流程 ........................................................................................................ 5

1．洗手操作流程 ................................................................................................................................ 5 2．卫生手消毒操作流程 .................................................................................................................... 6 3．外科手消毒操作流程 .................................................................................................................... 7

（二）考核评分标准 ................................................................................................ 8

洗手及手消毒操作考核评分标准 ...................................................................................................... 8

二、无菌技术操作流程及考核评分标准 ....................................... 10

（一）操作流程 ...................................................................................................... 10

1．独立包装无菌持物钳使用操作流程 .......................................................................................... 10 2．无菌持物钳(干式/湿式)使用操作流程 ...................................................................................... 11 3．无菌手套使用操作流程 .............................................................................................................. 12 4．无菌盘（区域）布置术操作流程 .............................................................................................. 13 5．口罩使用操作流程 ...................................................................................................................... 15

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 16

无菌技术操作考核评分标准 ............................................................................................................ 16

三、生命体征测量与评估操作流程及考核评分标准 ...................... 18

（一）操作流程 ...................................................................................................... 18

1．体温测量与评估操作流程 .......................................................................................................... 18 2．脉搏测量与评估操作流程 .......................................................................................................... 20 3．呼吸测量与评估操作流程 .......................................................................................................... 21 4．无创血压测量与评估操作流程 .................................................................................................. 21 5．中心静脉压监测与评估操作流程 .............................................................................................. 23

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 24

体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作考核评分标准 .................................................................... 24

四、给药操作流程及考核评分标准 ............................................... 26

（一）操作流程 ...................................................................................................... 26

1．口服给药法操作流程 .................................................................................................................. 26 2．吸入给药法操作流程 .................................................................................................................. 26 3．肌内注射术操作流程 .................................................................................................................. 29

2

4．皮下注射术操作流程 .................................................................................................................. 30 5．皮内注射术操作流程 .................................................................................................................. 31 6．结核菌素(PPD)试验操作流程 ................................................................................................... 33 7．静脉注射术操作流程 .................................................................................................................. 34 8．直肠给药法（肛栓）操作流程 .................................................................................................. 35

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 36

超声雾化吸入给药术操作考核评分标准 ........................................................................................ 36 皮内注射法操作考核评分标准 ........................................................................................................ 38

五、静脉输液/血操作流程及考核评分标准 ................................... 40

（一）操作流程 ...................................................................................................... 40

1．头皮钢针输液术操作流程 .......................................................................................................... 40 2．外周静脉留置针输液术操作流程 .............................................................................................. 42 3．外周静脉导管维护术操作流程 .................................................................................................. 43 4．中心静脉导管拔除术操作流程 .................................................................................................. 44 5．注射泵/输液泵的应用操作流程 ................................................................................................. 46 6．更换输液袋(瓶)操作流程 ........................................................................................................... 47 7．静脉输血术操作流程 .................................................................................................................. 49

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 52

静脉输液操作考核评分标准 ............................................................................................................ 52 浅静脉留置针输液操作考核评分标准 ............................................................................................ 54

六、引流管护理操作流程及考核评分标准 .................................... 56

（一）操作流程 ...................................................................................................... 56

1．经鼻胃管置入术操作流程 .......................................................................................................... 56 2．导尿术操作流程 .......................................................................................................................... 58 3．更换引流袋（瓶）操作流程 ...................................................................................................... 60

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 62

女病人留置导尿术操作考核评分标准 ............................................................................................ 62 男病人留置导尿术操作考核评分标准 ............................................................................................ 64 鼻饲操作考核评分标准 .................................................................................................................... 66

七、呼吸系统管理操作流程及考核评分标准 ................................ 68

（一）操作流程 ...................................................................................................... 68

1．促进有效咳痰操作流程 .............................................................................................................. 68 2．胸部物理治疗操作流程 .............................................................................................................. 69 3．气管内吸痰操作流程 .................................................................................................................. 70 4．氧疗操作流程 .............................................................................................................................. 72

3

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 74

鼻导管氧气筒供氧操作考核评分标准 ............................................................................................ 74 鼻导管中心供氧操作考核评分标准 ................................................................................................ 76

八、心肺复苏术操作流程及考核评分标准 .................................... 78

（一）操作流程 ...................................................................................................... 78

1．成人心肺复苏操作流程 .............................................................................................................. 78 2．人工气道开放操作流程 .............................................................................................................. 80

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 81

心肺复苏技术操作考核评分标准 .................................................................................................... 81

九、妇科专科操作流程及考核评分标准 ..................................... 82

（一）操作流程 ...................................................................................................... 82

1.会阴擦洗操作流程 ........................................................................................................................ 82 2.会阴湿热敷操作流程 .................................................................................................................... 84

3.红外线灯(TDP)........................................................................................................................85 4.阴道臭氧灌洗操作流程..........................................................................................................87 5.中药保留灌肠操作流程..........................................................................................................88 6.坐浴法操作流程......................................................................................................................90

（二）考核评分标准 .............................................................................................. 82

1.会阴擦洗操作考核评分准.........................................................................................................92 2.红外线灯（TDP)操作考核评分标准.........................................................................................93 3.中药保留灌肠操作考核评分准............................................................................................... .94

4

一、手卫生操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．洗手操作流程

操作流程 要点说明

评估与准备 1．将要进行或完成的操作项目 2．操作场所是否具备洗手条件及洗手设施是 否齐全 3．环境是否清洁宽敞 洗手 衣袖向上卷至腕上约20cm，1．取下手部饰物、手表 2．流动水使双手充分淋湿 3．取足量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、 手指和指缝 认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所4． 有皮肤，包括指背、指尖和指缝 5．在流动水下彻底冲净双手 6．也可取适量的速干手消毒剂于掌心，按照 洗手的揉搓步骤进行揉搓，保证手消毒剂完全覆 盖手部皮肤，直至手部干燥 擦手 1．一次性干手纸巾或清洁干毛巾将手擦干 2．感应式热吹风机吹干双手 3．取适量护手液护肤

5

1．设流动水洗手池，开关为感应式、肘式或脚踏式 2．洗手池旁配备皂液、清洁干毛巾或纸巾、感应式吹风机 3．手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 1．洗手顺序：手掌→指间→手背→手指→关节→指尖→手腕，应特别注意拇指、小指侧面、指关节、指甲缝 2．使用七步洗手法 3．从上至下冲洗，让污水从前臂流至手指尖，防微生物污染手臂 4．防止水溅到衣服和地面 5．冲洗至皂液洗净为止 擦手毛巾要一用一消毒

2．卫生手消毒操作流程

操作流程 要点说明

评估 1．操作者：将要进行或已完成的操作是否需 手消毒 2．环境：操作场所是否具备洗手条件及洗手 设施是否齐全 3．物品：消毒剂、存放消毒剂容器 4．患者：是否具有传染性或免疫力低下 准备 1．环境：清洁、宽敞 2．物品：含抗菌剂肥皂、皂液清洗手或手消 毒剂；洗手设施具备 手消毒 1．卷衣袖至肘上，取下手部饰物和手表 2．取液：取足量速干手消毒剂于掌心 3．涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤 4．揉搓：揉搓双手直至彻底干燥

6

1．符合《医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)》中第十五、十六条提出的情况需实施手消毒 2．操作者掌握七步洗手法 3．选用的手消毒剂符合国家有关规定，有卫生许可批件且在有效浓度、有效期内 4．消毒剂的选用符合作用快、不损伤皮肤、无伤害、不易引起过敏反应的要求 5．手消毒剂：包装、存放要避免导致二次污染造成致病微生物的传播 1．手消毒顺序与七步洗手法相同 2．揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，使双手达到消毒目的

3．外科手消毒操作流程

操作流程 要点说明

评估 1．操作者：手部有无炎症、皮肤破损及消毒 液过敏史 2．环境：是否具备外科洗手条件 3．物品：外科手消毒液、无菌抹手巾、无菌手刷 准备 1．操作者：换专用洗手衣裤，衣袖卷高至上 臂下 1/3，戴好口罩、帽子，摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖 2．环境：洁净、宽敞、明亮；各类物品放置 有序 3．物品：物品齐全(抗菌皂液、手消毒剂、灭 菌手刷、无菌抹手巾、钟表) 实施 1．清洗手臂：用水湿润双手及手臂，取抗菌 皂液适量，均匀涂抹搓擦双手、前臂和上臂下 1/3，流水冲净 2．刷洗双手：手刷刷洗双手、前臂和上臂下 1/3，流水冲净 3．擦干：用无菌巾将双手、前臂和上臂下1/3擦干 4．消毒：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双 手的每个部位、前臂和上臂的下1/3，并认真揉 搓直至消毒剂干燥 5．消毒双手：再取适量的免冲洗手消毒剂涂 抹至双手，按七步洗手法充分搓擦双手至自然干 燥即可

7

1．本操作适用于外科手术前上台人员手的消毒 2．轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术 3．双手及前臂有疖肿和破溃不可参加手术，术前禁止进行感染伤口换药 4．外科洗手池应设置在手术间附近，洗手池应当每日清洁与消毒 5．外科手消毒剂应选择作用快、抗菌谱广、有效去除病菌、对皮肤刺激小、抗菌持续时间长 6．使用过程中遵循产品的使用说明 1．选用的手消毒剂符合国家有关规定 2．手消毒液及无菌物品在有效期内 1．冲洗时避免水溅湿洗手衣 2．在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部 3．刷手后的手臂、肘部不可触及他物，如不慎触及，视为污染，必须重新刷洗 4．消毒后的双手应置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进入手术间，避免受污染 5．连台手术先脱衣服，再脱手套，再按洗手规则消毒双手

（二）考核评分标准

洗手及手消毒操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品(2分) 二、实施(78分) 1、评估 （口述） 2、准备 3、湿润双手 4、七步洗手

扣分 感应式流动水洗手池、液体肥皂、感应式干手机（清洁干毛巾或纸巾）、手消毒剂 环境是否清洁、宽敞 是否具备洗手及手消毒指征 穿戴整齐，摘除手上的各种饰物，修剪指甲、检查双手表皮有无创伤及裂口 衣袖上卷至腕上约20cm→流动水使双手充分浸湿→取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝 掌心相对，手指并拢，相互揉搓→手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行→掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓→弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行→一手握住另一手大拇指旋转揉搓，交换进行→将5个手指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓，交换进行→握着手腕回旋摩擦，交换进行 备物齐全 ① 环境清洁、宽敞 ② 评估全面 ① 着装整洁 ② 双手指甲长度不超过指尖 ③ 认真检查双手 ① 双手充分浸湿 ② 衣袖位置合适 ① 按七步洗手法洗手 ② 认真揉搓双手至少15s ③ 洗手范围从指尖到手腕上10cm 8

2 2 3 2 5 2 2 3 35 10 3 评估不全一处扣1分 未取下手上饰物、手表不得分 指甲过长扣5分 衣袖位于腕上10cm以下扣3分 每少或错一步扣5分 不足15秒扣10分

5、干手 6、手消毒 三、相关知识（5分） 四、总要求（15分） 总计 在流动水下，从上至下彻底冲净双手→感应式热吹风机吹干双手或清洁干毛巾或纸巾将手擦干 取手消毒剂按七步洗手法揉搓双手 3 ① 冲洗方法正确 3 ② 彻底冲净皂液 5 回答正确、完整 5 ① 操作熟练，程序 正确，4分钟内完成 5 ② 双手各个部位都 已洗净，清洁无污垢 ③ 防止水溅到衣服5 和地面 100 一项回答不全或回答错误扣1分 动作准确度差每次扣1分 超时每10秒扣总分1分 主考人： 考核时间：

9

二、无菌技术操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．独立包装无菌持物钳使用操作流程

操作流程 要点说明

准备 1．操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩 2．环境：宽敞、清洁 3．用物：独立包装无菌持物钳包 打开无菌包 1．按无菌技术操作原则的要求核对、检查无菌包 2．在靠近取物、操作处开启无菌持物钳包 3．将无菌持物钳包逐层打开，操作者用手持 1/3以上处向上取出持物钳 钳的上 使用与处置 1．使用无菌持物钳时，不得低于操作者腰部 以下进行操作 2．操作过程中保持无菌持物钳下2/3不被污 染，被 (或疑被)污染应立即更换 3．持物钳使用后即放于污物处置室固定位置

1．超过有效期、潮湿、破损不可使用 2．防止无菌持物钳在空气中暴露过久而被污染 3．打开外包布时，操作者的手不可触及包布内面，不可跨越无菌面 1．保持无菌持物钳的无菌状态 2．一用一清洗消毒一灭菌 3．集中送消毒供应中心处置

10

2．无菌持物钳(干式/湿式)使用操作流程

操作流程 要点说明

评估 使用持物钳的科室的环境、空气质量和人流量 准备 1．操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩 2．环境：宽敞、清洁 3．用物：干(或湿)式无菌持物钳 使用 1．使用前按无菌技术操作原则核对，同时检 查开启日期和时间 2．到距离较远处取物时，应将持物钳和筒一 起移至操作处，就近使用 3．打开持物钳筒盖，手持无菌持物钳并移至 筒中央，把钳端闭合后垂直取出 4．湿式无菌持物钳取出时至钳端不滴水方可 夹取无菌物品；使用时始终保持钳端向下，不可 倒置 5．夹取无菌物品后，把钳端闭合从筒中央垂 直放回 6．与独立包装无菌持物钳“使用与处置”1、 2同 保存与处置 1．无菌持物钳筒的深度与无菌持物钳的长度 要相符，每一无菌持物钳筒只能放一把无菌持物钳 2．湿式无菌持物钳筒里的消毒液面应超过持 物钳轴节以上2~3cm或镊子长度的1/2处，浸泡 时松开轴节 3．湿式无菌持物钳、筒及筒内消毒溶液按照 消毒液说明书要求进行更换。干式无菌持物钳和筒每 4h更换，被污染随时更换 环境、空气质量差及人流量较多的科室不宜使用干式无菌持物钳筒 1．超过有效期不可使用 2．防止无菌持物钳在空气中暴露过久而被污染 3．取放时，不可触及持物钳筒里消毒液面以上部分及筒的口缘，以免污染 4．防止消毒液倒流污染钳端 5．无菌持物钳夹取油纱布后不能再使用 6．不得用于换药和消毒皮肤 1．保持无菌持物钳的无菌状态 2．使钳端、轴节与消毒液充分接触 3．定期采集消毒液样本进行细菌监测，确保达到消毒效果 4．含氯消毒液的选择见《医疗机构消毒技术规范》 5．消毒供应中心集中处置 4．已过有效期或被污染的持物钳和筒放于污 物处置室固定位置

11

3．无菌手套使用操作流程

操作流程 要点说明 准备 1．操作者：修剪指甲，取下手上手表和饰物。 1．修剪指甲以防刺破手套 按七步洗手法洗手后戴口罩 2．无菌手套在有效期内，包装无潮湿、破损 2．环境：宽敞、清洁、明亮 3．用物：合适型号的无菌手套 戴无菌手套 1．展开无菌手套包，一手掀起手套袋开口处 查看袋中手套的摆放，将手套反折部分移到近身处 2．手套分次提取法：一手掀起手套袋开口处， 另一手从开口处捏住一只手套的反折部分(手套内面 )向前向上取出手套 1．戴手套时，双手始终保持在腰以上，并防 五指并拢，伸入至手套指根部，再张开五指(1)止手套外面(无菌面)触及任何非无菌物品 对准手套五指戴上 2．戴第二只手套时，注意避免手套口卷边 用未戴手套的手掀起另一袋口，(2)以戴上手套3．已戴好手套的手不可触及未戴手套的手及 的手四指并拢插入另一手套的反折内面(手套外另一手套的内面(非无菌面)，未戴手套的手不可 面)，向前向上取出手套 触及手套的外面 然后四指张开，分别用示、小指支撑在手套(3)4．如手套有破洞，立即更换 反折桡、尺两侧顶端，未戴手套的手对准手套的 手指插入手套内 将手套的反折部翻上套在工作服袖口或手(4) 术衣袖口上 3．手套一次性提取法：两手同时掀起手套袋 开口处，分别捏住两只手套的反折部分(手套内 面)向前向上一次性取出两只手套，然后同上法戴好 使用 1．戴好手套的手只能在无菌区内活动 2．戴好手套的手始终保持在腰部以上水平、注意已污染的手套勿接触到皮肤或污染周围 视线范围内 环境 3． 进行无菌操作过程中，无菌手套被(或疑被)穿破、污染，应立即更换或加戴一双无菌手套 脱手套 用戴着手套的手捏住另一手套污染面的边缘 将手套脱下。戴着手套的手握住脱下的手套，用戴好无菌手套后，操作过程中始终处于无菌状 脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(内面)的边态 缘，将手套脱下。用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内 12 4．无菌盘（区域）布置术操作流程

操作流程 要点说明

准备 1．操作者：按七步洗手法洗手后戴口罩 2．环境：宽敞、清洁、明亮 3．用物：无菌治疗巾包、无菌持物钳、治疗 盘、清洁小毛巾、小纸条 取无菌治疗巾 1．用清洁小毛巾抹拭治疗盘 2．再洗手或用快速手消毒液抹拭手 3．按无菌技术操作原则对无菌治疗包、无菌 持物钳进行核查 4．将无菌治疗包平放在清洁、干燥、平坦的 操作台，解开包外化学指示胶带，卷放于包布下， 按原折叠顺序由远到近逐层打开 5．用无菌持物钳从包中夹取一块无菌治疗巾 放于治疗盘上 铺无菌治疗盘 1．单巾单层底：从治疗盘拿起治疗巾，双手 分别捏治疗巾的一边左右两上角外面，轻轻抖 开，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘 向外，治疗巾内面构成无菌面 2．双巾单层底：从治疗盘拿起治疗巾，双手 分别捏治疗巾的―边左右两上角的外面，轻轻抖 开，由远到近铺于治疗盘上，治疗巾朝上面构成 无菌面；再夹取另一条治疗巾，同法抖开，由近 到远覆盖于物品上 3．双层底：从治疗盘拿治疗巾，双手分别捏 治疗巾的一边左右两上角的外面，轻轻抖开，从 远到近，三折铺于治疗盘上，将上层折成扇形， 边缘向外，即成双层底，治疗巾内面构成无菌面 4．按需夹取无菌物品有序摆放于无菌盘内， 用两手捏着治疗巾的外面，拉开扇形折叠层遮盖 于物品上 5．治疗巾上下边缘对齐，开口处向上折两次， 两侧边缘向下折一次，保持无菌相对密闭性 6．准备好的无菌盘若不即时使用，需注明铺 盘的日期、时间

13

1．超过有效期、潮湿、破损不可使用 2．打开外包布时，操作者的手不可触及包布内面，不可跨越无菌面 3．无菌持物钳不可触及治疗盘 4．无菌治疗包内治疗巾未用完的，按原折痕包盖，用包外化学指示胶带粘贴，注上开包日期、时间 5．已开启的无菌包有效期为24h 1．无菌盘于腰平面及视野之内 2．治疗巾的内面为无菌面 3．手不可触及治疗巾的内面 4．夹取和摆放无菌物品时不可跨越无菌区(或面) 5．非无菌物品远离无菌区，保持无菌盘内物品处于无菌状态 6．已铺好的无菌盘4h内有效

使用后的处置 1．无菌盘一经使用后应视为已被污染 2．使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废 物处置要求进行分类处置。非一次性医疗物品、 布类分别放于指定位置集中处置

复用医疗物品集中消毒供应中心处理

14

5．口罩使用操作流程

操作流程 要点说明

评估 1．工作场所 2．将进行的操作项目 准备 操作者：按七步洗手法进行洗手 戴N95 口罩 1．将口罩放在掌心，鼻片部分朝向指尖，使 固定带自然下垂 2．将口罩贴紧于口鼻上方 3．将上方固定带越过头顶，使其固定于头部 上方 4．将下方固定带越过头顶，固定于两耳下的 项后位置 5．使用双手压紧鼻片两侧，使之与鼻部契合 6．每次使用口罩时，需做密闭检查 戴外科医用口罩 1．持口罩上的两组棉绳分别过耳朵上方以及 下方，有金属片一端向上， 在后脑及后颈部绑紧，有颜色面朝外 2．其他步骤与上同 口罩使用中 1．避免用手触摸口罩 2．保持口罩的清洁干燥，更换口罩应视使用 环境而定 脱口罩 1．根据手被污染程度进行洗手或手消毒 2．脱外科医用口罩：一手指从脸颊部伸入， 轻折着口罩内边缘，另一手将固定于头顶部的带 从前下方脱下，将口罩的外面向内对摺，棉绳绕 于口罩上，弃于感染性废物容器内，复用的可放 入清洁袋内再放入工作服袋中 3．脱N95口罩时，可一手固定口罩内边缘， 另一手持固定带，将口罩从前下方脱下，弃于固 定容器中按医疗废物处置 4．再次进行洗手

15

1．外科手术、执行无菌操作、执行各种治疗和护理、护理保护性隔离患者等时可佩戴外科医用口罩 2．普通病房、门急诊工作可佩戴外科医用口罩或12层脱脂棉纱布口罩 3．进入传染性非典型肺炎患者隔离病房，建议内层佩戴N95口罩，外层佩戴外科医用口罩 4．传染性非典型肺炎、暴发型流感等呼吸道传染病流行期间的门、急诊医务人员建议佩戴2层外科医用口罩 清除或减少手上的微生物 1．使口罩能真正紧贴脸部，同时包住下巴，确保呼出的气体不从口罩的四周逸出 2．不要单手压紧鼻片，防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果 3．发现呼气时空气由鼻侧逸出，需按压金属贴；如空气由口罩四周逸出，需调整固定带位置 1．防减低保护作用 2．外科手术后、口罩有破损或毁坏时、口罩与脸部无法密合时、被血液或体液喷溅后、进入隔离病房接触患者后、口罩潮湿有异味等必须马上更换口罩 3．N95口罩可持续应用6~8h 4．任何环境下口罩的使用不能超过24h 1．脱口罩时，注意手勿触及口罩的外面 2．脱N95口罩时不能用力挤压或将口罩对折，防止黏附在口罩外层的病毒飞沫、水滴等悬浮颗粒因挤压而湿透口罩，病毒随飞沫、水滴抵达口鼻部位

（二）考核评分标准

无菌技术操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品(10分) 二、步骤(65分) 1、评估 2、准备 3、开无菌包铺无菌盘 4、开无菌容器取无菌物

扣分 无菌包(内有治疗巾)、无菌手套包，无菌镊、钳、治疗盘、持物钳干容器、棉签、消毒液、 启瓶器、贮槽（内盛弯盘、治疗碗镊子、止血钳）、无菌溶液、小毛巾、污物罐、治疗盘 评估环境是否清洁、宽敞、符合无菌操作要求 备物→擦治疗盘、无菌溶液瓶→洗手→戴口罩 查无菌包有效期→打开无菌包(系带打结)→取治疗巾放于治疗盘内→铺无菌盘→扇形折叠上层治疗巾 用无菌卵圆钳从贮槽内取出弯盘放于桌面上、治疗碗放于无菌盘内→夹取镊子、止血钳、纱布→放于治疗碗内 5 ① 备物齐全 5 ② 定位合理 2 查无菌物品有效期 5 着装整齐，戴口罩 2 ① 无菌包在有效期内 ② 开包方法正确，时5 间注明清楚 ③ 铺无菌盘方法正确 3 ④ 折叠上层治疗巾手3 法正确 ① 持钳、镊手法正确 3 ② 开贮槽、无菌罐方4 法正确 ③ 夹取无菌物品手法3 正确，放置妥当 16

少一件物品扣1分 物品定位混乱每处扣0.5分 未评估扣2分、评估不全一处扣1分 衣帽、鞋不整洁各扣1分、未戴口罩扣5分，后纠正扣2分 不剪指甲、不洗手扣2分 不检查扣3分 无菌包污染、过期扣2分 开包方法一处不正确扣1分、未注明时间扣2分 铺无菌盘方法错误扣2分 折叠手法错误扣2分 持钳、镊手法错误每次扣2分 开无菌容器错误每一次扣2分 一次有误扣2分

5、倒无菌溶液 6、戴无菌手套 三、相关知识（5分） 四、总要求（20分） 合计

备溶液→查标签→启铝盖→酒精消毒胶塞→将拇指和食指消毒后从胶塞边缘将胶塞拔出→冲洗瓶口→倒液于治疗碗内（50ml以上、瓶口距治疗碗约10cm)→盖好胶塞→盖好无菌盘，上下层边缘对起→开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次→消毒胶塞→注明开瓶日期、时间→铺盘时间 检查手套包有效期→开手套包→涂滑石粉→取出手套戴好→双手对合放于胸前→脱手套、将手套外面内卷脱下→妥放 ① 检查项目齐全 ② 消毒方法正确 ③ 拔胶塞手法正确 ④ 冲瓶口液适宜，范围≥2/3 ⑤ 倒液无液体外溅，量合适 ⑥ 盖上层治疗巾方法正确 ⑦ 开瓶、铺盘时间清楚 ① 手套包在有效期内 ② 涂滑石粉位置正确 ③ 取戴手套方法正确 ④ 脱手套方法正确 回答正确、完整 ① 无菌观念强 ② 用后物品处置符合消毒技术规范 ③ 工作计划性强，节时省力，5分钟内完成操作 ④ 操作熟练，动作准确轻巧 4 4 3 2 4 4 2 2 1 7 2 5 10 3 2 5 100 检查少一项扣1分 消毒方法不规范扣2分 手法错误每次扣0. 5分 冲瓶中液过多扣2分，范围过小扣2分 液体外溅扣2分，量不够扣3分，过多扣2分 盖上层治疗巾错误扣2分 未注明开瓶、铺盘时间扣1分 涂粉位置过高扣1分 取手套手法不正确每只扣1分、戴手套方法错误每次扣2分 一项回答不全或回答错误扣1分 操作中每污染一次扣2分(自纠扣1分，每横越一次无菌区扣1分) 每超10秒扣总分1分、计划性酌情扣1一2分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，动作准确度差每次扣1分 主考人： 考核时间：

17

三、生命体征测量与评估操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．体温测量与评估操作流程

操作流程 要点说明

核对 患者床号、姓名、年龄等 评估 1．根据患者主诉、病情、临床表现、合作程 度、伤口情况、治疗及用药反应等，确定评估对 象和时机 2．患者测量前有无影响体温的因素 3．患者的口腔黏膜、腋窝及肛门皮肤状况， 选择测量部位 4．体温计状况 告知 患者及家属测量体温注意事项 实施 1．腋温测量法 （1 ）协助患者取自然体位，擦干腋下 （2 ）将体温计水银端放在腋窝，嘱患者屈臂过 胸，夹紧体温计，测量10min 2．口温测量法 （1 ）体温计水银端斜置于患者舌下热窝处 （2 ）嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要 时用手托住体温计，测量3 min 3．肛温测量法 （1 ）屏风遮挡，协助患者取合适体位 （2 ）石蜡油润滑肛测温计前端，缓慢插入肛门 内3~4cm，测量3 min 4．耳温测量法 准备红外线耳温测温计，操作者一手将患者 的外耳向上向后提，另一手持测温计，测温计探 头置入外耳道鼓膜最温暖的区域（最前端的1/3），读出耳温的数值 18 至少同时使用两种患者身份识别方式 1．新入院患者每日测量体温4次，连续3d，3d后体温正常者改为每日2次。手术患者术前1d20:00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3d，正常后每日2次。高热患者应每4h测量1次体温，体温降至38.5℃以下每日4次，降至正常水平3d后每日2次。危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后30min重测体温 2．患者在测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时，需休息30min后测量 3．测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取颈部或腹股沟 4．腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温 5．婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者不宜测口温。腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温 6．体温计完好，性能良好，测量体温前，体温计汞柱必须甩至35℃以下 1．测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则测量到的只是腋下皮肤温度 2．测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎 3．测肛温时用卫生纸擦净患者肛门处，插入肛测温计时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠黏膜 4．测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提，有外耳炎者避免测量耳温 5．对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者，护士应在旁协助患者测量体温 观察 1．体温值 2．体温计是否完好 记录 准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作相 应记录 分析与判断 体温与病情的一致性 体温计消毒及存放 ∴

19

1．高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色“Ο”表示，画在降温前体温的同一个纵格栏内，并用虚线连接 2．体温不升时，在35℃以下纵格栏用黑(蓝)笔写体温不升 1．体温与病情不相符时，重新测量，必要时肛温、腋温、口温对照复查 2．体温异常者，观察患者伴随的症状，告知相关人员，作出相应的处理 3种消毒方法 1．浓度为500mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min 2．75%乙醇浸泡30min 3．浓度为1000mg/L的过氧乙酸浸泡10~30 min 体温计存放 1．体温计晾干，放进清洁储物盒备用，储物盒每周消毒1次 2．肛测温计、腋测温计、口测温计分开单独存放

2．脉搏测量与评估操作流程

操作流程 要点说明

准备 带有秒针的计时器、听诊器 核对 患者床号、姓名、年龄等 告知 患者测量脉搏的注意事项 评估 1．评估患者主诉、临床表现、用药后反应等， 确定评估时机 2．评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适 的测量部位 3．评估有无影响脉搏的因素 实施 1．协助患者取自然体位 2．护士指法、力度准确，测30s，心律失常、 危重患者测1min 3．脉搏细弱触摸不清时，用听诊器听心率1 min 4．发现脉搏短绌时，由两名护士同时测量， 一人听心率，一人测脉率，计时1min 观察 判断患者脉搏是否正常 记录与分析 将脉搏记录在护理记录单或绘制在体温单上， 根据患者病情综合分析所测脉搏

20

至少同时使用两种患者身份识别方式 1．测量部位选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如桡动脉、股动脉、颈动脉 2．避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏 3．测量前患者处于安静状态，排除影响脉搏结果的因素，如测量脉搏前有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15~30min后再测量 1．避免用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，用拇指诊脉易与患者脉搏相混淆 2．测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性 发现患者心动过速或过缓、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如有无心悸、头晕、脸色苍白，及时与医生及上级责任护士沟通，调整或完善护理措施

3．呼吸测量与评估操作流程

操作流程 要点说明

准备 有秒针的计时器；呼吸微弱、危重患者应备棉 花 核对 患者床号、姓名、年龄等 评估 1．根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以 及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率 2．有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有 无使用影响呼吸的药物等 实施 1．协助患者取自然体位，护士保持诊脉手势， 观察患者胸部或腹部的起伏，以一起一伏计为1 次，测 30 s 2．呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量1min 观察 1．患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸 形态等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响 2．患者表情、口唇皮肤黏膜颜色及胸、腹起 伏情况 3．患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊 等缺氧或CO2潴留的表现 记录 准确记录在护理记录单或绘制在体温单上 分析与判断 将所测呼吸状况与临床表现结合分析，做出决 策 至少同时使用两种患者身份识别方式 评估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状 1．测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态 2．避免在婴幼儿哭闹时测呼吸 3．呼吸微弱、危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计时1 min 对于危重、机械通气的患者还特别要注意血气分析的主要参数变化，能简单判断酸碱平衡 注意将测量结果与以往结果相比较，了解病情的动态变化 4．无创血压测量与评估操作流程

21

操作流程 要点说明

核对 患者床号、姓名、年龄等 评估 1．根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及 用药反应、环境等，决定测量的时机、频率 2．患者的肢体功能和皮肤情况，确定测量部 位 3．测压工具是否处于完好状态 告知 患者测量血压时的注意事项及配合要点 实施 肱动脉测量法 1．协助患者取舒适的坐位或平卧 2．测量的肢体与心脏、血压计“0”点在同一 水平。臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距 肘窝 2~3cm 3．再升高20~30mm 充气至肱动脉搏动音消失，Hg，以 4mmHg/s左右的速度放气 4．在听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指 刻度为收缩压读数，当搏动音突然变弱或消失 时，汞柱所指刻度为舒张压读数 腘动脉测量法 1．患者取平卧或侧卧位，露出大腿部 2．将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝 3~5cm 。其余操作同肱动脉 观察 血压值，判断血压是否正常 记录与分析 准确记录在护理记录单或体温单上，并对所测 血压结合临床表现综合分析 至少同时使用两种患者身份识别方式 1．入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压，住院期间每周测量血压1次。高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以便对照。患者病情发生变化，调整升压或降压药前后，需测量血压 2．排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等,需让其休息30min后行血压测量 3．偏瘫、动静脉瘘、大动脉炎、肢体外伤或有手术的患者应选择健侧肢体测量血压。常用测压部位有肱动脉、腘动脉 4．做好四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。血压计和听诊器是否完好 1．若手臂位置高于心脏水平，测得血压偏低；被测手臂位置低于心脏水平，测得血压偏高 2．袖带过宽、过紧测得血压值偏低；袖带过窄、过松测得血压值偏高 3．充气、放气过快或过慢，均会影响测量结果 4．避免在静脉输液一侧肢体测压，以免影响液体输入 5．有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉症，导致听不清血压 6．发现血压听不清或有异常时重新测量，重测时水银柱应降至“0”点，间隔1~2min 7．主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高侧为准 8．首诊患者应测双上肢血压，以较高侧为准 1．发现血压过高时，观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随的症状和体征 2．血压过低时，观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随的症状和体征，及时与医生和上级责任护士沟通，调整或制订医疗护理措施

22

5．中心静脉压监测与评估操作流程

操作流程 要点说明

准备 简易中心静脉测压用物、心电监护仪测压用物 核对 患者床号、姓名、年龄等 评估 1．评估患者监测中心静脉压的需要 2．观察局部皮肤穿刺点有无红肿、脓性分泌 物等异常情况 测压方法 1．简易中心静脉测压：标尺零点对准第四肋 间腋中线水平。输液器下端连接三通管，一端接 中心静脉导管，另一端接测压管并固定于输液架 上。先检查管道是否通畅，然后将中心静脉端关 闭，打开连接输液器的导管与测压管连通，使输 液管内液体充满测压管，关闭输液端的导管，打 开中心静脉端的导管，测压管与中心静脉端相 通，此时测压管内的液面迅速下降，当液面达到 一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即 为中心静脉压 2．心电监护仪测压：通过压力换能器将中心 静脉导管连接到监护仪上，校准监护仪上的“0” 点，保持压力换能器于第四肋间腋中线水平，电 子监护仪显示的数值即为中心静脉压 观察 中心静脉压数值 分析与判断 在护理记录单上记录测得的数值

1．简易中心静脉测压用物包括：三通管、带刻度的直径0.8~1.0cm玻璃测压管、刻有cmH2O的标尺 2．心电监护仪测压用物包括:三通管、肝素稀释液、输液器。压力连接管、压力换能器、肝素稀释液冲洗系统及电子监护仪 至少同时使用两种患者身份识别方式 严重创伤、各类休克、急性循环衰竭及需要接受大量、快速输液的患者需监测中心静脉压 1．换能器的位置应该与心脏同一水平即腋中线第四肋水平，换能器高于心脏水平，监测中心静脉压低于正常；换能器低于心脏水平，监测中心静脉压高于正常 2．应用肝素生理盐水/生理盐水间断或持续静脉冲管，防止血液凝固导致阻塞 3．在操作过程严守无菌原则，置管部位每3~7d换药1次，有渗血、敷料松脱随时更换。观察局部有无红肿、疼痛等异常情况，一旦发生立即拔除导管 评估中心静脉压是否与病情相符，依据患者临床表现，如心率、血压、尿量、意识状况、肢端温度判断中心静脉压的值与病情是否相符 综合所测数值、患者血压、临床表现，进行分析并及时处理

23

（二）考核评分标准

体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品（5分） 二、步骤（80分） 1、准备 2、测体温 3、测脉搏 4、测呼吸 5、测血压

扣分 治疗盘内盛 ①血压计 ②小弯盘、纱布、体温计 ③记录本、笔 ④听诊器 ⑤消毒罐 备物→解释→洗手，戴口罩 协助患者取自然体位→擦腋汗→将体温计水银端放于腋窝处→嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计→计时（10分钟） 食、中、无名指按压在患者桡动脉处→计数（一般病人测30秒×2，心脏病人及危重病人计数1分钟）。 测脉搏后手指不动→观察病人胸部或腹部起伏（频率、幅度、节律、声音、类型及有无呼吸困难）→计数30秒×2（呼吸不规则者、婴儿计数1分钟） 病人取坐位或卧位手臂放于舒适位置→将未夹体温计臂侧衣袖卷于肩部（必要时脱袖）→肘部伸直，掌心向上→打开血压计3 ① 备物齐全 2 ② 定位合理 2 ① 检查体温计、血压计方 法正确 4 ② 着装整齐 2 ③ 解释清楚 ① 体温计放置方法正确、2 位置对 2 ② 病人体位正确、舒适 5 ③ 测量时间准确 5 ① 测脉搏手法正确 5 ② 计数准确 2 ③ 测量时间准确 5 ① 测呼吸方法正确 2 ② 计数准确 5 ③ 测量时间准确 3 ① 病人体位正确、舒适 1 ② 卷袖高度适宜 2 ③ 血压计放置妥当 4 ④ 缠袖带方法正确，位置24

少一件物品扣l分 定位混乱每处扣0.5分 检查方法错误各扣l分 不整齐扣2分 解释不清楚扣4分 <10分钟扣5分 计数相差4次以上（心脏病人±2）扣1分、计数时间过少扣1分 计数相差4次以上扣5分 计数时间过少扣2分 袖带位置过下扣2分，过紧、过松扣3分

6、观察体温 7、记录 8、整理 三、相关知识（5分） 四、总要求(10分) 合计 →缠袖带于上臂中部（下缘距肘窝2-3厘米）→开汞糟开关→戴听诊器→取凳坐下或蹲下→听头放于肱动脉搏动明显处，用手固定→加压冲气(使汞柱上升到动脉搏动音消失后20～30mmHg)→缓慢放松气门(速度为4mmHg/秒)→倾听第一音为收缩压，减弱或消失音为舒张压→取下袖带→整理衣袖→排尽袖袋内余气缠好放妥→血压计右倾45°角，关汞槽开关→关好血压计盒→整理床单位 取出体温计→擦干→读数→甩下水银→放于消毒罐内 记录体温、脉搏、呼吸、血压结果 整理病人与床单位、交待→物品带回→体温计彻底消毒 松紧适宜，勿过紧、过松 ⑤ 听诊器头放置位置正确 ⑥ 血压计放置位置适宜 ⑦ 冲气勿过高、过低 ⑧ 放气速度适宜 ⑨ 听音准确 ⑩ 袖带放置平妥 ⑪ 关闭血压计方法正确 ① 读数方法正确，读数准确 ② 甩体温计方法正确 记录结果准确、书写正确 ① 整理物品无遗漏 ② 体温计消毒方法正确 回答正确、完整 ① 操作熟练，动作准确。 ② 工作计划性强，10分钟内完成操作 ③ 爱伤观念强，关心体贴病人 2 2 2 4 3 1 1 5 2 4 1 2 5 5 3 2 100 结果相差±15mmHg扣5分 看体温计方法错误扣2分，读数错扣3分 漏记录每项扣1分 一项回答不全或回答错误扣1分 遗漏一步扣2分 颠倒一步扣1分 动作准确度差每次扣0.5分 每超30秒扣总分1分 主考人： 考核时间：

25

四、给药操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．口服给药法操作流程

操作流程 要点说明

核对 :医嘱、患者、药物 评估 1．患者病情、合作能力 2．用药史、家族史、不良反应史 3．进食能力、方式和安全性 4．药物相关知识的知晓程度 告知 :药物的作用、方法、副作用及注意事项 准备 1．操作：洗手 2．环境：营造无干扰的给药环境 3．用物：医嘱、药物、适宜温度的水 4．患者：合适的服药时机及服药体位 实施 1．按病床号顺序将药物发送给患者 2．在规定时间内携带医嘱、药物、温开水到 病床 3．再次核对 4．给药 5．协助患者服药，并说明注意事项；对自理 服药有困难的患者提供协助 6．再次查对患者，协助患者取舒适体位 7．整理：药杯作相应处理，清洁发药车(盘) 观察与记录 1．发药完毕，在口服药执行单上签名 2．随时观察用药后的效果及不良反应，必要2．吸入给药法操作流程 时记录

26

1．严格执行床边双人查对制度 2．检查药品质量，不得使用变质或失效的药物 1．婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者须将药片碾碎 2．避免用茶水送服药物 3．服药时机：健胃药饭前服、助消化药及对胃黏膜有刺激的药物饭后服、催眠药睡前服、驱虫药空腹或半空腹服等 4．服药体位：婴幼儿抱起取半坐卧位，管饲患者要抬高床头等 1．对自行服药能力缺陷者应协助服药 2．有吞咽困难如脑血管意外球麻痹患者服药时应防误吸 3．呕吐者应在呕吐间隙期给药，剧烈呕吐者不宜口服给药 4．口服降糖药、降血压药前先评估血糖、血压，必要时通知医生 1．抗排斥药、抗凝药、精神镇静类等特殊药物，服药时间要精确 2．每一患者的所有药物应一次取离药盘，以减少错漏 3．确保服药到口。若患者不在或因故暂不能服药，应将药物带回保管，适时再发或交班 4．管饲患者须将碾碎的药物溶解后注入，再用少量温开水冲净胃管 5．如患者对服药提出疑问，应重新核查 6．服用碘剂的患者可将碘剂滴入食物中或稀释后服用，确保剂量准确 7．注意服药后有无呕吐，若有则视情况决定是否补发药物 8．药杯按要求定期清洗消毒，防止交叉感染 如有异常，及时与医生联系，酌情处理

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者的年龄、病情、意识状态、呼吸及痰 液、过敏史等 2．患者生活自理及自行排痰情况 3．患者对超声雾化吸入的认识及合作程度等 告知 1．实施雾化吸入的原因、操作方法、药物主 要作用及副作用 2．操作中可能出现的不适，教会患者配合方 法 准备 1．操作者：检查机器性能，配制好药物 2．环境：无火险隐患及易燃易爆物品 3．用物：雾化机器、按医嘱备药 4．患者：坐位或侧卧位，颌下垫冶疗巾 实施 1 超声波雾化吸入法 （1 ）检查并安装各部件，衔接导管 （2 ）水槽内加蒸馏水250mL，或到浮标所需位置 （3 ）按医嘱将药液倒入雾化罐内 （4 ）接通电源，先开电源开关，再开雾化开关 （5 ）调节雾量，药液成雾状喷出 （6 ）将面罩放于患者口上或将口含嘴放入其口中 （7 ）指导患者用鼻呼气，口含吸嘴吸气，进行深呼吸，至所有药液雾化吸入完毕 （8 ）治疗完毕先关雾化开关，再关电源开关 （9 ）协助患者擦干面部 （10 ）清理用物，将螺纹管浸泡消毒

27

严格执行查对制度 1．严重阻塞性肺病患者不宜用超声雾化吸入,可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5~10min，及时吸出湿化的痰液以防窒息 2．慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态者湿化量不宜太大，且不宜用高渗的盐水 3．必要时听诊呼吸音及肺部哕音进行评估 4．根据患者合作能力选择口含嘴或面罩 对不能自行排痰者准备好吸痰用物 1．水深须浸没罐底部之透声膜 2．水槽和雾化罐切忌加温水或热水，水槽无水时不可开机 3．一般雾化时间为15~20 min 4．指导患者有痰要吐出，必要时协助排痰 5．面罩或口含嘴须专人专用，用后按规定消毒后清洗晾干待用；当患者停止此治疗时，面罩或口含嘴按医疗垃圾处理 6．儿童的雾化量应较小，为成年人的1/3~1/2，且以面罩吸入为佳

实施 2 射流式雾化吸入法（亦称氧气雾化吸入法） （1 ）安装前检查各部件，衔接导管 （2 ）将T型管及吸管连接好 （3 ）按医嘱将药液倒入雾化吸入器内 （4 ）输气管（即氧气管）出气端接到雾化器底部之输气入口处 （5 ）调节氧流量至6~8L/min，观察出雾情况 （6 ）将面罩置于患者口上或将口含嘴放入其口中 （7 ）指导患者用鼻呼气，口含吸嘴吸气，进行深呼吸，至所有药液雾化吸入完毕 （8 ）治疗毕关氧气开关 （9 ）协助患者擦干面部 （10 ）整理用物，将雾化器按规定消毒后清洗晾干待用 观察与记录 1．观察患者反应，记录雾化后效果及反应 2．观察呼吸清况，防窒息，药液勿喷到眼睛

1．各部件连接紧密，勿漏气 2．注意用氧安全 3．氧气湿化瓶不能有水，以防瓶内液体进入雾化器，稀释药物 4．雾化吸入的口含嘴和雾化器一人一套，防止交叉感染 5．禁止利用浮标式氧气吸入器进行氧气雾化吸入治疗 必要时对比患者呼吸、排痰和听诊肺部来判断雾化效果

28

3．肌内注射术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者病情、年龄、用药史、家族史、不良 反应史等 2．确认注射部位组织无疤痕、炎症、硬结等 3．药物的性质、作用及不良反应 4．患者对药物的了解程度及心理反应 告知 1．药物的作用、副作用、给药方法及注意事 项 2．减轻注射疼痛的配合技巧 准备 1．操作：洗手、戴口罩 2．环境：能保护患者隐私，适合无菌操作 3．用物：按医嘱备药，消毒用物、注射器 4．患者：根据病情取合适体位 实施 1．备药、铺无菌治疗盘 2．协助患者取合适体位 3．定注射部位，消毒皮肤 4．再次核对，排尽空气 5．绷紧皮肤，针头垂直刺入针梗的2/3 6．固定针头，回抽无回血后以均匀的速度缓 慢推注药液 7．注药后快速拔针，用消毒棉签按压穿刺点 8．协助患者穿好衣裤，取舒适体位 9．用物分类处理 观察与记录 1．观察注射过程中患者的反应、用药后的疗 效和不良反应 2．在注射执行单上签名，必要时做好记录

29

严格执行床边双人查对制度 1．根据评估结果选择合适的注射器、针头和注射部位等。如注射用药为油剂或混悬液需选择较粗针头；如注射刺激性药物需选择长型针头 2．两岁以内的患者不宜选用臀大肌注射 1．严格遵守无菌操作原则 2．注射部位要远离神经、血管，不可在炎症、瘢痕、硬结、皮肤受损处进针 3．掌握进针深度，不可将针梗全部剌入 4．进针后无回血方可推注药液 5．掌握无痛注射技巧 6．对刺激性强、药液量过大或pH值过高或过低的药物，进针要深，推药速度要慢 7．多种药物同时注射，先注入无刺激性或刺激性小的药物 8．离开患者时要确保注射部位不出血 9．按消毒隔离、标准预防原则处理用物

4．皮下注射术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者病情、用药史、家族史、不良反应史等 2．患者营养状态，确认注射部位组织无疤痕、 炎症、硬结等 3．药物的性质、作用及不良反应 4．患者对药物的了解程度及心理反应 告知 注射的原因、药物副作用、注意事项等 准备 1．操作：洗手、戴口罩 2．环境：清洁、舒适、适合无菌操作 3．用物：按医嘱备药，消毒用物、注射器等 4．患者：根据病情取舒适体位 实施 1．备药、铺无菌治疗盘 2．协助患者取舒适坐位或卧位 3．消毒皮肤 4．再次核对，排尽空气 5．采用较长针头注射时（8mm），针头与皮 肤呈 30°~40°角刺入皮下，深度为针梗的1/2~2/3 ；采用4~5mm短针头注射时，垂直进针 6．固定针头，无回血后慢慢推注药液 7．注药毕，快速拔针，用无菌干棉签轻按片 刻 8．协助患者取舒适体位 观察与记录 1．观察注射过程中患者的反应、用药后的疗 效和不良反应 2．在注射执行单上签名，必要时做好记录

30

严格执行床边双人查对制度 根据患者的营养状态，把握进针深度，避免误入肌肉组织 注射胰岛素者要先准备好食物 1．严格遵守无菌操作原则 2．进针不宜过深，以免刺入肌层；对消瘦者，可捏起皮肤并减少进针角度刺入 3．进针后无回血方可推注药液 4．掌握无痛注射技巧 5．离开患者时要确保注射部位不出血 6．长期注射者应注意注射部位的轮换，禁止在注射后行局部按摩或热敷 7．药物的保存（严格按照瓶上说明书和有效期保存，普通胰岛素不管是否已开封都应放入冰箱保存，已开封的胰岛素笔均应放在室温<25℃下保存） 若注射胰岛素者要密切观察有无低血糖发生，注射后及时进食，勿剧烈运动、按摩、日光浴等

5．皮内注射术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物、药物批号 评估 1．患者病情、年龄、意识、情绪状态及治疗 目的、用药史、过敏史、家族史等，确认无青霉 素过敏史和已进食 2．确认注射部位皮肤颜色正常，无皮疹、硬 结、疤痕、感染及皮肤划痕阳性等 3．药物的性质、作用及不良反应 4．患者对药物的了解程度及心理反应 告知 1．注射的原因、药物副作用、注射后注意事 项 2．指导患者不可用手按压注射局部，以防影 响结果的观察 3．注射后20min（首次注射后须30 min)内禁 止离开病房或注射室，如有不适立即告知 准备 1．操作者：洗手、戴口罩 2．环境：适合无菌操作及方便抢救 3．用物：按医嘱备药、急救用物等 4．患者：尽量勿空腹，禁食者可先补液 实施 1．配皮试液：用0.9%氯化钠注射液溶解，配 制标准浓度皮试液 2．选部位：前臂掌侧下1/3处 3．以75%乙醇消毒皮肤 4．绷紧皮肤，以5°角刺入 5．固定针栓，推入0.1mL药液，使局部形成 一皮丘，拔针 6．计时，操作者床边观察5 min 7．整理床单位及用物

31

严格执行床边双人查对制度 1．对体质衰弱、情绪紧张的患者应采用卧位，以防晕针 2．如注射在硬结、疤痕等处可引起患者剧烈疼痛而发生虚脱，应注意避免 3．有过敏史者要通知医生 1．急救盒应放在床旁桌上，能随时应用 2．必要时准备氧气、吸痰等用物 1．皮试液浓度要精确。青霉素200~500 IU/mL，破伤风抗毒素150IU/mL，普鲁卡因溶液0.25%(2.5mg/mL)，细胞色素C0.75mg/mL，链霉素2500 IU /mL，头孢菌素类药物500 μg/mL 2．忌用碘类消毒剂 3．进针角度不宜过大 4．注入的药量要准确 5．勿按压针眼、按揉局部

观察与记录 1．观察皮丘及局部皮肤情况、全身反应，尤 其是呼吸道及皮肤瘙痒等 2．注射后20min观察结果 3．按规定记录结果，并在注射执行单上签名

32

1．皮试中、后均观察患者的反应，操作者在床边观察5min才能离开。患者20min（首次注射后须30min）内不能离开病房或注射室 2．有过敏反应及时抢救或处理 3．如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射0.9%氯化钠溶液0.1mL，以作对照

6．结核菌素(PPD)试验操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者病情（尤其是呼吸系统情况）、年龄、 疾病史、用药史、过敏史、家族史 2．注射部位皮肤颜色正常，无皮疹、硬结、 疤痕、感染及皮肤划痕阳性等 3．患者对药物的了解程度及心理反应 告知 1．注射的原因、药物副作用、注射后注意事 项 2．患者不可用手按压注射局部 准备 1．操作者：洗手、戴口罩 2．环境：适合无菌操作要求 3．用物：按医嘱备药、消毒用物、注射器等 4．患者：尽量勿空腹 实施 1．配皮试液：先吸PPD原液0.1mL备用；另 原液0.2mL，加0.9%氯化钠注射液稀释吸PPD 至0.5mL备用 2．选部位：前臂掌侧下1/3处 3．以75%乙醇消毒皮肤 4．皮内注射PPD原液0.1mL（5U） 5．计时，整理床单位及用物 观察与记录 1．注射后48h、72h各观察反应1次，并记录 72h反应结果 2．记录注射部位、方法、稀释浓度、剂量、 所用结核菌素种类、生产单位、批号与反应情况等

33

1．严格执行“三查八对”制度 2．PPD未用前应冷藏保管 1．有发热及其他疾患时，不宜做此试验 2．如注射在硬结、疤痕等处可引起患者剧烈疼痛而发生虚脱，应注意避免 3．对患疱疹性结膜炎、结节性红斑及疑有严重结核病者应根据医嘱用低浓度稀释液开始试验 4．对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低 1．皮试液剂量要精确，不同浓度的皮试液要做好标记 2．注射后局部不可热敷、触摸等 3．忌用碘类消毒剂 4．结核菌素试验阳性仅表示曾有结核菌感染，并不表示一定患病 观察试验皮肤情况 （1）微红无硬结或无反应者或局部无红肿，硬结直径在5mm以下者为（—） （2）红斑与硬结直径在5~9mm者为弱阳性（+）；在10~19mm者为阳性（++）；在20mm以上者为强阳性（+++）；红肿剧烈，且有组织坏死或起泡者为超强阳性(++++) （3）注射20~36h内，注射区发红而较软，72h反应消退者为假阳性

7．静脉注射术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者年龄、病情、意识、用药史、过敏史、 治疗目的等 2．患者对静脉注射的认知程度、合作程度 3．注射部位的血管及局部皮肤状况 4．注射用药的目的及药物性质 告知 1．用药的目的、主要疗效及可能出现的不良 反应 2．嘱患者用药过程中有不适立即告知 准备 1．操作：洗手、戴口罩、必要时做好职业防护 2．环境：适合无菌操作、职业防护要求 3．用物：按医嘱备药、消毒用物、注射器等 4．患者：按需大、小便，取舒适体位 实施 1．协助患者取舒适卧位，选择合适的静脉或 已经留置的静脉管道 2．消毒穿刺部位后穿刺 3．再次核对患者资料，注射器排气，连接管 路 4．根据病情、药物性质等调节推注速度 5．交代用药后注意事项 6．记录推注的时间、速度，操作者签名 7．整理患者及床单位，用物分类处理 观察与记录 1．观察注射部位有无红肿、疼痛 2．观察患者有无不良反应。若出现不良反应， 则暂停此药，通知医生处理，并做好记录

34

1．严格执行床边双人查对制度 2．有疑问时应及时与医生沟通 1．长期静脉注射者应有计划地选择使用静脉 2．不合作者选择易固定的血管进行穿刺 3．对刺激性大、毒性强、浓度高的药物，选择粗、直、弹性好的血管或中心静脉 4．推注稠厚油性类药物应选择较粗的针头 1．严格遵守无菌技术操作原则 2．注意药物的配伍禁忌 3．配液过程中的自我防护：化疗药物配制时应在安全的环境下配制 1．在注射器连接管路时严防空气进入血管 2．推注化疗、刺激性药物前、后均要用0.9%氯化钠溶液冲管 3．准确调节推注速度，特殊药物使用注射泵设定速度 4．注射器、针头、输液管等直接放入锐器盒 如在用药过程中患者主诉不适或出现病情异常变化时，应立即停止注射并及时处理

8．直肠给药法（肛栓）操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者病情、用药目的、自理用药的能力 2．患者对有关用药知识的知晓程度 告知 药物的作用、操作步骤及配合技巧 准备 1．操作：洗手、戴口罩或指套 2．环境：保护隐私、保暖 3．用物：手套、手纸、直肠栓剂 4．患者：侧卧位、膝部弯曲、暴露肛门括约肌 实施 1．戴上指套或手套 2．嘱患者张口深呼吸，尽量放松 3．将栓剂插入肛门，并用示指将栓剂沿直肠 壁朝脐部方向送入6~7cm 4．置入栓剂后，保持侧卧位15min 5．观察是否产生预期药效，若栓剂滑脱出肛 门外，给予重新插入 6．擦净肛周皮肤 观察与记录 患者的反应及治疗的效果

35

严格执行查对制度 评估治疗目的，如用于降温时必须评估体温 可指导患者自行操作。若是患者自己使用栓剂，应嘱其先用肥皂清洁手指，去掉栓剂的包装壳后推入肛门内 若栓剂使用是为了通便，应提前做排便准备，以免污染衣服或床单 1．必要时指套或手套先涂润滑油 2．置入后，指导患者采取收缩臀部及会阴部肌肉方法，防药物栓滑脱或融化后渗出肛门外 3．更换体位易造成栓剂滑出或融化后渗出肛门外 4．争取保留栓剂在肛门内20~30 min 1．用于降温时，及时观察体温情况，对出汗多者及时更换衣被 2．用于镇静、催眠时应记录入睡时间 3．用于通便时，要观察患者排便情况

（二）考核评分标准

超声雾化吸入给药术操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品 （10分） 二、步骤 （70分） 1、准备 2、雾化 3、撤机

扣分 超声雾化机、无菌蒸馏水、按需要备电源插座、记录本、笔、医嘱本、治疗盘内盛①内盛抽吸好雾化药液的注射器②治疗巾③弯盘④纱布 核对医嘱→洗手→戴口罩→检查并安装各部件→水槽内加适量水→检查核对药液→取下注射器针头→将药液注入雾化罐内→将盖旋紧→衔接导管→接通电源→开电源开关→检查机器性能 入病房→查对→解释→协助取合适体位→颌下垫治疗巾→接通电源→打开电源开关→连接口含器（面罩）→根据需要调节雾量及时间→放置口含器（面罩）→指导紧闭口唇深呼吸→查对 药液雾化吸入完毕→取下口含器（面罩）→关电源开关→擦净面部→整理床单位→查对→清理用物→观察、记录 ① 备物齐全 ② 定位合理 ① 各部件衔接正确 ② 操作轻稳、水深须浸没罐底透声膜 ③ 注药方法正确 ④ 水槽无水不可开机 ⑤ 雾化罐无漏液、盖旋紧无漏雾 ⑥ 开关机顺序正确 ① 着装整齐 ② 查对无误 ③ 解释清楚、 ④ 体位正确、舒适 ⑤ 雾量调节合适 ⑥ 指导全面、正确 ⑦ 开机顺序正确 ① 整理无遗漏 ② 物品处理正确 ③ 查对无误 36

6 4 3 5 3 5 4 4 4 5 5 5 5 5 3 4 5 5 少一件物品扣l分 定位混乱每处扣0.5分 漏检查一项扣1分 水深过浅扣5分 未取下针头扣3分 无水开机扣5分 漏液、漏雾各扣3分 一项不整齐扣2分 未查对或查对有误扣5分、少查对一次扣3分 解释不清楚扣2分 过小扣2分，过大扣4分 指导不全、不正确扣4分 未查对或查对有误扣5分

三、相关知识（5分） 四、总要求(15分) 合计 回答正确、完整 ① 操作熟练，动作准确。 ② 工作计划性强，7分钟内完成操作 ③ 爱伤观念强，关心体贴病人 5 5 5 5 100 一项回答不全或回答错误扣1分 遗漏一步扣2分 颠倒一步扣1分 动作准确度差每次扣1分 每超30秒扣总分1分 主考人： 考核时间：

37

皮内注射法操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品(8分) 二、步骤（67分） 1、准备 : 2、进针 3、注药 4、拔针

扣分 基础治疗盘：另备①试敏药②生理盐水、肾上腺素、2-5ml注射器、无菌盘③开瓶器、砂轮、医嘱本 备物→洗手→戴口罩→配制试敏液: 除去铝盖中心部分→消毒瓶塞及安瓿→取5ml注射器→抽生理盐水4m1→注入青霉素瓶内→溶解→再次消毒瓶塞→取1ml注射器→抽青霉素溶液0.1ml→加生理盐水0.9m1→混匀→排气→弃掉0.9m1→加生理盐水0.9m1→混匀→排气→弃掉0.75m1→加生理盐水0.75m1→混匀→排气→妥放 进入病房→查对→解释→询问三史→选择注射部位→75%酒精棉签消毒两次 查对→排尽注射器内空气→针头斜面向上与皮肤呈10-15°角进针(针尖斜面刺入即可) 注药0.1ml 拔出针头，勿按压 ① 备物齐全 ② 定位合理 ① 着装整洁 ② 试敏液配制方法正确 ③ 配制剂量准确 ④ 混匀手法正确 ⑤ 排气手法正确 ① 解释清楚，查对准确 ② 选择部位正确 ③ 消毒方法正确 ① 排气手法正确 ② 进针深浅适宜 ③ 进针手法正确 ④ 注药量准，手法正确 ⑤ 皮丘符合标准 拔针迅速，无出血 38

6 2 2 5 10 3 3 5 5 2 2 5 3 5 5 2 少一件物品扣1分(少肾上 腺素扣5分） 定位混乱每处扣0.5分 配制方法每错一步扣2分 配制剂量不准每次扣3分 手法错误混不匀每次扣l分 手法错误有流液每次扣1分 解释不够扣2分，未询问过敏史扣3分，查对有误扣3分 不够准确扣3分 消毒手法一次不正确扣1分 排气手法不正确扣2分 过深扣3分 注药手法不正确扣2分 注药量不准扣3分 皮丘过小或过大酌情扣5分 拔针有出血扣1分

5、记时整理 6、观察 三、相关知识（5分） 四、总要 求(20分) 合计 记录操作完毕时间→整理用物→查对→交待 观察20分钟→判断、记录结果 ① 准确记录时间 ② 交待清楚 ③ 整理物品无遗漏 ① 观察时间正确 ② 判断结果准确 回答正确、完整 ① 无菌观念强 ② 工作计划性强，省时节力，15分钟内完成操作 ③ 操作熟练，动作准确。 ④ 爱伤观念强，关心体贴病人 1 2 2 2 3 5 5 5 5 5 100 遗漏一件扣1分 一项回答不全或回答错误扣1分 每次污染扣2分(自纠扣一半)，横跨一次扣I分 每超时10秒扣总分1分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分 动作准确度差每次扣1分 主考人： 考核时间：

39

五、静脉输液/血操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．头皮钢针输液术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者年龄、病情、意识、用药史、治疗目 的、过敏史、不良反应史等 2．患者对静脉输液的认知程度、合作程度 3．穿刺的血管/导管及局部皮肤状况 4．静脉用药目的及药物性质 告知 1．用药的目的、主要疗效及可能出现的药物 不良反应或输液不良反应 2．嘱咐患者输液过程中需要配合的事项，有 不适立即告知护士 准备 1．操作者：洗手、戴口罩 2．环境：符合无菌操作、职业防护要求 3．物品：静脉穿刺用物、消毒用物，按医嘱备药 4．患者：按需大、小便，取舒适体位

40

1．严格执行床边双人查对制度 2．有疑问时应及时与医生沟通 3．对光检查药液有无浑浊、沉淀和絮状物 1．下肢静脉一般不作为常规穿刺静脉 2．不合作者选择易固定的血管进行穿刺 3．乳腺手术伴腋下淋巴清除术患者避免在手术侧上肢进行静脉穿刺 4．使用化疗或刺激性药物患者不使用头皮钢针输液 1．严格遵守无菌技术操作原则 2．注意药物的配伍禁忌

实施 1．协助患者取舒适卧位，选择合适的静脉 2．再次核对患者资料，输液管排气 3．消毒穿刺部位皮肤，穿刺成功后妥善固定 头皮针 4．根据病情、药物性质等调节输液速度 5．交代用药后的注意事项 6．输液卡上记录输液时间、输液速度，操作 者签名 7．整理患者及床单位，用物分类处理 8．输液完毕拔针后沿静脉走向按压穿刺部 位止血 观察与记录 1．观察穿刺部位、肢体、药物疗效及不良反应等 2．若出现不良反应，则暂停此药，通知医生 处理，并做好记录

41

1．在连接输液装置时严防空气进入血管 2．准确调节输液速度，特殊药物或特殊人群使用输液泵设定速度 3．外周静脉穿刺的患者拔针后按压至无出血为止，凝血功能差者需延长按压时间 4．注射器、针头、输液管等直接放入锐器盒 如患者在输液过程中主诉不适或出现病情异常变化时，应立即停止输液并及时报告医生处理

2．外周静脉留置针输液术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者的病情、年龄、周围血管及皮肤情况 2．患者对使用留置针的认知、合作程度 3．药物的性质及量等 告知 1．患者及家属留置针的作用、注意事项 2．保留时间和必要的个人防护 3．可能发生的不良反应 准备 1．操作者：洗手、戴口罩 2．环境：符合无菌操作、职业防护要求 3．物品：静脉穿刺用物、留置针、按医嘱备药 4．患者：按需大、小便，取舒适体位 实施 1．选择静脉，扎止血带，消毒皮肤 2．将套管针接输液管并排气 3．以15°~30°刺入血管 4．送套管：见回血后，针芯退出0.5cm，连针 带管送入血管中 5．打开调节器，观察液体流速 6．撤出针芯，做好固定 7．在胶布上注明留置导管的日期与时间 8．输液完毕，用封管液采用正压封管方法封 管，关闭导管夹，妥善固定导管远部 9．按医疗废物处理条例处置用物 观察与记录 1．观察穿刺部位皮肤、血管情况 2．导管回血是否明显，输液是否通畅 3．有异常情况做好护理记录

42

严格执行床边双人查对制度 1．根据患者年龄、血管、用药选择留置针的型号 2．选择的原则是：在满足输液要求的前提下选用最短、最小型号外周静脉导管 1．穿刺部位不能浸泡水中，敷料松脱或潮湿及时告知护士更换 2．留置针所在肢体不宜提重物及用力活动，也不适宜长时间下垂 1．皮肤消毒范围>8cm×8cm 2．尽量避免选择下肢浅静脉留置导管 3．进针速度不能太快，确保套管进入血管内 4．定期更换留置针及其固定敷料 5．封管液一般为0~10U/mL浓度的肝素稀释液，每次为2~5mL；有出血倾向者，封管可用0.9%氯化钠溶液，每次为5~10mL 6．正压封管法：边把针头往外退出边推注液体，直至把针头拔出肝素锁 7．使用正压接头则不需封管 1．穿刺局部出现红、肿、热、痛，应拔除留置针，并酌情处理 2．导管堵塞时，应拔管。不得用注射器推注或挤捏输液器，以免将凝固的血栓推进血管中

3．外周静脉导管维护术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、封管药物 评估 1．患者的病情，治疗，对冲、封管的认知度 2．输注药物的特性 3．留置导管的类型、使用情况 告知 1．封管的目的、重要性、间隔时间 2．封管所使用的药物及其作用 3．留置静脉导管期间的注意事项 准备 1．操作者：洗手、戴口罩 2．环境：符合无菌操作要求 3．物品：注射器、肝素帽、按病情正确选用 并配制封管液（10U/mL肝素稀释液、0.9%氯化 钠溶液等） 4．患者：取舒适体位 实施 1．用0.5%碘伏棉签消毒肝素帽至少两次，主 要使用机械摩擦力、持续15s以上，待干 2．脉冲式冲管：用0.9%氯化钠溶液5~10mL， 采用推 停 推的推注方法 3．正压封管：0.9%氯化钠溶液或10U/mL肝 素稀 释液2~5mL正压冲管，当注射器剩余0.5~1mL封管液时，边推边拔针，直至针头完全 退出 4．按医疗废物处理条例处置用物 观察与记录 观察导管回血情况、患者有无出血倾向、输液 是否通畅，有特殊时做好记录

43

严格执行床边双人查对制度 1．评估患者的治疗时间是持续或间歇 2．有出血倾向者和小儿患者，封管采用0.9%氯化钠溶液 抽取在注射器的封管液有效期为2h 1．中长静脉导管治疗后，先脉冲式冲管后，再正压封管，浅静脉留置针直接正压封管 2．输液期间的静脉导管，每6~8h冲管1次；治疗间歇的外周静脉导管，每日冲管和封管 3．若导管内已发生凝血，应用注射器抽出血凝块，切忌将血凝块推入血管 回血多时应给予冲管及封管1次，嘱患者减少活动，避免穿刺侧下垂或负重

4．中心静脉导管拔除术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者 评估 1．穿刺点情况、穿刺点周围皮肤情况、穿刺1．如发生血栓不适宜马上拔除导管，经医生 侧肢体情况无异常或B超显示无血栓形成 会诊处理后才能拔除 2．患者的心肺功能、凝血功能正常 2．如患者紧张，先安抚患者，告知患者如何 3．患者的心理状态、沟通及合作程度好 配合 4．环境：舒适，适宜进行拔管操作 准备 1．操作者：着装整洁、洗手、戴口罩和圆帽 2．物品：75%乙醇、0.5%碘伏或洗必泰消毒 液、 1对清洁手套、1块治疗巾、1块带吸收垫的敷贴 (6cm×7cm)、棉签，1个弯盘 3．环境：整洁、安静，符合无菌操作要求， 按需要遮挡，冬天备好暖炉 4．患者：舒适平卧或坐位 实施 1．再次核对患者资料，协助患者取舒适坐位 或平卧位，暴露置管区域，测量臂围 2．戴清洁手套，肩部或者臂下垫一次性治疗 巾 3．撕敷贴：以180°或0°手法自下而上顺着 穿刺方向撕除 4．皮肤清洁消毒：以穿刺点为中心先用75%1．获得医嘱或与患者及家属确认拔管 乙醇清洁皮肤，再用0.5%碘伏或洗必泰消毒液消2．签署拔管同意书 3．指导患者在拔管过程中需要放松 毒皮肤 3遍，范围10cm×10cm以上，待干 5．以1cm/s的速度缓慢轻柔地拔出导管 6．在导管拔出的瞬间用小方纱按压穿刺点， 并持续按压10min以上 7．与患者及家属同时检查并确认拔出导管的 完整性 8．按压完全止血后，再次消毒穿刺点，然后 用6cm ×7cm的无菌敷贴覆盖穿刺点，吩咐患者24h后自行移除

44

观察与记录 1．填写拔管记录 2．观察置管部位有无出血、肿胀、疼痛等异 常情况 健康教育 1．嘱咐患者24h后自行移除敷贴 2．24h后仍有渗液等及时回 如有穿刺点疼痛、医院处理

45

1．如果臂围超过基础臂围2cm以上，合并上臂肿胀、疼痛，考虑血栓的发生，做彩超协助确诊 2．皮肤消毒需使用摩擦力、持续15s以上 3．在拔管过程中注意观察患者有无不适症状或主诉

5．注射泵/输液泵的应用操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者的病情、年龄、心理情况、合作能力 2．药物的性质及量 3．注射泵/输液泵的性能、电池 告知 1．使用注射泵/输液泵的目的、作用、注意事 项，有报警信号及时通知医务人员 2．使用药物的特殊性，不能擅自调速 准备 1．操作者：洗手、戴口罩，配好药物 2．环境：符合无菌操作 3．物品：注射泵/输液泵、药物等 4．患者：按需大、小便，取舒适体位

46

严格执行床边双人查对制度 1．检查注射泵/输液泵各部分功能及报警系统 2．直流电不足时备电源

实施 1．输液泵的应用 (1)输液泵固定输液架上 (2)把输液管装进输液泵 (3)根据医嘱设置参数：先调定输液总量，后 调输液速度 (4)开启动键，开始滴注 (5)核对设置速度是否正确 (6)有报警应查明原因，及时做相应处理 (7)停用输液泵时，先按停止键后关电源，再 取出输液管，拔电源插头 (8)输液结束后撤离用品，消毒清洁输液泵， 并检查其性能，妥善存放备用 2．微量注射泵的应用 (1)按医嘱准备静脉推注药物及接好延长管 (2)将微量注射泵固定在输液架上 (3)将注射器安装在微量注射泵上，再将延长 管与头皮针连接 (4)打开电源开关 (5)按医嘱设置输液速度 (6)按压启动键，开始注射 (7)核对设置速度是否正确 (8)推注结束，关闭电源 (9)从微量注射泵中取出注射器 (10)推注结束后撤离用品，消毒清洁注射泵， 并检查其性能，妥善存放备用 1．一般要求输液瓶高于输液泵30cm，输液泵高于患者心脏30cm 2．选择的输液泵管最好是专用管 3．若更改输液速度则先按停止键，重新设置后再按启动键 4．如有回血，应先按停止键再按冲洗键，待血回流后再按回启动键 5．设置速度必须符合医嘱，经两人核对 6．掌握故障产生的原因及处理方法 7．需打开输液泵时，应先夹紧输液管，避免药物快速输入引起不良反应 1．直流电不足时使用交流电 2．注意安装正确 3．烦躁、不合作的患者或患儿要专人看护 4，根据医嘱、药物及患者的情况调节输液速度 5．根据输液泵性能调节并观察输入所需的参数 6．注射泵的启动键或调速键等设置要远离患者活动的方向，避免患者不小心触碰

47

6．更换输液袋(瓶)操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、药物 评估 1．患者的病情、年龄 2．用药的目的及药物性质 3．输液的速度 告知 1．将要输注的药物、药物的作用、可能出现 的药物不良反应及表现 2．使用特殊药物的配合，不能擅自调速等 准备 1．操作者：洗手、戴口罩 2．环境：符合无菌操作、职业防护要求 3．物品：消毒用物、药物 4．患者：取舒适体位 实施 1．在上一瓶输液快滴完时，配好药物带至病 床边 2．床边双人核对患者、药物及输液巡视卡 3．消毒下一瓶输液袋(瓶)连接口 4．固定输空的输液袋(瓶)，拔出输液管针头 5．把输液器针头插入输液袋(瓶)连接口 6．检查输入滴数是否符合要求 7．按医疗废物处理条例处置用物 观察与记录 1．观察用药情况、静脉是否通畅、局部反应 及患者主诉等，必要时做好交班记录 2．填写输液巡视卡

48

1．严格执行床边双人查对制度，有疑问时应及时与医生沟通 2．检查药物质量及有效期 根据药物特性、病情需要安排输液的次序 1．如心血管药物输入速度控制的重要性 2．化疗药物渗出血管会引起组织的坏死等，让患者注意配合，避免穿刺侧肢体的过度活动等 1．严格执行无菌技术原则、注意药物的配伍禁忌 2．配液过程中做好自我保护 3．严格执行查对制度，使用手腕带进行身份识别。对清醒的患者，询问名字进行核对；对意识障碍、儿童等特殊人群，患者的身份识别采用两种以上识别的方式确认 4．更换后检查输液管中有无气泡，待输液通畅、速度准确后方可离去 5．注意配药时和连接前、后的输液有无配伍禁忌 6．特殊药物或有配伍禁忌的两瓶液体之间要用0.9%氯化钠溶液冲管 1．加强输液巡视，根据病情和药物性质等确定巡视时间，病情危重、意识障碍、不合作者、特殊用药者更应加强巡视 2．局部反应的观察包括：有无红、肿、热、痛、药物渗出等情况

7．静脉输血术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者、输血史、同意书、血液制品、血 型，以及交叉配血单 评估 1．患者生命体征、全身状况、输血指征、输血史 2．输血途径、穿刺部位皮肤和血管情况 3．合作能力和心理状态 4．建立输血安全护理单 告知 输血目的、操作过程、配合事项和不良反应 准备 1．操作者：洗手、戴口罩、双人核对 （1 ）配血：送血库做交叉配血 （2 ）取血：核对已备好的血液制品是否正确， 以及交叉配血情况 2．环境：无菌操作，便于抢救 3．物品：医嘱单、配血单、输注管、输血泵、 7~9号）、生理盐水、抢救药物及物品 针头（ 4．患者：按需大、小便，取舒适体位 5．做好血液运送和保存：使用专用运血容器， 血液经血库发出后，应在30min内给患者输注

49

严格执行床边双人查对制度 1．对发热患者，要在处理发热后再取血 2．对小儿、老人、重度贫血患者，要防止发生循环负荷过重 3．尽量选择直、粗、弹性好、易固定的血管 4．通常成人使用9号针头。儿童用7~8号针头，还可选择22~24G套管针，必要时从中心静脉导管输注 1．不要私自调节输血的速度 2．注意活动度，防止输血器脱落 3．根据患者血液制品的类型，使用适合的输注管和泵 4．出现不适时，如发生气促、胸闷、皮肤发痒、头昏眼花、发热、寒战等症状时及时呼叫 5．输血的费用 1．操作者按规定着装 2．做好配血、取血时的核对，及时联系输血科 3．血液制品置入清洁容器冷藏运输，要轻拿轻放，避免剧烈震荡 4．血液不可随意加温和加入药物 5．科室不得自行保存血液。如特殊情况不能输注时，应及时（30min内）将血液送回血库保存，并做好交接工作

实施 1 输血护理 （1 ）核对：2名医护人员双人床边核对医嘱、配血单、血袋标签内容，再次检查血液质量 （2 ）输注：建立静脉通道，输血前输少量生理盐水。按要求调整输血顺序 （3 ）将血液上下颠倒，轻轻摇匀，连接血袋进行静脉输血 （4 ）再次核对医嘱、配血单、血袋标签的内容 （5 ）控制速度 （6 ）血液输入过程中不得添加任何药物 （7 ）输血完毕后输注生理盐水直至将管道中血液全部滴入血管为止 实施 2 控制输血严重危害(SHOT)的实施 （1 ）输血不良反应 （2 ）输血传染疾病 （3 ）输注无效

50

1．做好输血中核对，清醒的患者可以通过询问血型方式再次确认 2．调节滴速：输注起始速度宜漫(20滴/min)， 观察10~15min后调整为正常速度输注，一般成人们40~60滴/min。对于年老、儿童、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，可采用输血泵控制速度，匀速输注。自体血输注同一般输血速度 3．血小板从血库取出后应轻微震荡保存，并立即输入，如患者发热≥39.0℃时则不适宜输注。对于血小板<20×109/L，同时伴有发热或感染时或有潜在出血部位时，也可以考虑预防性输注 4．血小板和冷沉淀融化后尽快输用，以患者可耐受的最快速度输注。60~100滴/min，有专人看护，并用生理盐水冲输血管 5．需要同时输入多种成分血和血液制品时，应先输丙种球蛋白、再输血小板、再输红细胞 6．输注两袋血之间用生理盐水冲管，若选用高效床旁过滤器者要将过滤盘中残留血迹冲洗干净，每2U红细胞更换一副过滤器 1．发生输血反应时 （1）立即停止输血，更换输血器，并用生理盐水维持静脉通道。将输血管路无菌保存 （2）观察患者的局部和全身反应，如气促、胸闷、皮疹、寒战、发热、血尿等 （3）监测患者生命体征，准备抢救器材及药品，给予必要的处理，如吸氧、半卧位、保暖或冰敷处理 （4）报告医生，配合医生抢救，按医嘱给予药物治疗 （5）做好输血反应后的核对 （6）及时在输血的对侧肢体和血袋分别采集血液样本做细菌培养，并保留余血及管道送检 （7）填写输血反应报告单送输血科、护理部 2．控制输血传染疾病 （1）输血传染疾病发生者，应从采血机构和用血机构追溯源头。查看献血者和受血者资料 （2）核实受血者输血前的检查指标 （3）一旦确定，及时进行传染病信息上报 3．血液输注无效 （1）选用单一供者血制品输注，去除白细胞 （2）采用配合血型成分输血 （3）尽可能避开感染、大出血、DIC等因素时输血

实施 3 输血结束后的护理 （1 ）再次核对 （2 ）观察 （3 ）完成输血安全护理单 （4 ）整理：协助患者舒适卧位、输血同意书、取血单存放病例中；医疗垃圾、生活垃圾分类处

1．做好输血结束后的查对 2．按时巡视、观察患者全身情况 3．记录输血起始和结束时间、速度、输血量、输注是否通畅、患者的主诉、有无不良反应等 4．将血袋送回血库，并保存24h 5．输血效果评价

51

（二）考核评分标准

静脉输液操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品基础治疗盘：另备①输液器(7分) （头皮针）、输液贴、止血带、 治疗巾、小垫枕、弯盘②医嘱 本，输液卡、笔。 二、操作核对医嘱、患者→评估患者、前（8药物→解释告知用药目的及分） 药物性质→问二便 三、实施 （63分） 1、准备 洗手→戴口罩→入病房→查 对→协助取合适体位→选择 静脉→垫枕、放止血带→放输 液架→查瓶签、输液卡→常规 消毒皮肤→挂瓶→排气 2、进针、扎止血带→再次消毒皮肤→固定、 查下段输液管内有无气体→调速 去针头套→排气→绷紧皮肤 →查对病人姓名→进针→见 回血后松止血带→打开调节 器→固定→调速

扣分 ① 备物齐全 ② 头皮针选择合适 ③ 定位合理 ① 查对无误 ② 评估全面 ③ 告知全面、解释清楚 ① 着装整齐 ② 查对无误 ③ 选择静脉合适 ④ 排气手法正确，一次排气成功 ⑤ 消毒皮肤方法正确，范围5cm×5cm。 ① 排气方法正确，管内无气泡 ② 进针深浅适宜，一针见血 ③ 查对无误 ④ 扎止血带方法正确，时间把握正确 ⑤ 固定方法正确、牢固 ⑥ 调速方法正确 ⑦ 按年龄和病情调节、滴速适宜 52

3 2 2 2 3 3 2 4 2 5 3 2 10 2 4 3 2 5 少一件扣1分 定位乱一处扣1分 未查对或查对有误扣2分 评估不全每项扣1分 告知不全、解释不够每项扣1分、未问二便扣1分 衣帽、鞋不整洁各扣1分、未戴口罩扣2分，后纠正扣1分、不剪指甲、不洗手扣2分 一次不成功有气泡扣5分、 范围过小扣2分，方法不正确扣3分 排气方法错扣1分、有气泡扣1分 一次不成功扣5分、二次以上扣10分 手法不正确每处扣1分 过慢扣3分，过快扣5分

3、整理 四、相关知识（5分） 五、总要求（17分） 合计

整理床单位→协助取体位→整理用物→查对（床头卡、瓶签）→签名→挂输液卡→交待注意事项、致谢 ① 床单位整洁、体位舒适 ② 签名、时间清楚、查对无误 ③ 整物无遗漏、分类放置 ④ 交待清楚、态度认真、耐心、细致 回答正确、完整 ① 无菌观念强 ② 操作熟练，动作准确 ③ 工作计划性强，8分钟内完成操作 ④ 爱伤观念强，关心体贴病人 6 5 4 4 5 5 5 2 5 100 未整理床单位扣2分、未协助患者取舒适体位扣2分 欠签一项扣2分、未查对扣3分 用物遗漏、未分类放置每项扣1分 交待不清楚酌情扣1分 态度不认真扣2分、沟通技巧欠佳扣1分 一项回答不全或回答错误扣1分 每污染一次扣2分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，动作不准确每次扣1分 每超30秒扣总分1分 酌情扣1，3，5分 主考人： 考核时间： 53

浅静脉留置针输液操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品基础治疗盘：另备①输液器、(7分) 浅静脉留置针、透明敷料、止 血带、小枕、治疗巾、胶布、 弯盘②医嘱本，输液卡、笔。 二、操作核对医嘱、患者→评估患者、前（8药物→解释告知注意事项、防分） 护、不良反应→问二便 三、实施 （63分） 1、准备 洗手→戴口罩→入病房→查 对→协助取合适体位→选择 静脉→垫枕、放止血带→放输 液架→查瓶签、输液卡→挂瓶 →排气→检查管内有无气体 →常规消毒皮肤 2、进针 选择、检查留置针→将头皮针 插入肝素帽内并排气→（固定 针头）→扎止血带→再次消毒 皮肤→去针头套→松动套管 →查下段输液管内有无气体 →绷紧皮肤→查对病人姓名 →夹紧针翼进针（针头与皮肤 成15～30°角）→见回血后 退针芯0.3-0.5cm→将软管 带针全部送入血管→松止血 带→打开调节器→将针芯全 部拔出

扣分 ① 备物齐全 ② 留置针选择合适 ③ 定位合理 ① 查对无误 ② 评估全面 ③ 告知全面、解释清楚 ① 着装整齐 ② 查对无误 ③ 选择静脉合适 ④ 排气手法正确，一次排气成功 ⑤ 消毒皮肤方法正确，范围8cm×10cm。 ① 排气方法正确，留置针内无气泡 ② 查对无误 ③ 进针深浅适宜，一针见血 ④ 进针、退针芯手法正确 ⑤ 扎止血带方法正确，时间不过长 54

3 2 2 2 3 3 2 4 2 5 3 2 2 10 3 2 少一件扣1分 定位乱一处扣1分 未查对或查对有误扣2分 评估不全每项扣1分 告知不全、解释不够每项扣1分、未问二便扣1分 衣帽、鞋不整洁各扣1分、未戴口罩扣2分，后纠正扣1分、不剪指甲、不洗手扣2分 一次不成功有气泡扣5分、 范围过小扣2分，方法不正确扣3分 排气方法错扣1分、有气泡扣1分 未查对或查对有误扣2分 一次不成功扣5分、二次以上扣8分 手法不正确每处扣1分

3、固定、调速 4、整理 四、相关知识（5分） 五、总要求（17分） 合计 透明敷料以穿刺点为中心固定→延长管与穿刺血管呈U字形固定→注明穿刺时间→调速 整理床单位→协助取体位→整理用物→查对（床头牌、手腕带、瓶签）→签名→挂输液卡→交待注意事项、致谢 ① 固定方法正确、牢固、美观 ② 调速方法正确 ③ 按年龄和病情调节、滴速适宜 ① 床单位整洁、体位舒适 ② 签名、时间清楚、查对无误 ③ 整物无遗漏、分类放置 ④ 交待清楚、态度认真、耐心、细致 回答准确、完整 ① 无菌观念强 ② 操作熟练，动作准确 ③ 工作计划性强，10分钟内完成操作 ④ 爱伤观念强，关心体贴病人 2 2 5 4 2 5 4 4 5 5 5 2 5 100 Y接口压迫穿刺的血管扣2分 过慢扣3分，过快扣5分 未整理床单位扣2分 未协助患者取舒适体位扣2分 欠签一项扣2分、未查对扣3分 用物遗漏、未分类放置每项扣1分 交待不清楚酌情扣1分 态度不认真扣2分、沟通技巧欠佳扣1分 一项回答不全或回答错误扣1分 每污染一次扣2分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，动作不准确每次扣1分 每超30秒扣总分1分 酌情扣1，3，5分 主考人： 考核时间：

55

六、引流管护理操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．经鼻胃管置入术操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者床号、姓名 评估 1．患者的病情、置管目的、心理需求、意识 和合作能力、过敏史等 2．需要管饲者，评估营养状态 3．患者鼻腔状况：有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎 症、阻塞、脑脊液鼻漏或其他不宜插管疾患等 4．不能进食的原因：有无口腔疾患、吞咽困难 告知 1．留置鼻胃管目的、方法、可能出现的不适， 减轻不适的方法等 2．留置鼻胃管后的护理配合及注意事项 3．签侵入性操作知情同意书 准备 1．操作：洗手、戴口罩 2．环境：清洁、无异味 3．用物：鼻胃管、置管用物等 4．患者：取半卧位或坐位，头偏向一侧；无 法坐起者取右侧卧位，头颈部自然伸直；若戴眼 镜或义齿，取下妥善放置

56

至少同时使用两种患者身份识别方式 1．管饲者，评估食物的性状、量、温度 2．根据评估的结果选择大小、质地适当的鼻胃管 3．脑脊液鼻漏、食管梗阻或食管静脉曲张者慎插鼻胃管 指导患者深呼吸及吞咽的技巧 鼻胃管有普通鼻胃管及一次性硅胶鼻胃管。长期停留鼻胃管者建议使用一次性硅胶鼻胃管

实施 1．颌下铺治疗巾，置弯盘 2．检查清洁鼻腔 3．测量并标记鼻胃管应置入的长度 4．润滑鼻胃管 5．插管：用镊子或戴无菌手套插入鼻胃管， 至会咽部（10~15cm）稍停，嘱患者吞咽，随吞 咽动作送管至预定长度 6．确认鼻胃管在胃内后，用胶布固定好 7．接胃肠减压器或注入鼻饲液 8．不使用鼻胃管时，用纱布包好或盖好末端 并固定 9．脱手套，整理床单位，整理用物 10．贴管道标识 拔管 1．颌下置弯盘，揭去胶布 2．夹紧鼻胃管末端，嘱患者吸气后屏气，边 拔边擦鼻胃管，到咽喉处时迅速拔出 3．清洁口鼻面部，擦去胶布痕迹 4．协助患者漱口 5．协助患者取合适体位，用物分类处理 观察与记录 插管或拔管时间，胃液的颜色、性状、量及鼻 饲情况，患者的反应等

1．选择通气好、无黏膜损伤、阻塞和炎症的鼻腔插管 2．准确测量鼻胃管置入的长度 3．插管过程若出现剧烈恶心、呕吐，暂停插入，嘱做深呼吸，休息片刻后再插 4．如患者出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明鼻胃管误入气管，应立即将鼻胃管拔出，稍作休息再插管 5．应随吞咽动作进行插管，必要时或让患者饮少量水。插入不畅时检查胃管是否盘缠在口中 6．动作要轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通 过食管3个狭窄部位时 7．为昏迷患者插管时，应先撤去枕头，让患者头向后仰（机械通气者可采用端坐位或半卧位），插入鼻胃管至15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于鼻胃管顺利通过会厌部。另可采用侧卧拉舌插鼻胃管法，即患者侧卧位，常规插入鼻胃管12~14cm，遇有阻力时，助手用舌钳将患者舌体拉出，术者即可顺利插入鼻胃管 1．停留鼻胃管时间较长者，可先用石蜡油滴鼻或少量口服，润滑咽喉后再拔管 2．鼻饲者更换鼻胃管时，于当晚最后一次鼻饲后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入 3．夹紧鼻胃管末端以防拔管时管内液体滴入气管

57

2．导尿术操作流程

操作流程 要点说明 核对 至少同时使用两种患者身份识别方式 医嘱、患者床号、姓名 评估 1．患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意1．对乳胶过敏或过敏体质者可选用硅胶尿管 识状态、合作程度、心理状态、过敏史等 2．有尿道狭窄及尿道痉挛等情况可能容易造 2．有无膀胱、尿道、前列腺疾病，膀胱充盈成插管困难，应注意掌握插管技巧和选择合适的 尿管 度，会阴部情况 3．患者及家属对导尿知识的知晓程度 告知 1．实施导尿的原因、方法、可能出现的不适， 缓解不适的方法，插管时嘱患者深呼吸 2．可能出现的并发症和导尿后的护理配合 准备 一次性导尿使用橡胶或单腔硅胶导尿管。成人 1．操作者：洗手、戴口罩 12~20号，小儿8~10号。留置尿管者多使用双腔 2．环境：符合无菌操作、保护隐私、保暖 气囊导尿管。膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊 3．用物：导尿管、导尿包及会阴消毒包 导尿管 4．患者：自主活动患者可先进行会阴部清洁 实施 1 女性导尿 （1 ）协助取仰卧位，脱一侧裤腿，暴露会阴部 （2 ）垫橡胶单和治疗巾于臀下 1．消毒顺序 （3 ）戴手套消毒外阴：阴阜、大阴唇、小阴唇、（1）初次：由外向内、自上而下 尿道口及肛门 （2）再次：由内向外再向内，自上而下 （4 ）打开导尿包，按需添加导尿管等物品 2．棉球限用一次，避免污染已消毒的部位 （5 ）戴无菌手套，铺洞巾 3．固定小阴唇的手不可触及无菌导尿管 （6 ）检查尿管是否通畅、润滑导尿管前段 4．插管时嘱患者张口呼吸，动作轻柔，避免（7 ）分开小阴唇再次消毒：尿道口→左、右小损伤尿道黏膜 阴唇→尿道口 5．避免误入阴道，女婴导尿必要时请专科医（8 ）插入尿道4~6cm（成人），见尿后再插入生插管。若误入阴道应换管重插。疑有污染应立1~2cm 即更换 （9 ）需尿培养者，用无菌标本瓶或试管接取中6．对膀胱高度膨胀者，一次放尿不得超过段尿 5mL，盖好送检 1000mL，以防发生虚脱或血尿 （10 ）导尿完毕，轻轻拔出导尿管 （11 ）脱手套，协助穿好裤子，整理床单位及用物 （12 ）测量尿量，尿标本贴标签送检

58

2 男性导尿 实施 1）~（2）同女性导尿 （ 3）消毒外阴：先阴茎、阴囊，将方纱覆盖阴（ 茎根部，提起阴茎，暴露冠状沟，从尿道口环形 向外抹尿道口、龟头及冠状沟 4）~（6）同女性导尿 （ 7）再次消毒尿道口、龟头及冠状沟 （ 8）提起阴茎与腹壁成60°角，持导尿管插入（ 20~22cm（成人），见尿后再插入约1~2cm 9）~（12）同女性导尿 （ 实施3 若需留置尿管 （1）消毒，插入尿管。双腔气囊导尿管插管前 要检查气囊有无漏气 （2）导出尿后，夹闭导尿管尾端 （3）固定导尿管：①双腔气囊导尿管。见尿后 再插入5~7cm，根据导尿管上注明的气囊容积向 气囊注入等量的注射用水。向外轻拉导尿管至遇 阻力。②普通导尿管用胶布固定 （4）将尿管与集尿袋连接，开放导尿管 （5）脱手套，固定集尿袋 （6）协助穿好裤子，取舒适卧位，清理用物 （7）贴管道标识 实施 4拔管 （ 1）将治疗巾垫于臀下，弯盘置外阴旁 （ 2）戴手套，揭去固定胶布，如为气囊尿管，先用注射器抽空气囊内液体 （ 3）夹闭导尿管，将导尿管轻轻往外拔 （将导尿管放入弯盘中，擦去皮肤胶布痕迹， 4）擦净外阴，脱手套 （ 5）撤治疗巾，协助穿裤 （ 6）协助患者取舒适卧位，整理床单位及用物 观察与记录 1 ．尿液量、颜色、性质，导尿前、后患者的情况 2 ．导尿前患者的主诉，膀胱充盈度，采取的诱导 排尿方法及效果 3 ．导尿过程是否顺利，异常情况的处理及效果 4 ．拔管后患者自主排尿的情况 1．男性尿道长，为减轻患者疼痛和不适，导尿前最好使用润滑止痛胶 2．包皮和冠状沟易藏污垢，要彻底清除污垢，预防感染 3．将阴茎上提，使耻骨前弯消失，利于尿管的插入 4．插管时动作轻柔，男性尿道有3个狭窄处，切忌插管过快、用力过猛而损伤尿道黏膜 5．老年前列腺肥大患者，如插管受阻，切忌强行插入，应请专科医生插管 1．如使用普通导尿管，操作前剃去阴毛，以便用胶布固定导尿管 2．使用气囊导尿管应确认导尿管气囊在膀胱才可充气囊 3．尿管妥善固定，防止滑脱 4．胶布不得直接贴在龟头上 5．插好后注意将包皮回位 6．集尿袋妥善地固定在低于膀胱的高度，防止尿液反流 7．引流管留出足够患者在床上翻身的长度 1．必要时拔管前一天夹管训练膀胱功能，每3~4h放尿1次，神志清醒者可按需放尿 2．使用气囊尿管拔管时，务必先抽出气囊内液体，以避免损伤尿道黏膜 3．拔管中若患者感觉不适或拔管不顺，应减缓拔管或停止拔管，密切观察，查找原因或通知医生处理

59

3．更换引流袋（瓶）操作流程

操作流程 要点说明

核对 1．医嘱、患者姓名、床号 2．引流种类，引流管留置的时间 评估 1．患者的年龄、病情、治疗、意识、合作能 力 2．留置引流的目的、时间及引流的位置、种 类和置入深度 3．引流液的量、颜色、性状及流速 4．伤口及引流管口有无渗血、渗液 5．患者及家属对引流管知识的知晓度 告知 1．引流目的、更换引流袋（瓶）的目的、必 要的护理配合及自我观察技巧事项 2．维持有效引流的意义及方法 准备 1．操作者：洗手，戴口罩、手套 2．环境：符合无菌操作、保护隐私、保暖 3．用物：引流袋（瓶）、消毒用品、无齿血 管钳、必要时备换药用物等 4．患者：取舒适卧位，保护隐私 实施 1．暴露引流管与引流袋（瓶）连接处 2．引流管下铺治疗巾，置弯盘 3．用血管钳夹紧引流管近端 4．分离引流管与引流袋（瓶）接头 5．由内向外消毒引流管管口及外周 6．将新的引流袋（瓶）与引流管连接 7．松开血管钳，观察引流清况，确认引流通 畅 8．固定引流袋（瓶） 9．撤治疗巾、弯盘，整理床单位，调整至利 于引流的体位

60

至少同时使用两种患者身份识别方式 1．意识模糊、烦躁不安和不合作者根据需要使用约束带 2．按引流目的设置引流袋（瓶）的放置高度，必要时建立负压 3．引流液异常或敷料有渗血、渗液时应及时告知医生处理 1．操作者做好自我防护 2．要使用无齿血管钳夹紧引流管，以防引流液漏出及因多次更换时夹损引流管 1．分离时注意用力的方向，防止拔出引流管 2．分离接口前要夹紧引流管，以防引流液漏出 3．由内向外消毒 4．固定时注意留有足够的长度，方便患者翻身活动 5．严格执行无菌操作。按引流袋（瓶）使用期限及引流目的定期更换

观察与记录 1．引流液的颜色、性质及量；伤口或引流口 周围皮肤情况等 2．患者的生命体征、主诉，有无因引流液较 多而引起的低钾、低钠、脱水等水电解质紊乱表 现等 观察引流液时应注意观察刚流出的液体，因部分引流液（如胆汁）会因流出体外时间较长而发生颜色、性状的变化

61

（二）考核评分标准

女病人留置导尿术操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品（10分） 二、步骤（70分） 1、准备 2、第一次消毒 3、第二次消毒

扣分 大治疗盘：无菌导尿包、治疗碗（内盛碘伏棉球10多个；无菌镊1把）；小弯盘（内盛无菌纱布2块）、10ml无菌注射器；浴巾；橡胶单、治疗巾2条（置于治疗车下层） 洗手、戴口罩→备物于治疗车上→查对→解释→摆体位(松开床尾盖被，脱去对侧裤子盖于近侧腿上并盖上浴巾，被子盖好对侧腿，屈膝仰卧位。两腿自然分开) →铺橡皮布、治疗巾 打开导尿包外包→戴无菌手套→放弯盘至病人外阴旁上(盛消毒棉球盘在后)→右手持镊夹消毒棉球擦洗外阴部（原则：对侧→近侧，上→下，外→内；顺序：阴阜→腹股沟→大阴唇）→左手分开大小阴唇，暴露尿道外口→换另一无菌镊消毒（顺序：小阴唇→尿道外口，重复一次）→空弯盘移至床尾→脱手套置污弯盘内撤至车下 将内包移至病人两腿间打开→戴无菌手套→铺孔巾→空弯盘移至臀部→撕开气囊导尿管包装少许→注水检查气囊是否完好→润滑导尿管→左手分开大小阴唇，暴露尿道外口→右手持镊消毒尿道口→左手固定不动→污棉球及镊子放于床尾弯盘内 备物齐全 定位合理 ① 着装整洁 ② 体位正确、舒适 ③ 解择清楚，查对无误 ④ 操作范围适宜，勿过多暴露病人 ① 戴手套方法正确 ② 消毒范围适宜 ③ 消毒方法正确 ④ 消毒彻底、到位 ⑤ 暴露尿道外口手法正确 ① 戴手套方法正确 ② 铺孔巾手法正确 ③ 消毒方法正确 ④ 暴露尿道外口手法正确 ⑤ 润滑导尿管长度适宜 62

7 3 2 5 5 2 2 2 6 5 5 3 2 2 2 4 少一件扣1分 定位混乱每处扣0.5分 体位不舒适扣3分 解释不够扣3分，查对有误扣5分 暴露过多扣1分，过小扣1分 每漏一处扣1分过小扣3分 每错一处扣1分 不彻底每次扣1分 动作重扣2分

4、插管、固定 5、留标本 6、连袋整理 7、拔管整理 三、总要求(20) 合计 右手持导尿管插入尿道4-6cm→见尿流出再插入7－10cm→将导尿管的末端反折→从注气管注入6－10ml等渗盐水→轻轻向外拉管至遇阻力 按无菌法留取尿标本(中段尿5m1左右) →试管妥放 将尿袋连接尿管并开放→撤去用物及橡皮布、杂用巾→脱手套→尿袋挂于床缘小别针固定引流管→协助病人穿好裤子整理床铺→洗手、查对、交待 弯盘放于床头桌上→查对→解释→褪裤至膝下，两腿伸直、自然分开→治疗巾垫于臀下，弯盘放于两腿间→戴手套→抽出气囊内液体→关闭尿袋夹→取无菌纱布轻轻往外拔导尿管→空干管内尿液→分离导尿管，放于弯盘内→撤弯盘至治疗车下层→引流管移至床边→脱手套→协助穿好裤子，整理床单位→取下别针、贮尿袋，收回用物→洗手、查对、交待 ① 插管手法正确，动作轻柔 ② 插管长度适宜 ① 留取标本手法正确 ② 留取标本量适宜 ③ 试管放置妥当 ① 管末端处理好 ② 污物处理正确 ③ 交待清楚 ④ 物品无遗漏 ① 解释清楚 ② 体位正确 ③ 拔管手法正确，动作轻柔 ④ 床单位无污染 ⑤ 污物处理正确 ⑥ 物品无遗漏 ⑦ 交代清楚 ① 无菌观念强。 ② 操作熟练，动作准确。 ③ 计划性强，节时省力，12分钟内完成 ④ 爱伤观念强;对病人耐心，态度和蔼，善于交流 3 4 2 1 1 3 3 2 2 3 5 5 5 5 100 过长扣2分，过短扣4分 污染一次扣2分，横跨一次扣1分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣2分，动作准确度差每次扣1分 每超时30秒扣总分1分 酌情扣1、3、5分 主考人： 考核时间：

63

男病人留置导尿术操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品（10分） 二、步骤（70分） 1、准备 2、第一次消毒 3、第二次消毒

扣分 大治疗盘：无菌导尿包、治疗碗（内盛碘伏棉球10多个；无菌镊1把）；小弯盘（内盛无菌纱布2块）、10ml无菌注射器；浴巾；橡胶单、治疗巾（置于治疗车下层） 洗手、戴口罩→备物于治疗车上→查对→解释→摆体位(松开床尾盖被，平卧，两腿伸直外展) →铺橡皮布、治疗巾 打开导尿包外包→戴无菌手套→放弯盘至病人外阴旁上(盛消毒棉球盘在后)→右手持镊消毒阴茎上方（顺序：阴茎背及一侧面→背面及另一侧面）左手拿无菌纱布暴露尿道口→右手持镊消毒尿道外口（从尿道外口向周围环行消毒过冠状沟，连续三次）→左手提起阴茎→右手持镊消毒阴茎下方及阴囊（从冠状沟向下，顺序：中间→对侧→中间→近侧→中间）→夹一无菌纱布垫于阴囊与阴茎之间→撤阴茎上纱布 将内包移至病人两腿间打开→戴无菌手套→铺孔巾→空弯盘移至臀部→撕开气囊导尿管包装少许→注水检查气囊是否完好→润滑导尿管→左手拿无菌纱布暴露尿道外口→右手持镊消毒尿道外口→左手固定不动→污棉球及镊子放于床尾弯盘内 备物齐全 定位合理 ① 着装整洁 ② 体位正确、舒适 ③ 解择清楚，查对无误 ④ 操作范围适宜，勿过多暴露病人 ① 戴手套方法正确 ② 消毒范围适宜 ③ 消毒方法正确 ④ 消毒彻底、到位 ⑤ 暴露尿道外口手法正确 ① 戴手套方法正确 ② 铺孔巾手法正确 ③ 消毒方法正确 ④ 暴露尿道外口手法正确 ⑤ 润滑导尿管长度适宜 64

7 3 2 5 5 2 2 2 6 5 5 3 2 2 2 4 少一件扣1分 定位混乱每处扣0.5分 体位不舒适扣3分 解释不够扣3分，查对有误扣5分 暴露过多扣1分，过小扣1分 每漏一处扣1分过小扣3分 每错一处扣1分 不彻底每次扣1分 动作重扣2分 过长扣2分，过短扣4分

4、插管、固定 5、留标本 6、连袋整理 7、拔管整理 三、总要求(20) 合计

右手持导尿管插入尿道20－22cm，插入7-8cm时应捉起阴茎与腹平面成60°角)→见尿流出再插入7－10cm→将导尿管的末端反折→从注气管注入6－10ml等渗盐水→轻轻向外拉管至遇阻力 按无菌法留取尿标本(中段尿5m1左右) →试管妥放 将尿袋连接尿管并开放→撤去用物及橡皮布、杂用巾→脱手套→尿袋挂于床缘小别针固定引流管→协助病人穿好裤子整理床铺→洗手、查对、交待 弯盘放于床头桌上→查对→解释→褪裤至膝下，两腿伸直、自然分开→戴手套→治疗巾垫于臀下，弯盘放于两腿间→抽出气囊内液体→取无菌纱布轻轻往外拔除导尿管→空干管内尿液→分离导尿管，放于弯盘内→撤弯盘至治疗车下层→引流管移至床边→脱手套→协助穿好裤子，整理床单位→取下别针、贮尿袋，收回用物→洗手、查对、交待 ① 插管手法正确，动作轻柔 ② 插管长度适宜 ① 留取标本手法正确 ② 留取标本量适宜 ③ 试管放置妥当 ① 管末端处理好 ② 污物处理正确 ③ 交待清楚 ④ 物品无遗漏 ① 解释清楚 ② 体位正确 ③ 拔管手法正确，动作轻柔 ④ 床单位无污染 ⑤ 污物处理正确 ⑥ 物品无遗漏 ⑦ 交代清楚 ① 无菌观念强 ② 操作熟练，动作准确 ③ 计划性强，节时省力，12分钟内完成 ④ 爱伤观念强；对病人耐心，态度和蔼，善于交流 3 4 2 1 1 3 3 2 2 3 5 5 3 2 3 2 100 污染一次扣2分，横跨一次扣1分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣2分，动作准确度差每次扣1分 每超时30秒扣总分1分 酌情扣1、3、5分 主考人： 考核时间： 65

鼻饲操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分项目 操作流程 质量要求 扣分标准 值 一、物品(3分) 二、操作前（7分） 三、实施（75分） 1、准备（8分） 2、插鼻胃管（30分）

扣分 （1）治疗车上层：治疗碗3个、有盖容器1个、镊子2、压舌板1支、纱布2块、胃管2条、60ml注射器1支、治疗巾1条、手套1双、石蜡油、棉签、胶布、胃管标签、别针、手电筒、听诊器、弯盘、鼻饲流质食物、温开水适量、手消毒液（2）治疗车下层：生活垃圾桶、感染性垃圾桶、损伤性垃圾桶。 核对医嘱→评估患者、食物，选择、检查胃管大小、质地→解释并告知患者鼻饲的目的、方法，指导患者配合技巧及注意事项 核对患者→摆体位（有义齿者取下义齿，能配合者取半坐位或坐位，头偏一侧，无法起坐者取右侧卧位，昏迷者取去枕平卧位）→洗手、戴口罩→治疗盘放于床头柜 颌下铺巾→置弯盘→检查、清洁鼻腔→核对患者床号、姓名→戴手套→检查通畅→测量鼻胃管置入的长度（前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸突处的距离）→润滑鼻胃管→插入鼻胃管约10-15cm(咽喉部)时稍停，嘱患者吞咽，随吞咽动作送管至预定长度（45-55cm），同时观察病人反应，并做出正确的处理→胶布固定好胃管→确认胃管在胃内 ① 备物齐全 ② 定位合理 ① 核对无误 ② 评估无误 ③ 告知全面、解释清楚、指导正确 ① 核对无误 ② 洗手、戴口罩 ③ 体位正确、舒适 ① 准确测量胃管插入长度，检查、润滑胃管 ② 胃管插入长度合适，动作轻柔 ③ 指导患者配合方法正确，插管手法正确，观察处理及时 ④ 确认胃管在胃内的3种方法正确 ⑤ 胶布固定牢靠美观 66

2 1 3 2 2 3 2 3 6 6 8 9 1 少一件扣1分 定位混乱每处扣1分 查对有误扣3分 评估有误各扣1分 查对有误扣3分 体位不舒适扣3分 胃管插入长度不合适扣4分 一种错误扣3分

3、注入鼻饲液（18分） 4、整理（7分） 5、拔管 （12分） 四、相关知识（5分） 五、总要 求（10分） 合计 患者取坐位或半坐卧位（颈、胸、腰椎患者损伤除外）→试温→连接注射器于胃管末端，抽吸见有胃液→注入温开水约20ml冲洗胃管→缓慢注入鼻饲液（每次量≤200ml鼻饲过程注意观察患者反应）→注完后再次注入温开水约20ml冲洗胃管(灌注过程注意观察患者反应)→抬高胃管末端片刻关闭胃管帽（接头放于治疗碗内）→别针固定 清洁口鼻、面部→脱手套→标识胃管留置日期、时间、插入深度→整理床单位→洗手、查对、记录、交待（嘱患者维持原卧位30分钟） 核对医嘱→核对患者床号、姓名→告知→取半坐卧位或坐位，头偏向一侧→洗手、戴口罩→戴手套→置弯盘于患者颌下→揭去胶布→夹紧胃管末端→用纱布包裹胃管近鼻孔处的胃管，嘱患者吸气后屏气，边拔边擦拭胃管，管端至咽喉部时快速拔出→脱手套→清洁口鼻、面部，擦去胶布痕迹→协助患者漱口→协助患者取合适体位→整理床单位，清理用物→洗手、查对、记录 ① 体位正确、舒适 ② 鼻饲液温度适宜38℃-40℃ ③ 鼻饲量、间隔时间适宜，注食前后用少量温开水冲洗胃管 ④ 注入速度适宜，无注入空气，病人无呛咳 ⑤ 胃管末端处理好，固定妥善 ① 面部清洁 ② 标识清晰、准确 ③ 患者、床单位整洁 ④ 用物处理恰当 ⑤ 查对、记录无误，健康教育正确 ① 告知清楚 ② 体位正确 ③ 拔管方法正确，动作轻柔 ④ 患者、床单位整洁 ⑤ 污物处理正确 ⑥ 查对、记录无误 回答正确、完整 ① 操作熟练，动作准确稳重，无损伤食道 ② 计划性强，节时省力，20分钟内完成,关心尊重患者，治疗性沟通有效 2 2 4 8 2 1 2 1 1 2 1 1 3 2 1 4 5 4 3 3 100 一项回答不全或回答错误扣1分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣2分，动作准确度差每次扣1分，超时每10秒扣总分1分 主考人： 考核时间：

67

七、呼吸系统管理操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．促进有效咳痰操作流程

操作流程 要点说明

评估 患者的病情、咳痰是否有效、对咳痰的耐受程 度、排痰能力、肺部湿啰音的情况 告知 有效咳嗽的目的和方法 准备 1．操作者：着装整洁、洗手 2．物品：纸巾，视需要备枕头 3．患者：取坐位或半坐卧位，屈膝，上身稍 前倾 实施 1．缓慢深呼吸数次（吸气时腹肌上抬）屏气 2s，随后连续咳嗽2~3次，咳嗽时腹肌用力，腹 壁内缩 2．停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出 再缓慢深吸气，重复以上动作，连续做2~33． 次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始 4．操作者协助抹痰，患者面部清洁，体位舒适 5．肺部听诊 观察与记录 1．咳痰的效果 2．排出痰液性质、颜色和量

68

1．摆放体位要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行 2．痰液黏稠者先行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出 1．有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛 2．颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作 3．操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰

2．胸部物理治疗操作流程

操作流程 要点说明 核对 医嘱、患者的床号、姓名 评估 听诊双肺湿啰音，查阅胸片，以此确定有效引1．患者的病情、耐受能力、合作程度 流的体位 2．湿啰音集中的部位 3．胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段 告知 1．胸部物理治疗的目的、步骤 2．配合操作的方法 3．操作中可能出现的不适和风险 准备 1．操作者：着装整洁、洗手 2．环境：清洁、舒适 多功能床可通过改变床的倾斜度完成体位的3．用物：枕头、软垫等协助体位摆放的用具， 摆放 纸巾、听诊器 4．患者：知道胸部物理治疗的目的、步骤和 配合操作的方法，按需要排大、小便 实施 1．选择有效体位：坐位或半坐卧位促进肺上 叶引流；由一侧卧位转为仰卧位，再转为另一侧1．体位引流时间：通常在餐前或睡前，每日 卧位，有利于肺中叶引流，头低足高位、俯卧位1~3次，每次15min，引流多个部位总时间不超 有利于肺下叶引流 过45 min，每种体位维持5~10min。身体倾斜度 2．体位引流的同时配合胸部叩击震颤 为10°～45° 3．叩击：五指并拢呈空杯状，利用腕力快速2．体位的摆放要充分考虑患者的病情和耐受 而有节奏地叩击背部（胸部），每个部位1~3min 力 4．震颤：呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压3．叩击原则：按从下至上、从外至内，避开 力并做轻柔的上、下抖动。每个部位重复6~7个乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行 呼吸周期 4．震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气期震颤， 5．鼓励患者间歇深呼吸并用力咳痰 不宜用于婴儿、幼儿及儿童 6．排痰后再次肺部听诊 7．协助患者面部、口腔清洁，摆放舒适体位 观察与记录 1．操作中专人守护，注意安全，防坠床 1．观察病情、生命体征、呼吸情况 2．出现呼吸困难、紫绀等不适，应立即停止 2．记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜 色和量

69

3．气管内吸痰操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者的床号、姓名 评估 1．病情、意识状态、生命体征、痰液的量和 黏稠情况 2．呼吸状况：有无呼吸困难和发绀，SpO2是 否下降，有无痰鸣音 3．口鼻腔黏膜情况，气管插管位置和固定情况 4．心理状态、合作能力 告知 1．吸痰的目的和步骤 2．操作中可能出现的不适和风险，取得合作 准备 1．操作者：洗手，戴口罩 2．环境：清洁、舒适 3．用物：负压吸引装置、吸痰管、听诊器等。 连接并检查吸痰装置，调节负压 4．患者：头转向一侧，检查口腔黏膜，取下 活动性义齿，颌下铺治疗巾

70

视痰液的多少决定吸痰的时间和次数 患者痰多危急时应立即实施操作，然后再向患者及家属解释 1．调节压力（负压） 成人300~400mmHg（40~53.3kPa） 小儿250~300mmHg（33~40kPa） 2．机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入

实施 1．连接吸痰管，试吸力，湿润导管 2．插管：进管时阻断负压 经口插管深度14~16cm 经鼻腔插管深度22~25cm 气管套管10~20cm 气管导管10~25cm，原则上超过气管插管长度， 插管至合适深度，遇阻力向外退出1cm后吸引 3．吸痰：左、右旋转，向外退出，吸净痰液 4．肺部听诊：湿啰音有无减少或消失 5．整理：患者体位舒适、清洁，用物按规定 分类处理 观察与记录 1．观察呼吸是否改善，痰液吸引情况，有心 电监护者，严密观察生命体征、SpO2情况 2．记录痰量、性质，颜色

1．注意无菌操作原则 2．痰液黏稠者可雾化或拍背3~5min后再抽吸 3．每次吸痰时间不超过15s，间歇3~5min，及时吸净圆碗内剩余的生理盐水 4．若有气管插管或气管切开，应先抽吸气管插管或气管切开处，再抽吸口鼻处 5．吸痰管一用一换 6．吸痰托盘4h更换一次 7．用物按消毒隔离规范处理

71

4．氧疗操作流程

操作流程 要点说明

核对 医嘱、患者的床号、姓名 评估 1．患者的病情、意识状态、呼吸、缺氧程度 2．患者有无口、鼻、呼吸道畸形或损伤 3．过敏史（胶布、塑胶制品） 4．患者的沟通、理解及合作能力 告知 1．解释氧疗目的及操作过程可能出现的不适 2．教会患者配合操作的方法及注意事项 准备 1．操作者：洗手，戴口罩 2．环境：做好防震、防火、防热、防油 3．用物：选择合适的供氧装置，湿化液1/3 满，连接给氧装置 或1/2 4．患者：取合适、舒适的体位

72

根据评估结果选择合适的氧疗方法和吸氧浓度 1．不用明火，禁吸烟，防高温 2．不要自行调节氧流量 1．常用的湿化液有冷开水、蒸馏水，急性肺水肿患者用20%~30%乙醇 2．湿化液及湿化瓶每日更换

实施 1．鼻塞给氧 （ 1）选择鼻孔并清洁 （ 2）连接鼻塞，调节氧流量 （ 3）将鼻塞塞入鼻孔 （ 4）妥善固定（胶布过敏者可用丝绸胶布） 2．鼻导管给氧 （ 1）选择鼻孔并清洁 （ 2）连接鼻导管，调节氧流量 （ 3）测量鼻导管插入长度 （ 4）鼻导管蘸水后自选择鼻孔轻轻插入，无呛咳 （ 5）妥善固定（胶布过敏者可用丝绸胶布） 3．面罩给氧 （ 1）面罩置患者口鼻部，并妥善固定 （ 2）确定氧气流出通畅后，调节氧流量 （ 3）连接氧气于面罩的进气接口 4．头罩给氧 （ 1）头罩罩在婴幼儿头部 （ 2）调节氧流量 （ 3）连接氧气于头罩的进气孔上 5．停止氧疗 （ 1）取下吸氧装置，关闭氧流量开关 （ 2）整理：患者体位舒适，用物分类放置 观察与记录 1．记录给氧、停氧时间，记录给氧浓度 2．观察并记录氧疗改善效果

1．呼气性呼吸困难患者慎用鼻塞给氧法 2．鼻塞置于鼻前庭，勿过深；大小以恰能塞满鼻孔为宜 3．鼻导管插入长度：单侧为鼻尖至耳垂的2/3，双侧为1cm 4．鼻导管出口容易阻塞，需经常检查，每8h更换，双侧鼻腔交替插管 5．简易面罩有明显的重复呼吸作用，不适用CO2潴留者 6．面罩给氧最小氧流量是6L/min，避免重复呼吸 7．用带贮气囊的面罩时，贮气囊至少保持1/3充盈 8．选择合适型号的头罩：早产儿~新生儿选小号，新生儿~4岁儿童选中号，一般>4岁儿童选大号 9．床边挂用氧标识 10．氧气筒内氧气压力<5kg/cm2时禁用；对未用或已用空的氧气筒，要用标志区分

73

（二）考核评分标准

鼻导管氧气筒供氧操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分 项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品（12分） 二、步骤（63分） 1、准备 2、插管

扣 分 氧气筒、氧气车、扳手、氧气表及各附件、手电筒、治疗盘内盛①弯盘、鼻导管、止血钳②治疗碗内盛冷开水③小别针④棉签⑤胶布⑥记录卡⑦污物杯⑧纱布。 停氧物品：弯盘、纱布 开总阀吹尘→湿化瓶内盛蒸馏水→安装氧气表各部件→布袋挂于氧气表上方（内装胶管）→检查给氧装置→开总阀→开流量表→关流量表 推氧气车入病房→查对→解释检查鼻腔→清洁湿润鼻腔→连接鼻导管→开流量表→调节流量（成人轻度缺氧1-2升/分，中度缺氧2-4升/分，重度缺氧4-6升/分，小儿1-2升/分）→检查、润滑鼻导管（管头端置于水中）→测量进管长度（鼻尖至耳垂的2/3）→插管→胶布固定（鼻尖及面颊部）→别针固定胶管 ① 备物整齐 ② 着装整洁 ③ 定位合理 ① 湿化瓶内装液正确，高度适宜 ② 安装合理 ③ 解释清楚，查对无误 ④ 检查给氧装置方法正确 ① 检查、清洁鼻腔手法正确 ② 检查、润滑鼻导管方法正确 ③ 流量适宜，调节流量手法正确 ④ 插管手法正确、动作轻柔 ⑤ 插管长度适宜 ⑥ 胶布固定牢固美观，方法正确 74

5 5 2 5 5 5 2 2 3 8 5 5 3 少一件扣1分 每错一处扣0.5分 装错液扣3分，高度不准扣2分 解释不够扣2分 每错一处扣1分 每错一处扣1分 每错一处扣1分 流量过大扣8分、过小扣6分 插管手法不对扣3分、动作重扣2分、过短扣3分、过长扣5分 固定错扣3分、不牢固每处扣2分 遗漏一件扣1分

3、记录 4、停氧 三、相关知识（5分） 四、总要求（20分） 合计

记录给氧时间、流量→挂卡→整理→交待→撤盘 备物→解释→分管→关流量表→拔管、擦鼻→擦净脸部→取别针→关总阀→开流量表放余氧→关流量表→记录停氧时间→整理、交待、撤盘→物品回归及处理给氧装置 ① 记录方法正确，数值准确 ② 交待清楚 ③ 整理无遗漏 ① 关氧顺序正确 ② 解释交待清楚 ③ 物品处理正确 回答正确、完整 ① 操作熟练 ② 计划性强，5分钟内完成操作 ③ 爱伤观念强，对病人耐心，态度和蔼，善于交流 ④ 清洁操作无污染 3 2 2 8 3 2 5 5 5 5 5 100 每错一步扣2分 一项回答不全或回答错误扣1分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，颠倒原则步骤扣5分，动作欠准确每次扣1分 每超时10秒扣总分1分，计划性酌情扣1一3分 污染一次扣1分 主考人： 考核时间： 75

鼻导管中心供氧操作考核评分标准

科室： 姓名： 得分： 分 项目 操作规程 质量要求 扣分标准 值 一、物品（12分） 二、步骤（63分） 1、准备 2、查管 3、插管 4、记录

扣 分 氧气表及各附件、手电筒、治疗盘内盛①弯盘、鼻导管、止血钳②治疗碗内盛冷开水③小别针④棉签⑤胶布⑥记录卡⑦污物杯⑧纱布。 停氧物品：弯盘、纱布 入病房→查对→解释 安装氧气表→湿化瓶→导管→检查给氧装置（开流量表→关流量表） 检查清洁鼻腔→连接鼻导管→开流量表→调节流量（成人轻度缺氧1-2升/分，中度缺氧2-4升/分，重度缺氧4-6升/分，小儿1-2升/分）→检查、润滑鼻导管（管头端置于水中）→测量进管长度（鼻尖至耳垂的2/3）→插管→胶布固定（鼻尖及面颊部）→别针固定胶管 记录给氧时间、流量→挂卡→整理→交待→撤盘 5 ① 备物整齐 5 ② 着装整洁 2 ③ 定位合理 5 解释清楚，查对无误 5 ① 安装合理 ② 湿化瓶内装液正确，5 高度适宜 2 ③ 检查给氧装置方法 正确 2 ① 检查、清洁鼻腔手法 正确 3 ② 检查、润滑鼻导管方 法正确 8 ③ 流量适宜，调节流量 手法正确 5 ④ 插管手法正确、动作 轻柔 5 ⑤ 插管长度适宜 ⑥ 胶布固定牢固美观，3 方法正确 3 ① 记录方法正确，数值 准确 2 ② 交待清楚 ③ 整理无遗漏 76

少一件扣1分 每错一处扣0.5分 解释不够扣2分 装错液扣3分，高度不准扣2分 每错一处扣1分 每错一处扣1分 流量过大扣8分流量过小扣6分 插管手法不对扣3分 动作重扣2分 过短扣3分 过长扣5分 固定错扣3分 不牢固每处扣2分 遗漏一件扣1分

5、停氧 三、相关知识（5分） 四、总要求（20分） 合计

备物→解释→分管→关流量表→拔管、擦鼻→取别针→记录停氧时间→整理、交待、撤盘→物品回归及处理给氧装置 2 ① 关氧顺序正确 8 ② 解释交待清楚 3 ③ 物品处理正确 2 5 回答正确、完整 5 ① 操作熟练 5 ② 计划性强，5分钟内 完成操作 5 ③ 爱伤观念强，对病人耐心，态度和蔼，善于交 流 5 ④ 清洁操作无污染 100 每错一步扣2分 一项回答不全或回答错误扣1分 遗漏一步扣2分，颠倒一步扣1分，颠倒原则步骤扣5分，动作欠准确每次扣1分 每超时10秒扣总分1分，计划性酌情扣1一3分 污染一次扣1分 主考人： 考核时间： 77

八、心肺复苏术操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1．成人心肺复苏操作流程

操作流程 要点说明

评估 1．环境是否安全 2．评估患者反应 3．启动紧急医疗服务系统 实施 1．将患者仰卧于平坦的地面或带木板的床上 2．检查脉搏 3．按压 （1 ）双手互扣，手指上翘，仅以掌根接触胸骨 （2 ）肘关节伸直，身体微向前倾 （3 ）双膝靠近患者跪地，打开与肩同宽 （4 ）肩、肘、腕成一直线，以身体上半身重量 垂直下压 4．开放气道 5．人工呼吸 6．心脏除颤 7．建立静脉通道 8．重新评估心跳、呼吸，心肺复苏开始后每2min 或5个循环周期后进行 （1 ）有呼吸、无大动脉搏动，予心脏按压 （2 ）无呼吸、有大动脉搏动，予人工呼吸 （3 ）有呼吸、有大动脉搏动，准备后送 （4 ）效果不佳者，应持续心肺复苏直到救护增 援人员、自动体外除颤器到达或患者恢复呼吸和 意识为止 核对 确认患者

78

1．迅速使患者脱离危险环境（电源、易燃、易爆等），转移到安全场所 2．拍打患者双肩，并在其两侧耳旁大声呼唤 3．启动紧急医疗服务系统 1．检查脉搏：检查脉搏时间不超过10s，成人检查颈动脉，儿童检查颈动脉和股动脉，婴儿检查肱动脉 2．开始胸外心脏按压30次，用力、快速地进行按压。每分钟至少100次，成人按压幅度为至少5cm，保证每次按压后胸廓回弹。尽可能减少按压中断 3．胸外按压后，采用仰头提颏或推举下颌法开放气道 4．口对口或鼻吹气时，遵循标准预防操作原则。避免快速或者用力吹气。球囊面罩呼吸采用EC手法，避免过度通气 5．如果患者在监护状态下，发现心室颤动到实施心脏除颤的时间应控制在3min内，心脏除颤结束立即胸外心脏按压 6．在近心端（颈部或上肢）建立至少2条有效静脉通道 7．有效复苏的指征 （1）意识恢复 （2）瞳孔由大变小 （3）面色（口唇）红润 （4）大动脉搏动恢复 （5）恢复自主呼吸 心肺复苏的同时核对确认患者身份，姓名、性别、年龄、ID号或住院号（住院者）

告知 患者的病情、预后，医务人员正在采取的急救 措施、效果 准备 1．急救设备、器械 2．急救药物 记录 1．患者病情 2．急救过程、措施：心肺复苏的时间、地点、 实施者及措施 3．效果

79

1．确认身份后尽快联系患者家属 2．急救时最好保持1名家属在现场 氧气、呼吸囊、喉镜、气管插管、呼吸机、冰毯机、心电监护仪、急救药物等 抢救记录应在抢救结束后6h内完成

2．人工气道开放操作流程

操作流程 要点说明

核对 患者姓名、性别、年龄、ID号或住院号 评估 1．病情、意识、活动能力和合作能力 2．有无颈椎损伤或颈椎疾病 告知 开放气道的步骤、目的、方法 准备 1．协助患者取仰卧位 2．准备吸痰、吸氧用物，气管插管用物，急 救药物 实施 1．开放气道 （1 ）仰头抬颏法：①患者去枕平卧。 ②术者一手置于患者前额使头后仰，另一手示指、中指 置于患者下颌骨近下颌处或下颌角处，使张口。 （2 ）推举下颌法：术者双手对称向前推下颌，使舌体前移，气道开放 2．吸净气道分泌物，保持气道通畅 3．观察通气、SpO2及病情变化 4．安慰患者，整理用物 记录 1．患者病情 2．气道开放时间、方法及操作者姓名 3．气道异物的性质、量、色、性状等 了解操作目的 1．非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道 2．怀疑患者颈部脊髓损伤时，专业救护者应使用双手推举下颌法打开气道。当双手推举下颌法不能打开气道时，使用仰头抬颏法 病情危急时先实施操作后告知 注意保护患者隐私 1．开放气道标准：耳垂与下颌角的连线与地面垂直 2．发现异常情况及时报告医生并给予相应处理 3．吸痰参照第六章第三节气道分泌物清除的内容

80

（二）考核评分标准

心肺复苏技术操作考核评分标准

单位 科室： 姓名： 项目 仪表 评估 总分 4 10 技术操作要求 A 仪表端庄，服装整洁。 4 评分等级 B 3 3 3 1 2 2 3 6 2 6 3 2 5 5 4 4 2 2 3 2 4 4 4 C 2 2 2 0 1 1 2 4 1 4 2 1 4 4 3 3 1 1 2 1 3 3 3 D 1 1 1 0 0 0 1 2 0 2 1 0 3 3 2 2 0 0 1 0 2 2 2 实际 得分 备注 观察病人有无意识和呼吸时方法正确； 4 观察颈动脉搏动方法正确（5S—10S）； 4 呼救时间记录准确。 2 立即松解病人衣领、腰带、检查并取下假牙； 清除口、鼻腔分泌物； 复苏体位正确（背部垫木板或平卧于地上）； 打开气道方法正确（举颏、抬颈、拉颌）。 一手将口腔打开，一手捏鼻方法正确； 操作前深吸气，后张口吹气得法； （无漏气、连续2次） 吹气有效（胸部起伏，指示灯亮）； 转头观察胸部方法正确。 操作者体位正确（跪或站式，紧靠一侧） 定位方法正确（一手沿肋骨缘上移至胸骨切迹处定位）； 按压部位正确（胸骨体中、下1/3交界处）； 按压方法正确（掌根重叠，手指不触及胸壁，手臂与胸骨水垂直）； 按压力量适度（胸骨下陷4——5cm）； 按压频率适度（80——100次/分）； 按压有效 按压与放松比例适当（1︰1或1︰2）。 操作手法正确。 动作迅速、准确、有效。 准确、完整。 3 3 4 8 3 8 4 3 6 6 5 5 3 3 4 3 5 5 5 开放气道（A） 18 操作口对口吹气（B） 简易呼吸气囊 评 价 相关知识 总 分 18 过程 胸外按压（C） 35 5 5 5 100

主考： 考核时间： 81

九、妇科专科操作流程及考核评分标准

（一）操作流程

1.会阴擦洗操作流程

操作流程 要点说明 准备 1.护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 2.用物准备：处置车及治疗盘、弯盘、 无菌治疗碗 、镊子2把、无菌镊子缸 和镊子、消毒棉球缸、无菌干棉球缸、 橡胶单和治疗巾或一次性臀垫、医嘱 卡、洗手液 评估 病人病情情况。2.会阴部卫生、皮肤 情况、有无留置尿管 3.病人配合程度 环境：温度、光线适宜，利于保护病人隐 私

82

实施 1齐并检查物品，携带用物至床旁 2.核对病人，告知目的，评估并指导病人，嘱咐病人排 尿3.遮挡病人 4.洗手、戴口罩 5.铺一次性臀垫于臀下 6.协助病人屈膝仰卧位，双膝屈曲向外分开 7.脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿 用盖被遮盖，暴露会阴部 8.将弯盘、无菌治疗碗置于两腿间 9.夹消毒棉球于无菌治疗碗内 10.两手各持一把镊子，其中一把用于夹取无菌的消毒棉 球，另一把接过棉球进行擦洗 11.擦洗顺序：会阴伤口、尿道口和阴道口、小阴唇、大 阴唇、阴阜、大腿内侧1/3、会阴体至肛门,由内向外、 自上而下 12.干棉球擦干，顺序同前 13.每个棉球限用1次，将用过的棉球放于弯盘内，镊子 放于治疗碗内 14.撤去用物.协助病人穿好裤子整理床单位及用物，待 注意事项并记录 15洗手

83

注意事项 1．擦洗时两把镊子不可接触和混用。 2.留置尿管者，应注意尿管是否通畅，有无脱落、扭曲等。 3．注意观察会阴部及伤口周围组织有无红肿、炎性分泌物及伤口的愈合情况。 4. 如会阴水肿可用50%硫酸或95%酒精湿热敷。 5. 操作时注意为病人遮挡，保暖。

2．会阴湿热敷法流程

操作流程 要点说明 准备 操作者准备：着装整洁，洗手 用物准备：（1）外阴抹洗物品（参考外阴抹洗/冲洗）。 （2）治疗碗(内盛热水或药液，温度50~60℃)、弯盘、镊 子（2把）、消毒方纱（2块）、敷布（2块）、温度计、 凡士林（或石蜡油）、棉签、康护垫、毛巾，必要时备热 水袋、红外线或高效电磁波治疗仪、屏风，有伤口者备换 药物品。 核对 :患者床号、姓名、年龄等 评估 了解患者疾病诊断、病情会阴湿热敷的目的、 患者对会阴湿热敷的认知程度及心理反应、外阴部伤口情况及阴道出血量，有无水肿、 血肿、伤口硬结或感染 至少同时使用两种患者身份识别方式 实施 1.会阴抹洗/冲洗 2.臀下垫康护垫 3.湿热敷部位先涂一薄层凡士林或石蜡油，盖上干消毒方纱 4.将敷布浸入热水或药液中，双手持镊子将敷布拧至不滴水，抖开敷布敷在患处 5.每3~5min更换1次敷布 1.热水温度为41---48C为宜或患者自我感觉舒宜为主，防止烫伤 2.对休克、虚脱、昏迷及术后感觉不敏感的患者尤应警惕烫伤 3.注意保护患者隐私及保暖 0 观察 1.观察局部皮肤情况2.询问患者感觉 湿热敷过程中密切观察会阴切口或会阴肿胀情况，发现异常及时报告医生，遵医嘱给予相应的处理 整理 患者：协助患者撤下方纱擦去凡士林或石蜡油，点上消毒会阴，穿好裤子 病床单位：整洁 用物：分类处理 护士：洗手

84

指导患者保持会阴清洁卫生，预防感染

3.红外线灯（TDP）操作流程

操作流程 要点说明

核对 了解治疗目的和部位，核对患者床号和住 核对医嘱，患者 院号 评估 1..患者意识，年龄，活动能力，对热的敏感性和耐受性，有无感觉迟钝， 障碍 等 2.操作过程中可能出现的不适，并发 症及注意事项 意识精神障碍，感觉迟钝障碍，老年，婴幼儿等患者应注意预防烫伤 告知 准备 1.环境：室温应在22°C以上，注意保护 患者隐私，移开或以隔热物品遮盖住吸热 性强的物品 2.物品：功能完好的TDP灯 3.患者取舒适体位 1.操作目的及方法 2.操作过程中可能出现的不适，并发症及注意事项。 照射面，颈部及前胸部时，应以湿纱布遮盖眼睛或让患者戴有色眼镜保护眼睛，嘱患者家属不要随意移动TDP灯 实施1.暴露治疗部位，注意患者的保暖。 灯放置在离照射部位30-35CM处 2.TDP3.打开TDP灯开关，试温，用前臂内侧试温度， 至感觉温热为止。 4.询问患者感受。观察局部皮肤情况和患者的 反应。 5.照射时间为20-30min

85

观察和记录 1.观察患者的一般情况，照射局部皮肤情况，照射过 程中，护士每15分钟巡查一次 2.记录照射部位，时间，距离，局部皮肤情况 异常情况及处理措施和效果，照射过程中严密观察3.局部皮肤反应并询问患者的感受，照射部位皮肤出现 桃红的均匀红斑为合适，若皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林，如患者感觉过热，心慌，头 晕等应及时处理。

86

4.阴道臭氧灌洗法操作流程

操作流程 要点说明

评估 了解病人疾病诊断、年龄、婚姻状况、评估子宫颈分泌物多少，有无溃烂、积血、膀胱排空情况、病人有无禁忌症，如月经期、环境舒适和隐蔽程度。 准备 操作者准备：着装整洁，洗手。 用物准备：臭氧机，臭氧导气头2支，胶单，手套，大棉枝，药物（甲硝唑或遵医嘱） 环境适宜，清洁，注意遮挡隐私 臭氧机使用前应通电预热10分钟 水温设定以28---340 C为宜，设定时间3分钟，出水速度匀速，以病人感觉适宜为主 核对 核对医嘱，床号，姓名，治疗项目，解释目的，方法，检查臭氧机的温度，设定时间，出水情况 实施 1.摆体位：排空膀胱，协助脱一侧裤脚，臀下垫胶单，取膀胱截石位，暴露外阴，连接臭氧导气头 2.外阴冲洗：戴手套，冲洗外阴，腹股沟→阴阜→大阴唇→小阴唇 3.阴道冲洗：置导气头入阴道，转动导气头，彻底冲洗阴道四壁及后穹窿，阴道冲洗完毕，协助流出阴道积液，再次冲洗外阴，擦干后穹窿及阴道，外阴 4.阴道上药：放置至后穹窿 观察和记录 观记录灌洗液的名称、灌洗时间 察阴道分泌物的量、颜色 灌洗头不宜插入过深，操作需轻巧，勿伤阴道及宫颈 边洗边将导气头轻轻旋转，更换位置，使溶液能到达阴道各个部位 严格无菌操作，一头一用，防止交叉感染 整理 病人：协助病人穿好裤子 病床单位：整洁 用物：器械及污染分类处理 护士：洗手 87

5.中药保留灌肠操作流程

操作流程 要点说明 评估 用物准备 医嘱单、记录单、治疗卡、治疗盘、滤好的中 药煎剂200ml放入量杯中（贴有标签、床号、 姓名、药名、量、用法）灌肠器（一次性灌肠装置一套）、细、粗肛管各一根、弯盘、血管 钳（经过高压灭菌）、棉纤、胶布、卫生纸、橡皮布、治疗巾或一次性中单、水温计、石腊 油、剪刀、便器、输液架、必要时备屏风。 查看医嘱，核对，评估病人病情，大便情况及肛周情况，病人心理状况，合作程度 肛门，直肠和结肠手术后或大便失禁的病人，不宜保留灌肠 下消化道出血及妊娠妇女者禁灌肠 素质要求 仪表大方，举止端庄服装、鞋帽整齐 态度和蔼，语言温柔 护士洗手，戴口罩

88

配液 测温度（38--41°C）查对，将药液倒入一次性灌肠袋中，贴治疗卡于瓶上。 核对 核对，解释，请排二便，关门窗，无关人员回避，必要时屏风遮挡。松被尾，输液架移近床旁 整理 撤弯盘于车下，盖被。肛瓶放车下，移开输液架，撤橡皮单、治疗巾于车下。助病人平卧、穿裤，整 理床单元，交代注意事项，嘱休息1h后再排便。开窗，撤屏风。整理用物，擦盘、车，洗手。 臀下枕头1h后撤除，嘱病人卧床休息1h后再排便 灌肠袋及肛管为一次性，一人一用，用后按（医疗废物管理办法）处理 实施 1.挂灌肠瓶，开包取弯盘放于治疗盘中，润滑肛管前端15—20cm后放在弯盘中，备胶布于治疗盘边缘，拿弯盘、卫生纸放于床旁。排气，连接肛管，排少许药液后夹紧，管子理顺，置于臀下、腰部下。垫纸分开臀部显露肛门，轻插肛管入直肠15—20cm（指导深呼吸、哈气），松制水夹，使药液缓缓流入，固定肛管，观察病人反应、药液滴入情况。 2.灌肠毕夹紧制水夹，撕胶布，用卫生纸包住肛管，血管钳夹肛管缓慢拔出置于弯盘中，分离肛管，按揉肛门。 病人准备 协助病人脱裤至膝并取左侧卧位，屈膝成80°C角，臀部靠近床沿，用小枕抬高10cm，铺橡皮单、治疗巾于臀下，盖被，注意保暖 病变多在直肠和乙状结肠，插入深度以15-20厘米为宜，阿米巴痢疾病变多在回盲部，宜采取右侧卧位 挂灌肠瓶时注意：核对、轻摇药液、液面距肛门不超过30cm,注入时间宜在15-20分钟，注意遮挡，保护隐私，注意保暖，防止受凉 记录

89

药液量，滴注过程中是否通畅，病人的反应，时间，签名

6.坐浴法操作流程

操作流程 要点说明

准备 用物：坐浴盆，坐便器，药物（按医嘱），烧开的热水凉温1000ml，必要时备屏风 操作者准备：着装整洁，干净，洗手 环境准备：环境清洁，关好门窗，室温适宜，注意遮挡，保护隐私 热水凉温以38~42℃为宜 评估 评估病人情况，会阴部及肛周皮肤情况，有无伤口，溃疡，有无阴道流血等情况，病人合作程度， 阴道流血，月经期，人流术后或宫颈术后的患者禁坐浴，防止感染加重 核对 1．按要求核对患者。 2．解释目的，取得合作。 3．嘱患者排净大小便 4.洗净双手 按七步洗手法洗手 配制坐浴药液

90

1．将所需药物放入浴盆中，倒入少量热水将药物全部融化。 2．倒入温开水至盆1/2~2/3处（按所需药液浓度配制）。 3．测量水温（以38~42℃为宜）。 1.溶液调匀，浓度准确 2.温度以38~42℃为宜，最高不超过45℃，老少体弱者宜38~40℃，防止烫伤

实施 1.摆体位：置坐浴盆于坐浴椅上，遮挡患者。再次核对患者。协助患者将裤子退至膝盖处，暴露臀部，坐在浴盆内 2.坐浴：将外阴部浸在药液中，浸泡15~20分钟。浸泡中可用纱布轻轻擦洗患处。 3.坐浴完毕：协助患者擦干臀部，更换清洁内裤。 如有伤口，按换药发放处理。 1.坐浴时必须将整个臀部及外阴浸泡于药液中 2.子宫脱垂者术前准备，应嘱患者将子宫出后再泡浴 整理 1.协助患者上床，取舒适卧位。 2.将用过的物品归类于治疗车下。 3.洗手 4.核对患者，交待注意事项 坐浴盆，便器等应专人专用，防止交叉感染 记录 病人的反应，时间，签名 91

（二）考核评分标准

会阴擦洗操作考核评分标准

项目 技术操作要求 护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 分值 2 备注 操作准备用物准备：处置车及治疗盘、弯盘、无菌治疗碗 、镊子2把、8 每缺1项扣0.510分 无菌镊子缸和镊子、消毒棉球缸、无菌干棉球缸、橡胶单和分 治疗巾或一次性臀垫、医嘱卡、洗手液 病人： 1.病人病情情况。2.会阴部卫生、皮肤情况、有无留置尿管 3.病人配合程度 评估10分 环境：温度、光线适宜，利于保护病人隐私 1齐并检查物品，携带用物至床旁 2.核对病人，告知目的，评估并指导病人，嘱咐病人排尿3.遮挡病人 4.洗手、戴口罩 5.铺一次性臀垫于臀下 6.协助病人屈膝仰卧位，双膝屈曲向外分开 7.脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，暴露会阴部 8.将弯盘、无菌治疗碗置于两腿间 9.夹消毒棉球于无菌治疗碗内 操作程序10.两手各持一把镊子，其中一把用于夹取无菌的消毒棉球，70分 另一把接过棉球进行擦洗 11.擦洗顺序：会阴伤口、尿道口和阴道口、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1/3、会阴体至肛门,由内向外、自上而下 12.干棉球擦干，顺序同前 13.每个棉球限用1次，将用过的棉球放于弯盘内，镊子放于治疗碗内 14.撤去用物.协助病人穿好裤子整理床单位及用物，待注意事项并记录 15洗手 8 2 2 6 2 2 4 4 4 4 4 4 12 8 4 4 6 10 100 提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容4.注意事项 总分 1．擦洗时两把镊子不可接触和混用。 10 2.留置尿管者，应注意尿管是否通畅，有无脱落、扭曲等。 3．注意观察会阴部及伤口周围组织有无红肿、炎性分泌物及整体评价 伤口的愈合情况。 4. 如会阴水肿可用50%硫酸或95%酒精湿热敷。 5. 操作时注意为病人遮挡，保暖。 主考： 考核时间：

92

红外线灯（TDP)操作考核评分标准

项目 准 备 30 操 作 70 操 作 程 序 要求：护士着装整齐，戴口罩，洗手 查对：医嘱、患者 用物：红外线(TDP) 环境：室温应在22℃以上 评估：患者病情、生命体征、耐受程度，有无感 觉迟钝，需照射部位皮肤状况 告知：1.患者/家属实施热疗的目的、方法 2.操作中可能出现的不适及注意事项 3.询问有无特殊需要 分值 5 5 5 10 5 评 分 未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误扣3分 未查对医嘱、患者扣5分 未注意环境温度 扣3分 未评估患者病情、照射部位皮肤现状、自理能力、合作程度，少一项扣2分 未解释、询问需要，扣2分 1. 再次查对，确认患者 2. 协助患者取舒适体位 3. 选择功率：照射胸、腹、腰、背部时，为500~1000W，手足部为250W，曲颈灯功率为40~60W 4.暴露治疗部位，必要使用屏风遮挡，如照射面颈部及前胸部，需用湿纱布遮盖患者眼睛或让患者戴有色眼镜 5. 烤灯放置在离照射部位30~50cm处 6.打开烤灯开关，用前臂内侧测试温度，以感觉温热为宜 7.询问患者感受，观察局部皮肤情况和患者反映 8.照射时间为20~30分钟 9. 照射完毕，整理用物 2 5 10 12 10 6 15 10 未再次查对患者扣2分 未注意患者安全 扣2分 未协助患者取舒适体位扣3分 功率选择不合适，扣5分 未正确暴露照射部位扣6分 未注意保护隐私及保暖，扣6分 烤灯距离不正确，扣10分 未试温扣4分 试温方法不正确，扣2分 未询问感受 ，扣5分 未交代注意事项 ，扣5分 未观察局部皮肤，扣5分 未整理床单位 ，扣2分 未协助患者取舒适体位，扣3 污物乱放 扣2分 未分类放置 扣3分 主考人：

考核时间：

93

保留灌肠考核评分标准

单位： 科室： 姓名：

项目 技 术 操 作 要 求 评分 评分等级 ⅹ1.0 仪表 评估 仪表端庄，服装整洁 了解病情、自理能力、合作程度 与病人沟通语言恰当、态度和蔼 耐心解释操作及配合方法 操作前准备 备齐用物，放置合理 灌肠液配制正确(浓度、量、温度|) 安全环境安排合理（关门窗、围屏风） 与 认真核对，注意病人安全 舒适 病人体位正确、舒适，注意保暖 再次核对，臀下铺巾 灌肠高度适宜 灌肠润滑充分 排气方法正确，排出气体适当 溶液不沾湿床单、地面 插管动作轻，手法正确 肛管插入深度适宜 固定肛管不脱出 观察液体流入情况 流入不畅时，处理正确 随时了解病人的耐受情况并正确指导 拔管方法正确，无回流、无滴液 肛管放置妥当 妥善安置病人及床单位 操作后 用物处理正确 洗手 正确记录 评价 动作轻巧、准确 总分 操作过程

得分 ⅹ0~0.5 ⅹ0.8 ⅹ0.6 2 3 2 3 2 4 3 3 3 4 6 2 5 4 8 6 2 5 4 5 6 4 2 2 2 4 4 灌肠100 主考人： 考核时间：

94